精神心理因素與難治性胃食管反流病發(fā)病關(guān)系的研究

屈亞威，王偉岸，張 曉，劉敏黎，劉海峰

武警總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100039

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是臨床常見病、多發(fā)病，隨著質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)被廣泛應(yīng)用，大多數(shù)GERD 患者的癥狀可得到良好的控制，但有文獻(xiàn)［1］報(bào)道10% ～40%的GERD 患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量，甚至部分GERD 患者經(jīng)雙倍劑量的PPI 治療后癥狀仍不能完全緩解，即所謂的PPI 難治性GERD(refractory GERD，rGERD)。近年來，rGERD 患者的精神心理狀態(tài)越來越受到人們重視［2-3］。本研究回顧性分析就診于武警總醫(yī)院的rGERD 患者的精神心理因素，以期發(fā)現(xiàn)精神心理因素在rGERD 發(fā)病中的作用，進(jìn)而利于臨床醫(yī)師對rGERD 患者實(shí)施個(gè)性化的治療，以提高治療的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18 ～65 歲，性別不限，所有患者均簽署知情同意書;(2)有典型的反流、燒心癥狀，且調(diào)查GerdQ 量表≥8 分者;(3)無典型反流癥狀，或調(diào)查GerdQ 量表＜8 分者，若有吞咽困難、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等食管外表現(xiàn)者，經(jīng)食管24 h pH 監(jiān)測診斷為GERD。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體檢有腹部包塊、近期體質(zhì)量明顯下降等癥狀，懷疑有惡性腫瘤者;(2)食管、胃部手術(shù)史;(3)不能接受胃鏡檢查者;(4)胃鏡證實(shí)存在消化性潰瘍、惡性腫瘤者;(5)妊娠和哺乳期婦女;(6)存在嚴(yán)重并發(fā)癥:如心、肝、腎、肺、周圍或自主神經(jīng)疾病等。

1.2 方法

1.2.1 資料描述與統(tǒng)計(jì):采集所有對象的一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀等，及胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)、反流癥狀積分(reflux symptoms scale，RSS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)等信息，輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 評分方法:(1)GerdQ［4］:記錄被調(diào)查者過去1 周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心的頻率，因反流/燒心影響睡眠的頻率和額外服用藥物緩解反流/燒心的頻率?？偡帧? 分者考慮為GERD，最高18 分。(2)RSS［5］:記錄被調(diào)查者過去4 周內(nèi)，反酸、燒心、反胃出現(xiàn)的頻率和程度?？偡?頻率積分+程度積分，總分≥6 表明存在癥狀性反流，最高18 分。(3)SAS、SDS評分［6］:受試者根據(jù)過去1 周的實(shí)際感覺來選擇。各量表共20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻率。標(biāo)準(zhǔn)為:A:沒有或很少時(shí)間有;B:有時(shí)有;C:大部分時(shí)間有;D:絕大部分或全部時(shí)間都有。兩個(gè)量表各有15 項(xiàng)、10 項(xiàng)用負(fù)性詞陳述，按上述1 ～4 順序評分;其余注* 號者，用正性詞陳述，按4 ～1 順序反向計(jì)分。20 項(xiàng)得分相加為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后取整數(shù)。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分即為焦慮。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分即為抑郁。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn):(1)rGERD 組入選標(biāo)準(zhǔn)［7］:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治療后。①反流相關(guān)癥狀無緩解或緩解不明顯;②電子胃鏡示食管黏膜仍存在炎性病變;③停藥后1 周內(nèi)反流相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。符合以上任一條件即可納入該組。(2)對照組:經(jīng)至少4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治療后癥狀緩解的GERD 患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s 表示;非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)M 和百分位數(shù)表示(25th，75th);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn);服從正態(tài)分布多樣本間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征分析 rGERD 組和對照組人口學(xué)特征見表1。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、癥狀、吸煙飲酒史間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 PPI rGERD 臨床特征分析Tab 1 Clinical characteristics of PPI rGERD

2.2 發(fā)病情況分析 分析PPI rGERD 組和對照組的SAS、SDS 量表評分發(fā)現(xiàn)，rGERD 組合并焦慮抑郁者共20 例(43.5%);對照組焦慮抑郁者共12 例(24.0%)，兩組發(fā)病情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.043)。rGERD 組SAS、SDS 量表評分較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 焦慮抑郁在rGERD 中的發(fā)病情況Tab 2 The incidence of anxiety and depression in rGERD

2.3 rGERD 患者合并焦慮、抑郁情況分析 按是否合并焦慮、抑郁將rGERD 患者分為伴焦慮抑郁者和不伴焦慮抑郁者，兩組間發(fā)病年齡、BMI、食管測壓及阻抗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

3 討論

GERD 是常見病和多發(fā)病，其流行病學(xué)相關(guān)研究較多，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病呈一定的特征性。如大量飲酒、高脂飲食、喜吃甜食、睡前飽食、三餐無規(guī)律、生活環(huán)境改變、精神情緒、妊娠、排便困難等是引起GERD 的高危因素，且有明顯的人種和地域差異［1，5］。有研究表明約1/3 的患者經(jīng)4 周標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療后癥狀仍不緩解，即PPI rGERD［1］。然而PPI rGERD 的病理生理機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道可能包括:癥狀反流相關(guān)因素，如殘余酸反流、非酸反流或混合反流、食管高敏感狀態(tài)等，及非反流相關(guān)因素，如功能性燒心、食管動力異常等。國內(nèi)對rGERD 患者臨床特征行單因素分析顯示［8］，GERD、GerdQ 評分＜8 分、合并腸易激綜合征、合并焦慮抑郁可能是GERD 抑酸無效的風(fēng)險(xiǎn)因素。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素對胃腸疾病發(fā)生發(fā)展具有不可忽視的作用。有研究顯示，與癥狀和酸反流相關(guān)的GERD 患者相比，癥狀和酸反流不相關(guān)的患者發(fā)生焦慮和抑郁的比例增高［9］;Nojkov 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PPI 治療癥狀不緩解的患者更容易合并心理疾病，如抑郁癥。因此，推測精神心理異常是rGERD的病因之一。Hasler［10］研究指出，精神心理因素可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸運(yùn)動，另有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病的增加與食管高敏感狀態(tài)呈正相關(guān)［11］，應(yīng)激狀態(tài)通過誘導(dǎo)食管上皮間隙擴(kuò)張的產(chǎn)生，導(dǎo)致食管黏膜的高敏感狀態(tài)。因此，精神心理因素和食管高敏感狀態(tài)之間存在一定的重疊，二者共同作用可導(dǎo)致GERD患者食管對酸或機(jī)械性擴(kuò)張的敏感性增強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，rGERD 組SAS、SDS 量表評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測rGERD 患者較PPI治療癥狀緩解者易存在抑郁狀態(tài)，且程度偏重。也許是樣本量少的緣故，尚未發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁在rGERD 患者和對照組之間的其他差異;也未發(fā)現(xiàn)不同反流的rGERD 患者之間存在差異。

綜上所述，精神心理因素對rGERD 患者的發(fā)病、診治及預(yù)后等各方面存在影響。當(dāng)前經(jīng)典的治療方案對rGERD 患者療效欠佳，如果將精神心理因素的影響納入rGERD 患者診治的考量中，將可能為rGERD 患者的治療帶來新的突破。

［1］ Fass R，Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors［J］. Gut，2009，58(2):295-309.

［2］Hao KY，Jiang LQ，Li XL，et al. The clinical analysis of reflux symptoms and related factors of gastroesophageal reflux disease［J］. Chin J Dig Endosc，2011，28(8):459-461.郝坤艷，姜柳琴，李學(xué)良，等. 胃食管反流病反流癥狀程度及相關(guān)因素的臨床分析［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(8):459-461.

［3］Cadiot G，Delaage PH，F(xiàn)abry C，et al. Sleep disturbances associated with gastro-oesophageal reflux disease:prevalence and impact of treatment in French primary care patients［J］. Dig Liver Dis，2011，43(10):784-787.

［4］Research collaboration group of GerdQ. Evaluation of gastroesophageal reflux disease questionnaire in diagnosis of gastroesophageal reflux disease［J］. Chin J Dig，2009，29(12):793-798.GerdQ 研究協(xié)作組. 胃食管反流病問卷對胃食管反流病的診斷價(jià)值［J］. 中華消化雜志，2009，29(12):793-798.

［5］Pan GZ，Xu GM，Guo HP，et al. Epidemiological investigation of gastroesophageal reflux symptoms in Shanghai，Beijing［J］. Chinese Journal of Digestion，1999，19(4):223-226.潘國宗，許國銘，郭慧平，等. 北京上海胃食管反流癥狀的流行病學(xué)調(diào)查［J］. 中華消化雜志，1999，19(4):223-226.

［6］Li Y，Nie Y，Sha W，et al. The link between psychoso-cial factors and functional dyspepsia:an epidemiological study［J］. Chin Med J (Engl)，2002，115(7):1082-1084.

［7］Nojkov B，Rubenstein JH，Adlis SA，et al. The influence of comorbid IBS and psychological distress on outcomes and quality of life following PPI therapy in patients with gastroesophageal reflux disease［J］. Aliment Pharmacol Ther，2008，27(6):473-482.

［8］Wang H. Predictive factors for the efficacy of gastroesophageal reflux disease［D］. Nanchang University，2012.王河. 胃食管反流病抑酸療效預(yù)測因素的研究［D］. 南昌大學(xué)，2012.

［9］Sifrim D，Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors ［J］. Gut，2012，61(9):1340-1354.

［10］Hasler WL. Traditional thoughts on the pathophysiology of irritable bowel syndrome ［J］. Gastroenterol Clin North Am，2011，40(1):21.

［11］Emerenziani S，Ribolsi M，Sifrim D，et al. Regional oesophageal sensitivity to acid and weakly acidic reflux in patients with non-erosive reflux disease［J］. Neurogastroenterol Motil，2009，21(3):253-258.