舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因在老年患者腰麻中的效果分析

縱艷麗

(安徽省淮北市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 淮北 235000)

·論著·

舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因在老年患者腰麻中的效果分析

縱艷麗

(安徽省淮北市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 淮北 235000)

[摘要]目的觀察舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因?qū)夏暄榛颊叩男Ч７椒▽⑶傲邢僭錾颊?5例隨機(jī)分為3組。A組0.75%羅哌卡因7.5 mg，B組0.75%羅哌卡因7.5 mg+舒芬太尼5 μg，C組0.75%羅哌卡因5 mg+舒芬太尼5 μg。比較3組麻醉效果、循環(huán)功能、運(yùn)動(dòng)組織程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果所有患者均腰麻成功，無(wú)1例患者退出研究。C組MAP值變化最為平穩(wěn)(P<0.05)。C組HR值變化最為平穩(wěn)(P<0.05)。3組SpO2值各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組VAS時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組在達(dá)到該平面平均時(shí)間、痛覺(jué)退至T12時(shí)間、痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間優(yōu)于A、B組,B組優(yōu)于A組(P<0.01)。結(jié)論舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因用于老年腰麻，起效時(shí)間短，用藥劑量小，鎮(zhèn)痛效果明顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]前列腺增生；麻醉,脊椎；舒芬太尼；羅哌卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.015

椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉是老年患者手術(shù)時(shí)最常用的麻醉方式，因?yàn)檫@兩種麻醉方法可降低老年患者發(fā)生心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓和肺栓塞的概率[1]。腰麻具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、麻醉用藥量少、術(shù)后頭痛少、循環(huán)呼吸抑制輕微等優(yōu)點(diǎn)[2]。羅哌卡因是近年來(lái)新興的一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，對(duì)神經(jīng)功能的影響甚小，且不易誘發(fā)心臟疾病，具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的特征，目前已被廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，但是該藥起效較慢。有研究報(bào)道，阿片類(lèi)藥物和局部麻醉藥在椎管內(nèi)具有協(xié)同作用，可以縮短起效時(shí)間，并能減少局部麻醉藥的用量，維持良好的麻醉效果，減少低血壓的發(fā)生[3]。本研究觀察舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因腰麻對(duì)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)治療的老年前列腺增生患者的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年1月—2014年10月我院收治的行擇期TURP手術(shù)的老年前列腺增生患者75例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組各25例。A組：年齡58~68歲，平均(63.4±4.2)歲，平均體質(zhì)量(60.3±7.8) kg，平均身高(158.4±2.8) cm，手術(shù)時(shí)間(58.7±15.3) min；B組：年齡58~69歲，平均(63.7±4.8)歲，平均體質(zhì)量(61.2±8.1) kg，平均身高(161.2±3.0) cm，手術(shù)時(shí)間(60.2±16.2) min；C組：年齡56~70歲，平均(62.9±6.1)歲，平均體質(zhì)量(61.3±8.1) kg，平均身高(159.2±3.3) cm，手術(shù)時(shí)間(61.5±14.9) min。3組年齡、體質(zhì)量、身高等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在程度不等的排尿困難和膀胱刺激癥狀，相關(guān)藥物治療無(wú)效；②直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺不大或者輕度增生，排除前列腺癌的可能；③彩色超聲檢查前列腺質(zhì)量在30 g及以下；④尿流動(dòng)力學(xué)檢查殘余尿量在60 mL及以上，最大尿流率在12 mL/s以下；⑤膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺中葉部增生，擠壓尿道引起尿道狹窄；⑥前列腺增生的組織病理組織學(xué)檢查主要為纖維增生，常伴有前列腺慢性炎癥。

1.2治療方法所有患者手術(shù)前30 min均接受0.3 mg東莨菪堿肌肉注射，然后建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)和心率(heart rate，HR)、脈搏等一般生命體征。麻醉前經(jīng)靜脈通道注入200~300 mL的乳酸鈉林格注射液?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，在L2與L3椎間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺，成功后借助硬膜外腔穿刺針慢慢送入腰椎穿刺針，直至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察有腦脊液流出提示穿刺成功，然后根據(jù)患者具體情況決定合理的麻醉藥劑量。A組給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7.5 mg，B組給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7.5 mg+舒芬太尼5 μg，C組0.75%羅哌卡因5.0 mg+舒芬太尼5 μg，均采用10%葡萄糖稀釋。在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射后腰椎穿刺針退出，留置硬膜外導(dǎo)管，患者轉(zhuǎn)為截石位。如果患者出現(xiàn)低血壓，5~10 mg麻黃堿靜脈注射；心動(dòng)過(guò)緩者給予0.5 mg阿托品靜脈注射。

1.3觀察指標(biāo)①比較麻醉前(T0)、麻醉后2 min(T1)、5 min(T2)、20 min(T3)和60 min(T4)麻醉藥對(duì)患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR和SpO2的影響。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)[4]評(píng)價(jià)患者不同時(shí)間段的疼痛。③針刺法判定感覺(jué)阻滯平面，記錄最高感覺(jué)阻滯平面及到達(dá)該平面的時(shí)間、痛覺(jué)減退至T12的時(shí)間、痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。采用改良的Bromage評(píng)分法[5]評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。0分：下肢可以順利完成伸直和抬高；1分：下肢無(wú)法抬高，但膝關(guān)節(jié)能彎曲；2分：膝關(guān)節(jié)不能彎曲；3分：踝關(guān)節(jié)不能背曲。④比較3組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.13組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2變化所有患者均腰麻成功，無(wú)1例患者退出研究。C組MAP值變化最為平穩(wěn)，優(yōu)于A、B 2組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組HR值變化最為平穩(wěn)，優(yōu)于A、B2 組，組間、時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組SpO2值各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2變化Table 1　MAP,HR and SpO2 in three groups

2.23組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較3組的VAS在不同時(shí)間段均呈現(xiàn)了顯著的下降趨勢(shì)，特別是在T0~T1階段，下降幅度較大，T3時(shí)點(diǎn)達(dá)最低點(diǎn)，T4有所回升，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較Table 2　VAS marks in three groups　，分)

2.33組麻醉主要觀察指標(biāo)比較C組在達(dá)到該平面平均時(shí)間、痛覺(jué)退至T12時(shí)間、痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間優(yōu)于A、B組,B組優(yōu)于A組(P<0.01)。3組最高感覺(jué)阻滯平面值和Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組麻醉主要觀察指標(biāo)比較Table 3　Comparison in main anesthesia indexes of three groups

*P<0.01與A組比較#P<0.01與B組比較(SNK-t檢驗(yàn))

2.43組腰麻過(guò)程中不良反應(yīng)情況所有患者鎮(zhèn)痛效果佳，均未進(jìn)行硬膜外追加麻醉藥。A組和B組發(fā)生低血壓各1例，及時(shí)10 mg麻黃堿注射后癥狀緩解。所有患者術(shù)后隨訪3 d，均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉不良反應(yīng)。

3討論

老年前列腺增生患者多采用椎管內(nèi)麻醉，與氣管內(nèi)插管的全身麻醉相比，它在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)能保證患者意識(shí)的清醒，有利于降低術(shù)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6]。老年患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，麻醉藥的用量明顯少于年輕人，低劑量的麻醉藥即可造成廣泛的麻醉，加上老年人心臟、肝臟、肺及腎臟等重要臟器機(jī)能已逐漸衰退，其生理功能也逐漸減退，其對(duì)麻醉藥的耐受能力較中青年人差，儲(chǔ)備能力減退[7]，使得麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。因此，選擇對(duì)老年患者生理功能影響小、安全范圍大且麻醉效果佳的麻醉藥十分重要。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效慢、效能弱、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離現(xiàn)象明顯、對(duì)呼吸影響小等特點(diǎn)[8]。大劑量羅哌卡因可用于外科手術(shù)的麻醉，小劑量可產(chǎn)生伴有局部的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的感覺(jué)阻滯(鎮(zhèn)痛)。有研究報(bào)道，經(jīng)硬膜外加入舒芬太尼，可有效縮短1.0%羅哌卡因感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因，可明顯縮短麻醉藥感覺(jué)阻滯的起效時(shí)間，且加長(zhǎng)痛覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間，明顯降低麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率，但對(duì)最高感覺(jué)阻滯平面和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度影響不大。舒芬太尼可促進(jìn)羅哌卡因的麻醉效果，縮短其起效時(shí)間，可能與其脂溶性高，迅速通過(guò)腦脊液屏障并快速到達(dá)神經(jīng)束膜有關(guān)。

舒芬太尼是一種特異性μ阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，其脂溶性高，血腦屏障的通過(guò)率較高，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，有效時(shí)間長(zhǎng)[10]。舒芬太尼進(jìn)入機(jī)體后隨血循環(huán)進(jìn)入肝臟，在其內(nèi)代謝為N-去烴基和O-去甲基的產(chǎn)物，最終經(jīng)腎臟排出[11]。因?yàn)槿梭w脊髓背角內(nèi)有大量的阿片受體，從蛛網(wǎng)膜下腔注入極少量的舒芬太尼，即與阿片受體結(jié)合，作用更迅速更強(qiáng)更持久。

局部麻醉藥與阿片類(lèi)藥物作用于神經(jīng)元的途經(jīng)不同，與所有局部麻醉藥一樣，羅哌卡因作用于神經(jīng)元的途經(jīng)為阻斷鈉離子內(nèi)流入神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，而阿片類(lèi)藥物需先與其相關(guān)受體結(jié)合，然后借助于第二信使發(fā)揮其藥理學(xué)作用[12-13]。本研究B、C組患者的麻醉效果優(yōu)于A組，提示羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的椎管內(nèi)麻醉，鎮(zhèn)痛肯定，安全性高，兩者具有協(xié)同作用，兩者協(xié)同作用的基礎(chǔ)為羅哌卡因作用于P物質(zhì)，抑制其與相關(guān)受體結(jié)合和抑制細(xì)胞內(nèi)因P物質(zhì)造成的鈣離子濃度增加，而阿片類(lèi)藥物可促進(jìn)細(xì)胞膜上的鉀離子通道開(kāi)放，明顯降低細(xì)胞膜的超極化和細(xì)胞興奮性[14-15]。

兩藥復(fù)合應(yīng)用不僅可減少單藥的使用劑量，而且對(duì)患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)和功能恢復(fù)。羅哌卡因用于正常成人腰麻時(shí)劑量多為8~12 mg，但高齡患者其劑量需減少。本研究結(jié)果顯示，與A、B組相比，C組患者的MAP、HR、痛覺(jué)退至T12的時(shí)間及到達(dá)最高感覺(jué)阻滯平面的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果更明顯，安全性高。有研究報(bào)道阿片類(lèi)藥物具有呼吸抑制的不良反應(yīng)[16]，但本研究患者無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制，可能與舒芬太尼使用劑量較小有關(guān)。

綜上所述，小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)老年患者進(jìn)行腰麻，能很好地阻滯傳入和傳出的神經(jīng)，且對(duì)患者的血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較小，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]柳娟，趙麗丹，張晴，等.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(4):317-319.

[2]程華春,吳紅,劉永飛,等.不同劑量舒芬太尼用于下肢骨折患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的療效[J].上海醫(yī)學(xué),2014,37(8):662-665.

[3]鄭紫磊,唐潤(rùn)林,孔長(zhǎng)青.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):246-248.

[4]尹衛(wèi)娟,蔡靚羽,徐敏逸.小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼鞍麻在PPH術(shù)中的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(8):984-985.

[5]程江霞,彭曉紅,秦漢,等.羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛在高齡人工股骨頭置換術(shù)后早期功能鍛煉中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(10):796-799.

[6]Buyse I,Stockman W,Columb M,et al.Effect of sufentanil on minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine,ropivacaine and levobupivacaine in nullipara in early labour[J].Int J Obstet Anesth,2007,16(1):22-28.

[7]Debon R,Allaouchiche B,Duflo F,et al.The analgesic effect of sufentanil combined with ropivacaine 0.2% for labor analgesia:a comparison of three sufentanil doses[J].Anesth Analg,2001,92(1):180-183.

[8]楊曉燕,常慶顯,鄧紅燕.小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)腰麻——硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2011,51(3):65-66.

[9]羅小會(huì),廖琴,孫銘陽(yáng),等.0.75%羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):570-572.

[10]張志強(qiáng),高金貴,安波.異丙酚聯(lián)合舒芬太尼或咪達(dá)唑侖用于纖維胃鏡檢查的臨床觀察[J].臨床薈萃,2007,22(4):243-246.

[11]Arkoosh VA,Palmer CM，Yun EM，et al.A randomized,doub lemasked，multicenter co-mparison of the safety of continuous，intrathecal labor analgesia using a 28-gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia[J].Anesthesiology,2008,108(2):286-298.

[12]邵雪泉,楊淑芬,徐玲,等.腰-硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(5):554-556.

[13]Polley LS,Columb MO,Naughton NN,et al.Relative analgesic potencies of levobupivacaine and ropivacaine for epi-dural analgesia in labor[J].Anesthesiology,2003,99(6):1354-1358.

[14]Casati A,Santorsola R,Aldegheri G,et al.Intraoperative epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major orthopedic surgery:a double-blind,randomized comparison of racemic bupivacaine and ropivacaine[J].J Clin Anesth,2003,15(2):126-131.

[15]Minville V,Fourcade O,Grousset D,et al.Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients [J].Anesth Analg,2006,102(5):1559-1563.

[16]花銘心.腰硬聯(lián)合麻醉在老年人經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(24):4939-4940.

(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-19

[作者簡(jiǎn)介]縱艷麗(1976-)，女，安徽淮北人,安徽省淮北市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事臨床麻醉學(xué)研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R697.32

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0419-05

Effect of sufentanil combined with small dose ropivacaine in spinal anesthesia for elderly patients

ZONG Yan-li

(Department of Anesthesiology，the People's Hospitol of Huaibei City，

Anhui Province，Huanbei 235000，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of sufentanil combined with small doses ropivacaine in spinal anesthesia of elderly patients.MethodsSeventy-five patients who were endured with benign prostatic hyperplasia were randomly divided into A,B,C group.Group A was treated with 0.75% ropivacaine 7.5 mg,group B with 0.75% ropivacaine 7.5 mg+sufentanil 5 μg,group C with 0.75% ropivacaine 5.0 mg + sufentanil 5 μg.Anesthesia,circulation,the extent of movements and complications were evaluated during the spinal anesthesia of different groups.ResultsAll the patients obtained successful spinal anesthesia,and there were no patients withdrawn from the study.Group C obtained the most stable MAP value(P<0.05).Group C obtained the most stable HR value(P<0.05).SpO2value among the time points showed significant difference(P<0.05),but inter-group,the time point interaction were not statistically significant(P>0.05).VAS among three groups of patients showed statistic significance(P<0.05),inter-group and inter-group interaction · point showed no significant difference(P>0.05).Group C was superior to group A and B,group B was better than group A in the average time to reach the plane,pain retreating T12time than the duration of sensory block (P<0.01).ConclusionSufentanil combined with small dose ropivacaine for spinal anesthesia in elderly patients produced effect in short time,the dose is small,the analgesic effect is obvious,and there are no significant side effects.

[Key words]prostatic hyperplasia；anesthesia,spinal；sufentanil；ropivacaine