改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療三踝骨折的臨床效果

于 洋

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨科，天津 301900）

三踝骨折（trimalleolar fracture）是一種特殊的骨折類型，指內踝、外踝、后踝同時發(fā)生不同程度的骨折，多因交通事故、重物砸造成，屬于踝關節(jié)骨折中的一種嚴重分型，病情通常較為復雜[1]。三踝骨折會影響踝關節(jié)穩(wěn)定性，如果不及時治療，可能造成畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)等并發(fā)癥，嚴重影響患者的踝關節(jié)功能和日常生活[2]。研究顯示[3]，三踝骨折患者預后與手術方式具有密切的相關性。因此，臨床科學合理選擇手術方式至關重要。踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定是臨床常規(guī)術式，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，該術后患者踝關節(jié)功能恢復不佳，可能影響其生活質量[4]。對此，有學者提出改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療三踝骨折[5]。但其與常規(guī)術式的療效差異尚未完全明確，其是否可以解決常規(guī)術式的缺點還需要臨床進一步探究證實[6]。本研究選擇2020 年9 月-2021 年9 月在我院診治的78 例三踝骨折患者，觀察改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療三踝骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2021 年9 月在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院診治的78 例三踝骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39 例。對照組男21 例，女18 例；年齡19～64 歲，平均年齡（45.27±7.03）歲。觀察組男23 例，女16例；年齡21～65 歲，平均年齡（44.87±6.85）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合三踝骨折臨床診斷標準[7]；②經X 線檢查確診[8]；③均為單側新鮮骨折。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；②陳舊骨折；③合并惡性腫瘤、骨質疏松癥；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療，腰硬聯(lián)合麻醉，患側向上側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉生效后，于踝關節(jié)后外側跟腱外緣和外踝后緣中線做8 cm 縱行切口，然后依次切開皮膚、皮下組織，分離筋膜層，充分顯露外踝骨折端，盡量避免對血管和神經從的損傷。在C 型臂X 線機直視下復位骨折端并采用點式復位鉗臨時固定，然后腓骨遠端踝鋼板支援腓骨遠端外側，打入螺釘固定，采用接骨板固定腓骨遠端及外踝。然后同一切口暴露后踝骨折塊、下脛腓后韌帶，解剖復位滿意后，依據(jù)脛骨下段骨折線對位情況，采用克氏針進行臨時固定。通過C 型臂X 線機透視觀察后踝復位效果，確認滿意后，置入T 型支持鋼板進行內固定，以恢復骨折端解剖復位，并修復受損韌帶。后踝處理完成，適當旋轉患肢，充分顯露踝關節(jié)內側，于內側做弧形切口，顯露內踝骨折斷端，并采用點式復位鉗和克氏針臨時固定，通過C 型臂X 線機直視下打入空心加壓螺釘，完成內踝骨折端解剖復位固定。最后確認外踝、后踝、內踝復位效果，滿意后清潔術區(qū)，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3.2 對照組 采用常規(guī)踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療，麻醉、體位均同觀察組，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉生效后，沿外踝后緣做8 cm 左右縱行切口，其它操作均同觀察組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、下床活動時間）、骨折恢復優(yōu)良率、骨折愈合時間、疼痛評分、踝關節(jié)功能評分、并發(fā)癥（切口感染、骨折延遲愈合、骨折移位、肢體麻木）發(fā)生率。

1.4.1 骨折恢復優(yōu)良率[9，10]優(yōu)：踝關節(jié)功能完全恢復，可正常行走、活動，無疼痛感；良：可正?；顒?，長時間行走伴有輕微疼痛，踝關節(jié)功能大部分恢復；可：踝關節(jié)功能恢復60%，部分活動、行走輕微受限，過度活動伴有疼痛感；差：無法正?；顒樱弁锤忻黠@?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛評分[11]采用數(shù)字模擬分級（VAS）評分量表評定，總分10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.3 踝關節(jié)功能評分[12]參照AOFAS 評估標準評定，量表包括功能、自主活動、疼痛、支撐情況、前后活動度、后足活動等10 個維度，總分100 分，評分越高踝關節(jié)功能功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

2.2 兩組骨折恢復優(yōu)良率比較 觀察組骨折恢復優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨折恢復優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組骨折愈合時間、疼痛評分比較 觀察組骨折愈合時間、疼痛評分均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、疼痛評分比較（±s）

表3 兩組骨折愈合時間、疼痛評分比較（±s）

2.4 兩組踝功能評分比較 兩組治療后踝功能評分均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝功能評分比較（±s，分）

表4 兩組踝功能評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

三踝骨折屬于復雜性關節(jié)內骨折，骨折有效治療必須考慮良好的穩(wěn)定性，還需要滿足靈活活動，具有較大的治療難度[13]。常規(guī)外側入路聯(lián)合內側入路固定治療具有一定的療效，但是對組織損傷較大，術后恢復相對較慢，會增加并發(fā)癥發(fā)生風險[14，15]。改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定，對常規(guī)入路進行了優(yōu)化，利于脛腓骨后方組織充分暴露，并且可使后踝部細小解剖結構清晰顯示，利于觀察骨折情況，進一步復位骨折[16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間均小于對照組（P＜0.05），提示改良后入路手術時間短，術中出血量少，利于術后恢復，可使患者早期下床活動，進行功能鍛煉，從而促進患者踝關節(jié)功能的恢復。分析認為可能是由于開入路可減輕損傷，優(yōu)化操作步驟，進而縮短手術時間，減少術中出血量，促進患者術后盡早下床活動[17，18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折恢復優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明改良入路可提高骨折恢復優(yōu)良率，實現(xiàn)較理想的復位效果，進一步驗證了改良術式的可行性、有效性。本研究顯示，觀察組骨折愈合時間、疼痛評分均小于對照組（P＜0.05），表明該術式骨折愈合快速，疼痛度較小。分析認為后改良外側入路的方式能夠在一定程度上減少骨折端局部軟組織剝離，從而減輕對患者的損傷，降低患者疼痛，更進一步促骨折快速愈合。治療后，兩組踝功能評分均高于對照組，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定可提高踝關節(jié)功能評分，利于患者關節(jié)功能恢復。分析認為，改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定可充分暴露骨折端，利于解剖復位，從而可促進關節(jié)功能的良好恢復。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明改良后入路可降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的安全性。改良術式簡化了手術操作，進而減輕了對患者損傷，從而可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良踝關節(jié)后外側入路聯(lián)合內側復位固定治療三踝骨折療效的效果，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高踝關節(jié)功能評分，降低疼痛程度，縮短骨折愈合時間和手術時間，降低術中出血量，提升骨折恢復優(yōu)良率，是一種安全、有效的手術方式。