經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用

胡 原 HU Yuan黃 鵬 HUANG Peng羅金文 LUO Jinwen陳文娟 CHEN Wenjuan

論著

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用

胡 原1HU Yuan
黃 鵬2HUANG Peng
羅金文2LUO Jinwen
陳文娟1CHEN Wenjuan

作者單位1.湖南省兒童醫(yī)院特檢科 湖南長(zhǎng)沙 410007 2. 湖南省兒童醫(yī)院心胸外科 湖南長(zhǎng)沙410007

目的采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)，探討TEE在術(shù)前選擇病例、術(shù)中引導(dǎo)監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法回顧性分析采用TEE監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD的45例患兒，術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩選合適病例。術(shù)中開(kāi)胸前行TEE檢查詳細(xì)評(píng)估VSD，其中膜周型21例，嵴內(nèi)型15例，干下型9例，選擇合適的偏心型封堵器，引導(dǎo)封堵器放置，術(shù)后即可評(píng)估封堵效果。結(jié)果45例行封堵的患兒中，42例成功封堵，成功率為93.3%，其中膜周型21例，嵴內(nèi)型15例，干下型6例。TEE測(cè)量VSD直徑平均（4.5±0.7）mm（3～7 mm），術(shù)中所用封堵器直徑平均（5.7±1.2）mm （4～8 mm），術(shù)中封堵器大小與術(shù)中TEE測(cè)量VSD大小呈正相關(guān)（r=0.87，P＜0.05）。隨訪3～24個(gè)月，封堵器位置正常，無(wú)輕量以上的殘余分流及瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。結(jié)論偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，TEE對(duì)于確保手術(shù)成功和安全有重要作用。

室間隔缺損；超聲檢查，介入性；超聲心動(dòng)描記術(shù)，多普勒，彩色

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，占先天性心血管疾病的20%～25%[1]。近年來(lái)，食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)得到迅速推廣和應(yīng)用，偏心型封堵器的出現(xiàn)使封堵的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大[2]。TEE在術(shù)前病例篩選、封堵器選擇、術(shù)中操作引導(dǎo)及術(shù)后效果評(píng)價(jià)方面均起著至關(guān)重要的作用。本研究擬回顧性分析經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)并采用偏心型封堵器封堵的45例患兒的臨床和超聲資料，探討TEE在經(jīng)胸微創(chuàng)偏心型封堵器封堵VSD中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年2月—2015年3月湖南省兒童醫(yī)院心胸外科TEE引導(dǎo)下共完成經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)165例，其中45例患兒行偏心型封堵器封堵，一般資料見(jiàn)表1。入院前均采用進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）進(jìn)行病例粗篩。通過(guò)多個(gè)切面觀察VSD的位置、類型、大小及與周圍重要組織的毗鄰關(guān)系。大動(dòng)脈短軸切面見(jiàn)VSD口位于11～2點(diǎn)，可見(jiàn)左向右的過(guò)隔血流信號(hào)，五腔心見(jiàn)VSD殘端距主動(dòng)脈右冠瓣＜2 mm。合并卵圓孔未閉（直徑＜5 mm）5例，二尖瓣輕度反流4例，三尖瓣輕度反流8例，不合并主動(dòng)脈右冠瓣脫垂和主動(dòng)脈反流，不合并其他需要外科矯治的先天性心臟病和重度肺動(dòng)脈高壓。

1.2 儀器 TTE采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S8探頭，頻率5～8 MHz。TEE采用GE Vivid q便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，9T探頭，頻率4～10 MHz。VSD封堵器采用上海形狀記憶合金材料有限公司提供的偏心型封堵器。

1.3 TEE術(shù)中監(jiān)測(cè) ①患兒取仰臥位，于全麻狀態(tài)下插入食管超聲探頭。TEE通過(guò)四腔切面、五腔切面、左心室長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈短軸切面再次仔細(xì)評(píng)估VSD的位置、大小、類型及與周圍組織的毗鄰，尤其是明確VSD殘緣與主動(dòng)脈瓣的距離、主動(dòng)脈瓣是否有脫垂、反流以及VSD與三尖瓣的關(guān)系（圖1A）。幫助外科醫(yī)師選定封堵器的型號(hào)；預(yù)選定封堵器型號(hào)以（VSD最大徑+0～2）mm為標(biāo)準(zhǔn)。②TEE監(jiān)測(cè)下術(shù)者定位右心室壁最佳路徑，褥式荷包，穿刺針，置入導(dǎo)絲。③TEE引導(dǎo)導(dǎo)絲頭部順著缺損的血流方向準(zhǔn)確穿過(guò)VSD進(jìn)入左心室（圖1B）；沿導(dǎo)絲插入鞘管經(jīng)VSD過(guò)室間隔；拔出導(dǎo)絲及內(nèi)鞘后對(duì)接封堵傘輸送鞘，過(guò)VSD后，釋放封堵傘左盤面（圖1C），使左盤面貼近室間隔左心室面，調(diào)整盤面，零邊緣指向主動(dòng)脈瓣，marker標(biāo)記指向心尖，TEE立即觀察分流情況、有無(wú)房室瓣活動(dòng)異常、是否嵌壓周圍組織等。如無(wú)異常情況，回拉使傘腰充分過(guò)VSD，釋放右盤面，反復(fù)推拉試驗(yàn)檢查封堵器的穩(wěn)定性（圖1D）。④TEE即刻評(píng)價(jià)封堵效果，多切面掃查，保證無(wú)封堵器移位、無(wú)殘余分流和瓣膜反流，心電監(jiān)護(hù)提示無(wú)嚴(yán)重心律失常。監(jiān)測(cè)15～20 min后，確認(rèn)封堵理想，撤出輸送桿，封堵完成，常規(guī)心包置管；如封堵不理想，收回封堵器調(diào)整角度重新放置或更換封堵器型號(hào)，一旦封堵失敗，直接延長(zhǎng)切口，改為體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，VSD大小與所用封堵器大小的相關(guān)性行Pearson相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 男，2歲3個(gè)月，嵴內(nèi)型VSD。術(shù)中TEE 示VSD緊靠主動(dòng)脈瓣下，缺損口與主動(dòng)脈瓣距離＜2 mm，并見(jiàn)從左心室向右心室花色血流信號(hào)（箭），VSD內(nèi)徑5 mm（A）；導(dǎo)絲（箭）穿過(guò)VSD，進(jìn)入左心室（B）；釋放VSD封堵器的左盤面并回拉使左盤面貼近室間隔左心室面（C）；反復(fù)推拉試驗(yàn)檢查封堵器的穩(wěn)定性，零邊緣指向主動(dòng)脈瓣環(huán)，marker標(biāo)記指向心尖（D）；封堵器位置正常，無(wú)殘余分流，無(wú)主動(dòng)脈瓣反流（E）

2 結(jié)果

2.1 TEE測(cè)量VSD大小與術(shù)中所用封堵器大小比較本組患兒經(jīng)TEE測(cè)量VSD直徑及術(shù)中所用封堵器直徑見(jiàn)表1。術(shù)中封堵器大小與術(shù)中TEE測(cè)量VSD大小相關(guān)性良好（r=0.87，P＜0.05）。

表1 45例VSD患兒的臨床資料

2.2 手術(shù)與轉(zhuǎn)歸 45例行外科微創(chuàng)偏心型封堵器封堵VSD的患兒中，42例封堵成功，成功率為93.3%，其分型見(jiàn)表1。封堵后TEE顯示，封堵器兩盤面呈兩條平行的強(qiáng)回聲光帶，與室間隔長(zhǎng)軸平行，兩端夾住室間隔組織，不與室間隔長(zhǎng)軸成角，室間隔水平左向右過(guò)隔血流消失（圖1E）。3例未成功的患兒均為干下型VSD，其中1例VSD直徑為6.5 mm，放置8 mm封堵器，釋放左、右盤面，推拉試驗(yàn)后，撤出推送桿時(shí)封堵器出現(xiàn)移位，當(dāng)即延長(zhǎng)手術(shù)切口行CPB下手術(shù)；另2例干下型VSD均因封堵器緊貼主動(dòng)脈右冠瓣并出現(xiàn)新發(fā)的主動(dòng)脈瓣反流，后轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)。此3例轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)的患兒均手術(shù)成功。

2.3 隨訪 42例封堵成功的患兒均行TTE及心電圖進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。隨訪過(guò)程中封堵器位置正常，未發(fā)現(xiàn)封堵器移位及脫落，主動(dòng)脈瓣功能正常，未見(jiàn)明顯脫垂及瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重心律失常。隨訪期間3例（7.1%）患兒于術(shù)后3 d復(fù)查出現(xiàn)寬約1 mm的殘余分流，分流速度＜2 m/s，壓差＜16 mmHg；術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，殘余分流均消失。

3 討論

VSD是發(fā)病率最高的先天性心臟病之一，嚴(yán)重危害著患者的生命。國(guó)內(nèi)外學(xué)者融合傳統(tǒng)外科手術(shù)和心導(dǎo)管介入治療的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索出經(jīng)胸小切口封堵VSD的復(fù)合技術(shù)[3]。然而，由于VSD的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近主動(dòng)脈瓣的部分膜周型、嵴內(nèi)型、干下型等特殊類型的VSD放置封堵器存在一定的限制。這些特殊類型的VSD緊鄰主動(dòng)脈右冠瓣，很少自然愈合[4-5]，由于右冠瓣無(wú)室間隔組織支撐，長(zhǎng)期的左向右分流容易導(dǎo)致主動(dòng)脈右冠瓣脫垂和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[6]。CPB下缺損修補(bǔ)術(shù)是此類VSD的傳統(tǒng)治療方法，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降到很低，但是術(shù)后相對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[4]。導(dǎo)管介入封堵術(shù)盡管不需開(kāi)胸和CPB，但是緊鄰主動(dòng)脈瓣下的VSD操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多[7]，成功率低，是經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)的相對(duì)禁忌證[8]。偏心型封堵器的出現(xiàn)使這部分患兒能夠有機(jī)會(huì)獲得封堵。

本組患兒VSD缺損口距離主動(dòng)脈瓣均＜2 mm，普通對(duì)稱型封堵器可能損傷主動(dòng)脈瓣的功能，存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，故本組患兒均選擇偏心型封堵器進(jìn)行封堵。通過(guò)分析42例行偏心型封堵器封堵VSD成功的患兒發(fā)現(xiàn)：①偏心型封堵器適用的范圍比較廣，可應(yīng)用于膜周、嵴內(nèi)、干下型及膜部瘤型VSD等；②偏心封堵器可有效減少或避免對(duì)主動(dòng)脈瓣功能的損傷，防止發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流；③該手術(shù)適用于年齡較小患兒，本組患兒2歲以內(nèi)32例，年齡最小8個(gè)月，與經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)相比，受患兒年齡及體重限制較小，且無(wú)血管內(nèi)膜損傷可能；④該手術(shù)在直視下操作，手術(shù)路徑短，可控性強(qiáng)，不需要CPB，創(chuàng)口小，患者恢復(fù)快，而且手術(shù)過(guò)程中醫(yī)患雙方均無(wú)需暴露于放射線下，安全性高；⑤封堵手術(shù)在手術(shù)室內(nèi)操作，一旦封堵失敗，還可采用CPB下手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救，避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也放寬了VSD封堵術(shù)，特別是干下型VSD封堵的適應(yīng)證。

偏心型封堵器封堵VSD的難點(diǎn)在于病例的選擇和封堵器的正確選擇[2]，而在整個(gè)封堵過(guò)程中TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是手術(shù)成功和安全的保障：①封堵前對(duì)病例進(jìn)一步篩選，麻醉后經(jīng)TEE反復(fù)、多角度、多切面對(duì)VSD的位置、大小、類型及與周邊重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等進(jìn)行詳細(xì)的綜合評(píng)估，特別是要精確測(cè)量缺損與主動(dòng)脈瓣的距離。對(duì)于病例的選擇需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有明顯主動(dòng)脈瓣脫垂或（和）主動(dòng)脈瓣反流是此封堵術(shù)的禁忌證。本組患兒中膜周型和嵴內(nèi)型VSD全部成功封堵，與術(shù)前排除有明顯主動(dòng)脈瓣反流或（和）和脫垂的病例有關(guān)。干下型VSD盡量選擇直徑≤5 mm的VSD，因?yàn)檫@種類型的VSD位于雙動(dòng)脈瓣下，缺損口被主動(dòng)脈右冠瓣部分覆蓋，可能會(huì)造成術(shù)前TTE低估缺損口大小，而且缺損上緣緊貼主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣環(huán)，與肺動(dòng)脈瓣環(huán)之間無(wú)肌性組織，位置較高；對(duì)于直徑＞5 mm的缺損，主動(dòng)脈瓣因無(wú)室間隔殘端的支撐而容易脫入室間隔內(nèi)，同時(shí)封堵器與周邊組織接觸面積太少，容易出現(xiàn)滑脫，封堵的成功率較低。而直徑≤5 mm的VSD伴主動(dòng)脈瓣脫垂者較少，放置封堵器不易出現(xiàn)滑脫。缺損口小（直徑≤5 mm）且年齡較小的患兒往往主動(dòng)脈瓣脫垂不明顯。如患兒缺損口較大（直徑＞5 mm），隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣脫垂會(huì)越來(lái)越明顯。因此對(duì)于干下型VSD盡量選擇直徑≤5 mm的缺損，而且建議手術(shù)宜在疾病早期（年齡較小時(shí)）進(jìn)行。②封堵器的選擇原則：根據(jù)VSD的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。傳導(dǎo)阻滯是膜周部VSD封堵術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[9]，為了減少術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，對(duì)于膜周型VSD一般選擇與缺損最大徑相同或增加1 mm的偏心型封堵器；對(duì)于嵴內(nèi)型和干下型VSD，為了防止封堵器發(fā)生滑脫和影響主動(dòng)脈瓣的功能，應(yīng)選擇比缺損最大徑加1～2 mm的偏心型封堵器。對(duì)于選擇封堵器總的原則是合適的封堵器中盡量選擇小的，即寧小勿大。③封堵過(guò)程中，術(shù)者操作應(yīng)輕柔。干下型和嵴內(nèi)型VSD位置較高，經(jīng)胸骨正中切口需比其他類型的VSD位置高，而且切口長(zhǎng)度稍長(zhǎng)。右心室切口定位的位置較高。TEE在主動(dòng)脈短軸、左心室長(zhǎng)軸、五腔切面等多切面觀察VSD的位置及VSD過(guò)隔血流的方向，避開(kāi)冠狀動(dòng)脈和分支血管，選擇與VSD距離最近、盡量沿著VSD過(guò)隔血流的方向定位穿刺。穿刺后必須在TEE引導(dǎo)下輸送導(dǎo)絲及鞘管前端進(jìn)入左心室，不可進(jìn)入太深，避免損傷二尖瓣或主動(dòng)脈瓣。放置封堵器時(shí)，在TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿，正確調(diào)整偏心封堵器左心室盤面長(zhǎng)邊與短邊的方向，使零邊緣指向主動(dòng)脈瓣。同時(shí)TEE要多切面觀察主動(dòng)脈瓣葉是否與傘葉緊貼，因?yàn)橛捎谥鲃?dòng)脈瓣擺動(dòng)，可能受封堵器傘葉的反復(fù)摩擦，遠(yuǎn)期可能會(huì)損傷瓣膜，甚至引起瓣膜穿孔。本組3例封堵失敗病例均為干下型VSD，其中1例由于主動(dòng)脈右冠瓣部分覆蓋缺損口，導(dǎo)致術(shù)前TTE低估缺損口大小，測(cè)出缺損口為5 mm，術(shù)中TEE測(cè)出VSD為6.5 mm，放置8 mm偏心型封堵器，推拉試驗(yàn)時(shí)封堵器未發(fā)生移位，但在撤出推送桿時(shí)，偏心封堵器發(fā)生移位，與室間隔長(zhǎng)軸成角，立即放棄封堵，改行CPB下手術(shù)，封堵失敗原因可能是缺損口較大，且呈漏斗型，封堵器的盤面與周邊組織的有效接觸面積太少，導(dǎo)致滑脫；另2例干下型VSD缺損口與主動(dòng)脈瓣無(wú)緣，封堵過(guò)程中反復(fù)調(diào)節(jié)偏心封堵器的位置，傘葉仍緊貼主動(dòng)脈瓣，并且出現(xiàn)新發(fā)的主動(dòng)脈反流，考慮到遠(yuǎn)期可能存在對(duì)主動(dòng)脈瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故此2例患兒放棄封堵轉(zhuǎn)為CPB手術(shù)。因此，干下型VSD缺損口與主動(dòng)脈瓣完全無(wú)緣的病例不適合采用封堵治療。本組9例干下型VSD僅6例成功封堵，明顯低于本組封堵的成功率93.3%。因此，對(duì)干下型VSD的指征掌握要求更嚴(yán)格，切不可強(qiáng)行封堵。④封堵完成后TEE能客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷手術(shù)效果、封堵器位置是否正常、是否存在殘余分流、左心室及右心室流出道是否有梗阻、周圍瓣膜活動(dòng)是否受影響等。

由于本組術(shù)者對(duì)偏心型封堵器封堵VSD適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握，操作熟練輕柔，并與心臟超聲醫(yī)師密切配合，封堵成功病例隨訪3～24個(gè)月均未出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流、輕度以上殘余分流、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。

總之，經(jīng)胸微創(chuàng)偏心型封堵器封堵VSD的應(yīng)用拓寬了經(jīng)胸微創(chuàng)VSD的適應(yīng)證，也使內(nèi)科介入禁忌的部分嵴內(nèi)型和干下型VSD封堵成為可能，但是適用范圍不能盲目擴(kuò)大，需要在TEE監(jiān)測(cè)下合理地篩選病例，選擇合適的封堵器，正確引導(dǎo)封堵器的放置，才能確保封堵手術(shù)成功和安全完成。TEE監(jiān)測(cè)偏心型封堵器經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，近、中期療效可靠，但由于本組病例樣本量較小，尤其是干下型VSD病例較少，其遠(yuǎn)期安全性仍需要積累大樣本病例進(jìn)行隨訪和觀察。

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（本文編輯 張春輝）

Transesophageal Echocardiography in Monitoring Eccentric Occluders Transthoracic Mini-invasive Occlusion of Ventricular Septal Defect

PurposeTo explore the value of transesophageal echocardiography (TEE) monitoring mini-incision transthoracic occlusion of ventricular septal defect (VSD) with asymmetric ventricular defects occlude in preoperative selection of patients,intraoperative guidance monitoring and postoperative evaluation.Materials and MethodsForty-five cases of VSD undertook mini-incision transthoracic occlusion with asymmetric ventricular defects occlude were enrolled,their clinical data was analyzed retrospectively,preoperative transthoracic echocardiography (TTE) was applied for choosing appropriate cases. During surgery,TEE was employed for evaluating the VSD and in which perimembranous VSD was found in 21 cases,intracristal VSD in 15 cases and subpulmonic VSD in 9 cases,suitable eccentric type occluders were chosen,guide occluder was placed,and the occlusion effect was evaluated right after operation.ResultsThe procedures were completed successfully in 42 cases,with a successful rate of 93.3%,of which 21 cases had perimembranous VSD,15 cases had intracristal VSD,and 6 cases had subpulmonic VSD. The diameter of the VSD ranged from 3 to 7 mm,averaging (4.5±0.7) mm,the diameter of occluders ranged from 4 to 8 mm,averaging (5.7±1.2) mm,there was a good positive correlation between size of VSD and occlude (r=0.87,P＜0.05). All patients received follow-ups from 3 months to 24 months after operation,all the occluders located normally,with no more than mildly residual shunt,valve regurgitation or severe arrhythmia discovered.ConclusionMini-incision transthoracic occlusion of ventricular septal defect (VSD) with asymmetric ventricular defects occlude has high success rates,minimal injury,and lower complication rate. TEE can play a vital role by improving the success rate and safety of surgery.

Heart septal defects,ventricular; Ultrasonography,interventional; Echocardiography,Doppler,color

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.010

陳文娟

Department of Laboratory Medicine,Hu'nan Children's Hospital,Changsha 410007,China

Address Correspondence to: CHEN Wenjuan E-mail: chenwjok@126.com

R541.1；R445.1

2015-08-22

修回日期：2015-09-13

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：917-921

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 917-921