大面積腦梗塞的臨床特點(diǎn)與治療

高毅然

(繁昌縣醫(yī)院，安徽 繁昌　241200)

大面積腦梗塞的臨床特點(diǎn)與治療

高毅然

(繁昌縣醫(yī)院，安徽 繁昌241200)

摘要：目的分析大面積腦梗塞臨床特點(diǎn)、治療情況與預(yù)后，分析預(yù)后影響因素。方法調(diào)取既往收治的45例大面積腦梗塞患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，描述統(tǒng)計(jì)其一般資料、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后情況，并對(duì)比好轉(zhuǎn)與未好轉(zhuǎn)者臨床資料。結(jié)果男女比例1.5∶1，年齡8～78歲，平均(63±16)歲，60～79歲30例；有相關(guān)病史40例；靜息狀態(tài)發(fā)病36例，急性發(fā)病21例；病因：腦血栓33例；首發(fā)癥狀四肢乏力25例，言語不清21例；體征不同程度意識(shí)障礙27例，偏癱35例，不同程度語言障礙22例；住院期間并發(fā)癥14例；影像學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)20例，雙側(cè)2例，大腦中動(dòng)脈22例，頸內(nèi)動(dòng)脈12例，24h內(nèi)就診33例，其中19例行CT檢查見低密度灶10例；占位性病變31例，轉(zhuǎn)為出血性腦梗死8例；急性期給予脫水、腦細(xì)胞營養(yǎng)保護(hù)、改善腦血管循環(huán)藥，5例患者給予靜脈溶栓，10例給予抗凝治療，適時(shí)給予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，部分重癥者給予速尿強(qiáng)化脫水，定時(shí)查肝腎功能等生化指標(biāo)，3例轉(zhuǎn)外科骨瓣減壓術(shù)治療；死亡14例，好轉(zhuǎn)4例，無變化19例，加重5例，植物生存3例；好轉(zhuǎn)患者有相關(guān)病史比重64.29%、年齡≥75歲比重7.14%、有意識(shí)障礙體征比重28.57%、轉(zhuǎn)出血比重7.14%、有并發(fā)癥比重14.29%、均低于未好轉(zhuǎn)者100.00%、25.81%、74.19%、22.58%、38.71%，抗凝或溶栓治療率71.43%高于未好轉(zhuǎn)者16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論大面積腦梗死患者病情特異性較強(qiáng)，梗死多位于中主動(dòng)脈，血腫形成率、轉(zhuǎn)出血率較高，送院時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶確診，采取對(duì)癥治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，但幾乎所有患者均死亡或致殘。

關(guān)鍵詞：大面積腦梗死；臨床特點(diǎn)；骨瓣減壓

大面積腦梗塞(Massive brain infarction，MBI)是指腦動(dòng)脈主干完全閉塞引起的大腦半球大部分腦組織缺血梗死，該癥起病急驟、病情危重且復(fù)雜多變、死亡率與致殘率極高，死亡率約為40%～60%[1]。MBI流行病學(xué)與病因?qū)W顯示，患者有年輕化趨勢(shì)，誘因愈加復(fù)雜，多見于血栓、手術(shù)患者，不可預(yù)見性增強(qiáng)，給治療增加了困難。MBI尚無明確診斷定義，癥狀表現(xiàn)與腦出血較類似，醫(yī)師在爭(zhēng)分奪秒的搶救中，常將其誤診為腦出血，部分患者經(jīng)早期CT診斷亦難以發(fā)現(xiàn)病灶，延誤治療時(shí)機(jī)[2]。內(nèi)科治療、介入溶栓與外科手術(shù)是治療BMI的主要方法，以及時(shí)、有效的恢復(fù)腦血流、防治腦血腫、改善微循環(huán)、保護(hù)腦組織與防治并發(fā)癥為治療原則，不同療法各有優(yōu)缺點(diǎn)，把握時(shí)機(jī)、綜合治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本次研究就我院既往收治的大面積腦梗塞患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)、治療與預(yù)后。

1資料及方法

1.1一般資料本組患者45例，收治于2012年2月～2013年8月，其中男27例，女18例，年齡8～78歲，平均(63±16)歲。既往病史：高血壓24例、冠心病12例、糖尿病8例、風(fēng)心病2例、房顫11例、腦梗死11例(≤1年復(fù)發(fā)5例、1～5年復(fù)發(fā)3例、≥5年復(fù)發(fā)3例)?；顒?dòng)狀態(tài)發(fā)病9例、靜息狀態(tài)發(fā)病36例，無征兆急性發(fā)病21例，疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙27例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：梗死面積>3 cm2且累及腦解剖部位2支腦血管主干供應(yīng)區(qū)；24 h CT提示同側(cè)大腦半球三個(gè)及以上腦葉低密度灶；腦梗塞總面積>20 cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②均在我院完成診療；③臨床資料均完整。

1.2方法調(diào)取患者病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，收集指標(biāo)包括一般資料如年齡、性別、病史、病程，臨床表現(xiàn)包括體征、癥狀、影像學(xué)資料，治療、預(yù)后情況等。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表(ME-SSS)，計(jì)算入院時(shí)入院后14日神經(jīng)功能缺損評(píng)分，將療效分為：①好轉(zhuǎn)(包括痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步)，功能缺損評(píng)分下降18%以上，病殘程度4~5級(jí)以上；②無變化：功能缺損評(píng)分下降17%醫(yī)學(xué)，病殘程度6～7級(jí)；③惡化(包括死亡)：功能缺損程度評(píng)分增加[2]。

2結(jié)果

2.1男女比例1.5∶1。年齡8～18歲，其中<30歲者1例，30～59歲10例，60～79歲30例，≥80歲4例，60～79歲為MBI高發(fā)年齡段。明確病因：腦血栓33例，腦栓塞8例，手術(shù)1例，不明原因3例。首發(fā)癥狀表現(xiàn)：四肢乏力25例，言語不清21例，意識(shí)障礙9例，頭痛9例，視力模糊2例。體征：不同程度意識(shí)障礙27例(嗜睡14例、昏迷8例、昏睡5例)，偏癱35例(累及雙側(cè)6例、出現(xiàn)雙側(cè)不完全癱2例)，單側(cè)偏癱中左側(cè)15例、右側(cè)14例，腦膜刺激證陽性2例，不同程度語言障礙22例(完全失語11例、不完全11例)，同向凝視征13例。住院期間并發(fā)癥：肺部感染7例，上消化道出血4例，中樞性高熱4例，癲癇3例，室性心律失常1例。影像學(xué)檢查：入院后行CT/MRI確診，左側(cè)20例，右側(cè)23例，雙側(cè)2例，其中小腦半球梗塞1例。梗死部位：左側(cè)中，大腦中動(dòng)脈10例，頸內(nèi)動(dòng)脈7例，大腦前動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈1例，右側(cè)中，大腦中動(dòng)脈12例，大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈6例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例。24 h內(nèi)就診33例，其中19例行CT檢查低密度灶10例。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變31例。7～14d復(fù)查26例，轉(zhuǎn)為出血性腦梗死8例。

2.2治療與預(yù)后急性期尚未確診時(shí)給予依達(dá)拉奉治療，給予腦細(xì)胞營養(yǎng)劑、改善腦血管循環(huán)藥。防治并發(fā)，5例患者給予靜脈溶栓，10例給予抗凝治療。確診患者均給予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，部分重癥者給予速尿、白蛋白強(qiáng)化脫水。定時(shí)查肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)水平，預(yù)見性用藥防治并發(fā)。3例經(jīng)保守治療無效，復(fù)查CT血腫形成，且仍呈持續(xù)惡化之中，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，均行骨瓣減壓術(shù)。

45例患者中，死亡14例，存活患者中ME-SSS評(píng)價(jià)好轉(zhuǎn)4例，無變化19例，加重5例，植物生存3例。存活患者均存在不同程度偏癱，喪失生活自理能力。

好轉(zhuǎn)患者有相關(guān)病史比重、年齡≥75歲比重、有意識(shí)障礙體征比重、轉(zhuǎn)出血比重、有并發(fā)癥比重、均高于未好轉(zhuǎn)者，抗凝或溶栓治療率低于未好轉(zhuǎn)者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1　好轉(zhuǎn)者與未好好轉(zhuǎn)者影響因素[n(%)]

注：與好轉(zhuǎn)者相比，*P<0.05。

3討論

大面積腦梗塞約占腦梗塞的10%，起病急、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，致殘致死率極高，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，急性發(fā)病21例，初期部分患者尚無明顯意識(shí)障礙，CT/MRI表現(xiàn)尚好，但24h復(fù)查CT/MRI可見病灶，死亡率達(dá)31.11%，屬正常水平。本組患者8例轉(zhuǎn)出血性腦梗死，后者是致患者死亡的主要原因，也給抗凝、溶栓治療增加了風(fēng)險(xiǎn)。再出血多與血腫形成有關(guān)。因此定時(shí)行影像學(xué)檢查，確診MBI以便及時(shí)采取對(duì)癥治療有助于抑制疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。MBI并發(fā)率較高，本組患者并發(fā)率31.11%，加之高合并癥發(fā)生率88.89%，患者身體狀況可迅速惡化，引起代謝紊亂、酸中毒，誘發(fā)多器官功能障礙致患者死亡，因此治療應(yīng)積極控制合并癥、防治并發(fā)。關(guān)于溶栓與抗凝治療價(jià)值尚無定論，但從本次研究來看，好轉(zhuǎn)患者溶栓、抗凝比重高于未好轉(zhuǎn)者，提示溶栓、抗凝對(duì)于改善患者預(yù)后具有一定積極意義。

綜上所述，大面積腦梗死患者病情特異性較強(qiáng)，梗死多位于中主動(dòng)脈，血腫形成率、轉(zhuǎn)出血率較高，送院時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶確診，采取對(duì)癥治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，但幾乎所有患者均死亡或致殘。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧曉航，黃曉新.大面積腦梗塞的臨床特點(diǎn)與治療[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2):175-176.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.

[3]宋吉運(yùn)，張鏞，尿激酶頸動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死患者療效比較[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，12(5):287-289.

作者簡(jiǎn)介：高毅然(1965—)，男，安徽繁昌人，主要從事臨床內(nèi)科診斷工作。

中圖分類號(hào)：R742

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2015)04-0431-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.026

(收稿日期2012-10-8)