肝癌射頻消融術(shù)后MRI表現(xiàn)及療效

MRI Features and Efficacy Analysis After Radiofrequency Ablation of Hepatic Carcinoma

鄧滿紅 DENG Manhong姚德惠 YAO Dehui李 婧 LI Jing黃麗玲 HUANG Liling鄒光輝 ZOU Guanghui

肝癌射頻消融術(shù)后MRI表現(xiàn)及療效

MRI Features and Efficacy Analysis After Radiofrequency Ablation of Hepatic Carcinoma

鄧滿紅 DENG Manhong
姚德惠 YAO Dehui
李 婧 LI Jing
黃麗玲 HUANG Liling
鄒光輝 ZOU Guanghui

作者單位福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院CT室 福建三明 365000

目的經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）廣泛應(yīng)用于肝癌的治療，本研究分析肝癌RFA術(shù)后的MRI表現(xiàn)及療效，以提高腫瘤的完全消融率。資料與方法回顧性分析79例（共114個(gè)病灶）肝癌患者經(jīng)皮RFA術(shù)后的MRI表現(xiàn)，包括RFA術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及7個(gè)月的病灶大小、信號(hào)變化及強(qiáng)化情況；分析術(shù)后消融灶兩種不同MRI T1WI高信號(hào)環(huán)表現(xiàn)及腫瘤局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果肝癌RFA術(shù)后1個(gè)月病灶周邊在T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，病灶范圍較前稍增大，增強(qiáng)掃描病灶周圍呈薄層均勻環(huán)形強(qiáng)化，中心區(qū)無(wú)強(qiáng)化；術(shù)后4個(gè)月病灶大小相對(duì)穩(wěn)定，病灶周圍強(qiáng)化減弱；術(shù)后7個(gè)月病灶范圍較術(shù)前縮小，病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。肝癌復(fù)發(fā)者，消融灶T1WI高信號(hào)環(huán)不完整，不完整區(qū)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延時(shí)期大部分呈稍低信號(hào)，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。T1WI高信號(hào)環(huán)完整組與不完整組術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為6.12%、43.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1WI高信號(hào)環(huán)完整組總生存率及無(wú)瘤生存率均較T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肝癌經(jīng)皮穿刺RFA術(shù)后的MRI檢查具有特征性的表現(xiàn)，通過(guò)T1WI高信號(hào)環(huán)的完整性及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)能早期提示肝癌RFA術(shù)后的療效，指導(dǎo)臨床盡早選擇治療方案。

肝腫瘤；導(dǎo)管消融術(shù)；磁共振成像；治療結(jié)果

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其在世界范圍內(nèi)居惡性腫瘤的第5位[1]，全球每年約60萬(wàn)人死于肝癌[2]。早期首選治療方法為手術(shù)切除，晚期治療方法主要有碘油栓塞、化療、生物治療和物理治療。目前，在超聲、CT或MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是治療肝癌的最新方法之一[3]。RFA是一種物理消融方法，其利用高頻電流（＞10 kHz）使活體中組織離子隨電流變化的方向振動(dòng)、摩擦產(chǎn)生熱量，從而引起組織凝固性壞死，具有微創(chuàng)、安全性高、副作用少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，為部分不能手術(shù)或不愿意手術(shù)的患者提供了有效的替代治療方法，是目前治療原發(fā)性肝癌的有效方法[4]。在影像評(píng)估中，MRI具有很好的組織分辨力及敏感度，能較準(zhǔn)確地顯示肝癌RFA術(shù)后的病理變化，廣泛應(yīng)用于RFA術(shù)后的隨訪及療效評(píng)估，以提高肝癌的治愈率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2009年6月—2012年6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為原發(fā)性肝癌、RFA術(shù)后復(fù)查的79例原發(fā)性肝癌患者（共114個(gè)病灶），其中男53例，女26例；年齡43～79歲，平均（58.4±9.8）歲；發(fā)病部位：?jiǎn)伟l(fā)54例，多發(fā)25例；術(shù)前病灶最大直徑為（2.6±0.7）cm。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀行平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，體部表面線圈?；颊邫z查前常規(guī)禁食、禁水6 h以上。掃描前進(jìn)行嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練，掃描時(shí)囑患者屏氣。平掃序列為橫斷位T1WI和T2WI，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）。掃描參數(shù)：T1WI采用SE序列，TR 109 ms，TE 4.76 ms，矩陣 384×512，視野（FOV）263 mm×350 mm；T2WI采用快速自旋回波序列，TR 1500 ms，TE 100 ms，矩陣480×640，F(xiàn)OV 263 mm×350 mm；T2WI軸位脂肪抑制序列，TR 1500 ms，TE 100 ms，矩陣 480×640，F(xiàn)OV 263 mm×350 mm。必要時(shí)行冠狀位掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2 ml/s團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.15 mmol/kg；采用三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI （VIBE）行三期動(dòng)態(tài)掃描，分別在注射對(duì)比劑后22～23 s、50～60 s、3～4 min行動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期動(dòng)態(tài)掃描[5]；層厚3～5 mm，無(wú)間隔。

1.3 圖像分析 由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師分析圖像，并將一致意見(jiàn)作為評(píng)價(jià)結(jié)果。根據(jù)治療后1個(gè)月、4個(gè)月及7個(gè)月將肝癌RFA術(shù)后的圖像分成3組，觀察病灶的大小變化、T1WI高信號(hào)環(huán)的完整性及病灶的強(qiáng)化情況。根據(jù)肝癌RFA術(shù)后1個(gè)月T1WI高信號(hào)環(huán)的完整性將圖像分成T1WI高信號(hào)環(huán)完整組和T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組，比較兩組無(wú)瘤生存率及總生存率。病灶復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：AFP值升高、病灶局部結(jié)節(jié)狀增大并呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式、MRI DWI呈高信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，無(wú)疾病進(jìn)展及總生存采用KM法進(jìn)行分析，用Graphpad PRISM 6.0繪制曲線。T1WI高信號(hào)環(huán)完整組和T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組復(fù)發(fā)情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 術(shù)后掃描RFA區(qū)可見(jiàn)完整環(huán)形T1WI高信號(hào)改變（圖1），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查絕大部分病灶較術(shù)前增大；而在術(shù)后7個(gè)月，病灶大部分縮小，在114個(gè)病灶中，僅16個(gè)病灶增大（圖2）。肝癌RFA術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月、7個(gè)月病灶大小變化情況見(jiàn)表1。病灶復(fù)發(fā)者表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2改變，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

表1 79例患者114個(gè)病灶RFA治療后不同時(shí)間病灶大小變化（個(gè)）

2.2 術(shù)后7個(gè)月后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后1個(gè)月T1WI高信號(hào)環(huán)完整組有98個(gè)病灶，術(shù)后7個(gè)月有6個(gè)病灶復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.12%；T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組有16個(gè)病灶（圖3），其中7個(gè)病灶在術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為43.75%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.275，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 79例患者術(shù)后1個(gè)月T1WI高信號(hào)環(huán)完整情況及術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)情況[n(%)]

圖1 男，62歲，原發(fā)性肝癌。肝右葉病灶RFA治療后，表現(xiàn)為環(huán)形T1WI高信號(hào)環(huán)完整（箭）

圖2 男，77歲，原發(fā)性肝癌。肝右葉病灶RFA后病灶擴(kuò)大，膽脂瘤形成，T2WI示病灶大部分為高信號(hào)（箭，A）；T1WI增強(qiáng)掃描，病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（箭，B）

圖3 女，42歲，原發(fā)性肝癌，肝右葉病灶RFA治療后7個(gè)月病灶復(fù)發(fā)。術(shù)后1個(gè)月T1WI高信號(hào)環(huán)不完整，后緣出現(xiàn)缺口（箭，A）；術(shù)后7個(gè)月缺口處復(fù)發(fā)，呈明顯強(qiáng)化（箭，B）

2.3 T1WI高信號(hào)環(huán)完整組與不完整組無(wú)疾病進(jìn)展與總生存比較 70例患者完成隨訪，平均中位隨訪時(shí)間27.6個(gè)月。T1WI高信號(hào)環(huán)完整組中位無(wú)疾病進(jìn)展為12個(gè)月相對(duì)危險(xiǎn)：0.37（95% CI：0.177～0.770），而T1WI高信號(hào)環(huán)不完整患者無(wú)疾病進(jìn)展為6個(gè)月相對(duì)危險(xiǎn)：2.71（95% CI：1.298～5.650），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1WI高信號(hào)環(huán)完整組中位總生存為17個(gè)月相對(duì)危險(xiǎn)：0.43（95% CI：0.194～0.944），而T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組無(wú)疾病進(jìn)展為9個(gè)月相對(duì)危險(xiǎn)：2.34 （95% CI：1.060～5.145），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖4。

3 討論

RFA作為一種微創(chuàng)治療手段，目前已廣泛應(yīng)用于小肝癌的非手術(shù)治療，長(zhǎng)期隨訪表明，RFA可以延長(zhǎng)患者的存活期[6-7]。由于MRI顯示病灶較為直觀，而且組織分辨力及敏感度高達(dá)89%，在RFA治療后的療效評(píng)估及隨訪中被廣泛應(yīng)用[8]。

本研究在術(shù)后1、4、7個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行間隔復(fù)查，在RFA術(shù)后1個(gè)月顯示112個(gè)病灶增大，主要原因是消融區(qū)范圍大于病灶本身，標(biāo)準(zhǔn)的消融范圍應(yīng)該超出病灶周邊0.5 cm。MRI表現(xiàn)為病灶周邊呈環(huán)形T1WI高信號(hào)改變，病理基礎(chǔ)為高溫?fù)p傷導(dǎo)致細(xì)胞脫水，發(fā)生凝固性壞死[9]，而病灶區(qū)的信號(hào)較為混雜，因其內(nèi)可以為液化壞死、凝固性壞死、膽汁淤積、出血以及少許氣泡等[10]，此時(shí)增強(qiáng)掃描病灶區(qū)無(wú)強(qiáng)化，DWI無(wú)高信號(hào)改變。而術(shù)后7個(gè)月復(fù)查時(shí)，98個(gè)病灶縮小，凝固壞死組織吸收，出血和氣泡完全吸收，增強(qiáng)掃描部分病灶可見(jiàn)環(huán)形薄層強(qiáng)化，強(qiáng)化原因?yàn)椴≡钪苓呇苎装Y反應(yīng)及肉芽組織增生[11-12]，強(qiáng)化環(huán)的厚度＜1 mm。16個(gè)病灶術(shù)后7個(gè)月增大，除腫瘤復(fù)發(fā)增大外，部分病灶為并發(fā)膽脂瘤形成或并發(fā)膿腫。

圖4 T1WI高信號(hào)環(huán)完整組與不完整組無(wú)瘤生存率（A）及總生存率（B）比較

本研究發(fā)現(xiàn)，在RFA治療后的隨訪中，腫瘤的復(fù)發(fā)與T1WI高信號(hào)環(huán)的完整性密切相關(guān)。在T1WI高信號(hào)環(huán)不完整的7個(gè)復(fù)發(fā)病灶中，復(fù)發(fā)部分均發(fā)生在T1WI高信號(hào)環(huán)的缺口處，說(shuō)明該處腫瘤組織滅活不徹底或腫瘤殘留，MRI表現(xiàn)為RFA區(qū)邊緣呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)影，呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，DWI呈高信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描顯示大部分為“快進(jìn)快出”的典型表現(xiàn)。而T1WI高信號(hào)環(huán)完整的病灶復(fù)發(fā)率則較低，其中部分復(fù)發(fā)者不排除為原病灶外的新增病灶，即原病灶已完全消融，而在周圍組織再發(fā)生惡變結(jié)節(jié)并累及消融區(qū)，造成復(fù)發(fā)的假象。通過(guò)兩種不同MRI T1WI高信號(hào)環(huán)表現(xiàn)無(wú)瘤生存率及總生存率比較，T1WI高信號(hào)環(huán)完整組與T1WI高信號(hào)環(huán)不完整組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

曲蕾等[13]認(rèn)為部分復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，即在門靜脈期和延遲期仍明顯強(qiáng)化，與典型原發(fā)性肝癌表現(xiàn)不同，可能與靜脈受損導(dǎo)致回流受阻有關(guān)。本研究2個(gè)復(fù)發(fā)病灶增強(qiáng)掃描亦表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化，與該機(jī)制有關(guān)?！盁岢两怠毙?yīng)是造成RFA術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一[14-15]，病灶位于較大血管區(qū)時(shí)，由于血流帶走部分溫度，導(dǎo)致該區(qū)域病灶的消融針溫度降低，以至于腫瘤病灶壞死不徹底。本研究中有3個(gè)復(fù)發(fā)病灶位于較大肝血管分支區(qū)域，復(fù)發(fā)機(jī)制應(yīng)與“熱沉降”效應(yīng)有關(guān)。另一個(gè)復(fù)發(fā)的原因是病灶消融不完全，主要原因?yàn)橄趨^(qū)未覆蓋整個(gè)病灶，導(dǎo)致部分病灶殘留。

本研究的主要對(duì)象為小肝癌，雖然通過(guò)RFA治療小肝癌能取得很好的療效，但臨床上仍有部分直徑＞5 cm的肝癌應(yīng)用RFA治療。目前RFA治療的最大有效直徑為7 cm，對(duì)于無(wú)法手術(shù)的大肝癌是一種很好的治療手段。今后亟需研究大肝癌RFA治療后的MRI表現(xiàn)及療效，部分大肝癌需要多次RFA治療，研究大肝癌RFA術(shù)后的MRI表現(xiàn)可以很好地引導(dǎo)臨床進(jìn)行有效治療，提高大肝癌的治愈率。

總之，MRI對(duì)評(píng)價(jià)RFA治療后效果有重要的作用，MRI隨訪不僅可以觀察病灶大小的變化，還能發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否并發(fā)膽脂瘤和感染情況。通過(guò)T1WI高信號(hào)環(huán)的完整性及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能及時(shí)評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)，并及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況，在復(fù)發(fā)早期再行RFA治療，可以明顯提高腫瘤的治愈率。

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（本文編輯 馮 婕）

PurposeWith the extensive use of percutaneous radiofrequency ablation (RFA) for the treatment of hepatic carcinoma (HC),the study of MRI findings and its clinical significance after RFA of HC have important value and can improve the complete ablation rate.Materials and MethodsA retrospective analysis of post-procedure MRI findings of 79 patients (114 lesions) with HC were performed,the size of the lesion,the signal changes and enhancement condition were observed at the first,fourth and seventh month after RFA; the two different findings of high signal ring on MRI T1WI and local recurrence rate were analyzed.ResultsOne month after RFA,peripheral region of RFA lesion showed high signal on T1WI,and slightly lower signal on T2WI,the size of lesions was slightly larger than pre-procedure,enhancement scan showed the thin homogeneous ring enhanced around the non-enhanced lesions; 4 months later,the size of lesions were relative stable and the periphery enhancement was weaken; 7 months later,the size of lesions were reduced and showed no enhancement. For recurrence lesions,the high signal ring was incomplete on TIWI,the incomplete area showed nodular enhancement on the arterial phase,and most of nodule showed slightly lower signal on the delay phase demonstrated a feature of "quick wash-in and wash-out"; 7 months after RFA,recurrence rate was 6.12% in patients with complete high signal ring and 43.75% in patients with incomplete high signal ring,the difference was statistically significant (P＜0.05). The total survival rate and accumulated survival rate of the patients with complete high signal ring on T1WI were higher than the patients with incomplete ring,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThere are characteristic findings of MRI examination of liver cancer after percutaneous RFA,observation of the integrity of high signal ring on T1WI image and finding of dynamic enhancement scan can early evaluate efficacy of RFA guide the selection of treatment plan.

Liver neoplasms; Catheter ablation; Magnetic resonance imaging; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.019

姚德惠

Department of CT Room,Affiliated Sanming First Hospital of Fujian Medical University,Sanming 365000,China

Address Correspondence to: YAO Dehui E-mail: win_008188@sina.com

R445.2；R735.7

2015-08-18

修回日期：2015-10-16

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：951-954

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 951-954