內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)腸良性腫瘤的護(hù)理

梁蘊(yùn)琴+和澤源+楊瑞芬+楊艷輝+木春姬

摘要：本文目的是探討海博水刀內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）當(dāng)次治療單、多部位結(jié)腸良性腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及其重要性。采用的方法為回顧性分析2012年1月至2014年7月行海博水刀內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的結(jié)腸良性腫瘤的43例患者的臨床資料，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉護(hù)理及積極配合手術(shù)操作，術(shù)后加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的觀察。結(jié)果顯示：通過(guò)對(duì)ESD患者的圍手術(shù)期護(hù)理，43例患者均順利完成了ESD治療，115部位行ESD治療，術(shù)后便血1例，氣腹2例，皮下氣腫3例，并發(fā)癥經(jīng)過(guò)及時(shí)的對(duì)癥處理及精心護(hù)理后，所有患者均治愈出院。由此得出結(jié)論，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)海博水刀ESD治療術(shù)的成功起到積極作用。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸腫瘤;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.73 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2015）23-0060-02

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡治療器械的開發(fā)和內(nèi)鏡診療新技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除消化道腫瘤的適應(yīng)癥越來(lái)越廣，并逐漸成為一種切除早期癌前病變的微創(chuàng)手段。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上使用內(nèi)鏡下專用高頻電刀及其他輔助設(shè)備對(duì)消化道早期腫瘤進(jìn)行切割、剝離的一項(xiàng)新技術(shù)。應(yīng)用ESD可以一次性全部切除較大的病變組織，獲得完整病理學(xué)診斷資料，并降低病變局部的復(fù)發(fā)率。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用ESD治療消化道腫瘤的臨床報(bào)告呈逐年遞增趨勢(shì)，其中結(jié)腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的操作技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，從而限制了它的發(fā)展及應(yīng)用。本文回顧性地分析了我院消化內(nèi)科自2012年1月至2014年7月間43例采取海博水刀內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的結(jié)腸良性腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。2012年1月至2014年7月間，經(jīng)我院電子結(jié)腸鏡檢查及病理檢查診斷為結(jié)腸單、多部位良性腫瘤患者43例，其中亞蒂15部位，無(wú)蒂100部位，標(biāo)本最大30mm×35mm;其中男25例，女18例，年齡最大78歲，年齡最小31歲;ESD手術(shù)部位：直腸39例次，乙狀結(jié)腸29例次，降結(jié)腸22例次，結(jié)腸脾曲5例次，橫結(jié)腸6例次，結(jié)腸肝曲6例次，升結(jié)腸6例次，盲腸2例次。

2.手術(shù)方法。術(shù)前行常規(guī)電子結(jié)腸鏡檢查確定病變部位，行活檢病檢，制定手術(shù)方案，對(duì)病理診斷良性腫瘤的患者，術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，選擇全麻插管。按先治療近端再治療遠(yuǎn)端病變的原則，首先安裝透明前端帽進(jìn)鏡，用沖洗泵選用0.9%的生理鹽水及甲硝唑沖洗清潔病變及周邊粘膜，然后用一次性海博水刀及泵，用含2%美蘭及0.5%腎上腺素的生理鹽水打造水墊，在距病變約0.6mm處將粘膜局部環(huán)形切開，邊注水邊結(jié)合凝切用前端帽頂起并切開粘膜，完整剝離病灶，術(shù)后行病理檢查及免疫組化檢查。

3.護(hù)理要點(diǎn)。①術(shù)前護(hù)理。a：術(shù)前評(píng)估。術(shù)前做好病情的評(píng)估及完善血常規(guī)、凝血分析、肝腎功能、心電圖、肺功能相檢查。如有凝血功能不良的患者，手術(shù)之前應(yīng)停藥1周，并待PT，INR正常。b：腸道準(zhǔn)備。保證腸道無(wú)糞渣、無(wú)泡沫是早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下手術(shù)治療和常規(guī)手術(shù)對(duì)腸道清潔度的共同要求。給予磷酸鈉鹽口服溶液體飲用后一次性給予西甲硅油液5mL口服的方法適用于短時(shí)間內(nèi)以口服大量液體的患者。本研究中腸道準(zhǔn)備的方法為術(shù)前1～2天開始給予患者予沙比利片5mg，tid，po，術(shù)前常規(guī)禁食12小時(shí)，并給予乙二醇電解質(zhì)。c：留置導(dǎo)尿。因?yàn)楸狙芯恐蠩SD在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，預(yù)計(jì)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)者，因此給予留置導(dǎo)尿。d：禁煙。手術(shù)時(shí)咳嗽會(huì)影響插管，且影響胃酸分泌而影響觀察，因此吸煙者行ESD手術(shù)前1天指導(dǎo)患者禁煙。e：靜脈麻醉前準(zhǔn)備。為得到患者及家屬理解，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知無(wú)痛鏡的優(yōu)越性。指導(dǎo)患者術(shù)前1周內(nèi)禁飲酒，忌食西瓜等含籽食物。同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱，將義齒取出。f：心理疏導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，讓患者接受此項(xiàng)治療，并減輕其精神緊張及恐懼等心理。本研究中心理疏導(dǎo)的方式有幫助患者了解ESD的全過(guò)程、手術(shù)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注事項(xiàng)。②術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室需保持安靜、舒適，術(shù)中充分給予人文關(guān)懷閉。因部分患者操作時(shí)間長(zhǎng)，可能造成受壓部位的皮膚和骨突處的壓迫而發(fā)生壓瘡。本研究中通過(guò)在術(shù)前擺放體位時(shí)讓患者臥于舒適的左側(cè)臥位并在手術(shù)床上放置海綿墊或氣墊圈等方式有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確判斷，密切觀察出血部位、出血量。如果血管損傷后噴血，迅速準(zhǔn)備止血附件并提醒術(shù)者出血具體位點(diǎn)，同時(shí)遵醫(yī)囑給予患者快速補(bǔ)液，必要時(shí)配血，輸血。無(wú)法判斷出血位置，應(yīng)建議術(shù)者用高滲鹽水注射減慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。③術(shù)后護(hù)理。a：術(shù)后一般護(hù)理?；颊叻祷夭》亢蟪掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)4～6小時(shí)，絕對(duì)臥床休息3～5天。1天后指導(dǎo)患者開始流質(zhì)飲食，少食多餐。臥床期間，應(yīng)做好床單位的護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，并預(yù)防便秘發(fā)生。b：術(shù)后心理護(hù)理。癌癥患者入院后可產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的治療產(chǎn)生疑慮。本研究中采取向患者發(fā)放護(hù)理小卡片，幫助患者了解結(jié)直腸癌和早期癌的相關(guān)知識(shí)，以及ESD術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，使消除緊張、恐懼、疑慮心理。c：隨訪。出院時(shí)告知患者保持心情舒暢，避免緊張情緒，規(guī)律飲食，忌辛辣刺激性飲食，保持大便通暢，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。出院6個(gè)月后應(yīng)復(fù)查腸鏡檢查。同時(shí)指導(dǎo)患者出院后做好自我護(hù)理，如有不適，及時(shí)回院檢查。④預(yù)防并發(fā)癥。a：消化道出血。手術(shù)創(chuàng)面出血是引起消化道出血的主要是原因。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等活動(dòng)性出血征象。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，注意有無(wú)嘔血、黑便及其量、顏色、性狀，以判斷出血的程度，一旦出現(xiàn)消化道出血的癥狀、體征，立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道，以備輸血、用藥。若患者發(fā)生消化道大出血，應(yīng)給適量冰鹽水洗胃，并可通過(guò)胃管給予止血藥物或通過(guò)三腔兩囊管壓迫止血。并指導(dǎo)患者禁食、絕對(duì)臥床休息，緩解患者緊張情緒。b：胃穿孔。嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛和反跳痛等腹膜炎體征。如遇此種情況應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。本組病例未出現(xiàn)胃穿孔。⑤健康教育。囑咐患者出院后進(jìn)食清淡易消化飲食，避免進(jìn)食粗糙及辛辣刺激性食物，禁煙酒，保持大便通暢;根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)堅(jiān)持服藥，保持心情情舒暢。1個(gè)月后回院復(fù)查胃鏡;隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月。囑咐患者有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。endprint

二、結(jié)果

43例患者行海博水刀內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）治療單、多部位結(jié)腸良性腫瘤115部位，平均手術(shù)時(shí)間90分鐘，平均出血量50ml，手術(shù)安全可行，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中2個(gè)及以上部位的有26例，最多22部位，標(biāo)本最大30mm×35mm，發(fā)生并發(fā)癥氣腹2例，皮下氣腫3例，延遲出血1例;單部位并發(fā)癥1例，多部位并發(fā)癥2例，經(jīng)保守治療痊愈。病理及免疫組化檢查結(jié)果：管狀腺瘤14例;管狀腺瘤伴不典型增生4例，管狀絨毛狀腺瘤2例，增生性息肉2例，腺瘤樣息肉21例，術(shù)后患者隨訪3月無(wú)不良反應(yīng)。

三、討論

隨著結(jié)腸鏡的應(yīng)用增多，結(jié)腸良性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，也易被早期診斷。海博水刀的使用，增加了腸道良性腫瘤切除的機(jī)會(huì)及可行性。海博刀將精細(xì)水束分離技術(shù)和電外科技術(shù)有機(jī)融合，不易出現(xiàn)出血及穿孔，視野清晰，可精細(xì)操作，解決了因不易掌握凝切深度，發(fā)生灼傷深層組織、出血及穿孔的問(wèn)題;水刀切開過(guò)程中切緣相對(duì)較寬，需要離切除腫塊較常規(guī)的切緣稍遠(yuǎn)以保證標(biāo)本的完整，剝離后創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，盡量用鈦夾封閉，利于創(chuàng)口痊愈。但ESD操作比較復(fù)雜，對(duì)操作者的技術(shù)要求高，手術(shù)并發(fā)癥多，這就對(duì)臨床護(hù)理工作，尤其是圍手術(shù)期的護(hù)理提出更高的要求。做好患者入院后術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)有著重要意義。

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