雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床對照研究

胡濤

[摘 要] 目的：考察雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床效果。方法：將76例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各38例，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加行雙水平正壓通氣與特普他林、布地奈德霧化吸入聯(lián)合治療方案。結(jié)果：治療后觀察組患者RR與RH等臨床癥狀以及血pH、PaCO2、PaO2等血氣指標(biāo)改善效果均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），同時觀察組平均住院時間與總體醫(yī)療費(fèi)用支出也均顯著少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效確切，費(fèi)用相對更低，建議將其作為當(dāng)前治療老年AECOPD首選方案應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] AECOPD；老年；雙水平正壓通氣；霧化吸入

中圖分類號：R563.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-053-03

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）為一種以不完全可逆氣流受限為標(biāo)志性特征的肺部疾病，且多數(shù)患者病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)展到晚期除肺臟外，還可累及心腦腎等機(jī)體多個重要臟器[1]。COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）由于呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等，患者很容易出現(xiàn)II型呼吸功能衰竭，導(dǎo)致其病死率與治療難度增加[2]。雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）是在壓力支持通氣基礎(chǔ)上加用呼氣末正壓以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，改善通氣和換氣功能，因療效確切且無創(chuàng)，已成為COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭主要治療方法。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中聯(lián)合霧化吸入、氣道濕化、纖維支氣管鏡下沖洗吸痰等各種診療技術(shù)，對于短期內(nèi)疾病控制、臨床癥狀改善以及縮短住院時間等發(fā)揮了重大作用[3]。我院于近2年內(nèi)采用Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入對收治部分AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施治療，結(jié)果顯示在療效與患者醫(yī)療支出兩方面均頗有收益，現(xiàn)對相關(guān)病例資料進(jìn)行分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院呼吸內(nèi)科2012年3月～2014年4月收治76例老年AECOPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對象。所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，動脈血氣指標(biāo)：PaCO2≥50mmHg，PaO2≤60mmHg。76例患者男46例，女30例；年齡60～80歲，平均（69.4±7.3）歲；病程7～19年，平均（11.4±5.6）年。入選患者均排除有無創(chuàng)通氣治療禁忌證者、氣道分泌物量≥50mL/d者、需緊急行氣管插管者、具嘔吐或上消化道活動性大出血癥狀以及球麻痹等因素而容易誤吸者、合并上氣道梗阻者、血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者、合并多器官功能缺失者以及精神異常而不能良好配合治療者。入選患者按數(shù)字隨機(jī)并結(jié)合患者自身意愿分為觀察組與對照組各38例，2組患者性別、年齡、病程等基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異，具可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入進(jìn)行治療，Bi-PAP治療選用美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)Bi-PAP VISION無創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T模式，設(shè)置參數(shù)IPAP 8～20cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，吸氧濃渡<35%，PaO2>90%，每日使用時間不低于8h，其間根據(jù)患者病情對上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)整；霧化吸入治療：特普他林2.5mg加2mL蒸餾水霧化吸入，15～20min/次，2次/d；布地奈德1mg加2mL蒸餾水霧化吸入，15～20min/次，2次/d。

1.3 效果評價

分別于治療前及治療后3h、1d、3d、7d測定患者呼吸頻率（RR）、心率（HR）以及血pH、PaCO2、PaO2等血氣指標(biāo)；統(tǒng)計兩組患者住院時間與醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用（x±s）表示行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示行χ2檢驗，比較均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療1周內(nèi)RR、HR以及動脈血氣等指標(biāo)比較

兩組患者治療前各項指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后3h開始，兩組患者動脈血氣指標(biāo)與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后1d開始，兩組患者RR、HR與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后3h開始，兩組患者血PaCO2、PaO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后3d開始，兩組患者血pH差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但治療7d時趨于接近（P>0.05）；詳見表1。

2.2 兩組患者住院時間與醫(yī)療費(fèi)用比較

觀察組患者平均住院時間與總體醫(yī)療費(fèi)用支出均顯著少于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

AECOPD合并II型呼吸衰竭患者病情較危急，需立即搶救，如不及時治療可危及患者生命安全，機(jī)械通氣輔助治療是近年來治療本疾病重要方法。BiPAP 工作方式相當(dāng)于間歇性正壓換氣中壓力支持通氣加PEEPi通氣，有助于氣體進(jìn)入通氣不良肺泡，擴(kuò)張外周閉塞小氣道，緩解支氣管痙攣，改善氣體分布，改善通氣/血流比例，同時通過持續(xù)氣道正壓克服氣道阻力和呼吸系統(tǒng)彈性阻力，對抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解，從而改善患者肺泡通氣量，有效改善低氧血癥及二氧化碳潴留，達(dá)到改善通氣和換氣目的。然而在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，采用Bi-PAP進(jìn)行治療時個別患者會出現(xiàn)濕化不足，妨礙呼吸道分泌物稀釋排除，影響通氣效果甚至誘發(fā)感染?；诖?，對觀察Bi-PAP治療過程中一并開展霧化吸入，霧化吸入治療用藥選擇為特普他林與布地奈德。藥理學(xué)研究表明布地奈德在霧化吸入后將與肺細(xì)胞內(nèi)激素受體產(chǎn)生結(jié)合作用，其所生成受體類固醇復(fù)合物對某些炎性介質(zhì)合成與釋放具較好抑制效果，氣道炎性反應(yīng)將獲得緩解[6]。另有研究指出[7]布地奈德能增加肺組織細(xì)胞膜上β2受體轉(zhuǎn)錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白合成，并能提高β2受體敏感性和耐受性。特普他林為高選擇性腎上腺素能β2受體激動劑，在治療劑量下對支氣管平滑肌有較強(qiáng)舒張作用。近來還發(fā)現(xiàn)選擇性β2受體激動劑可以減少細(xì)菌對氣道上皮細(xì)胞粘著，從而減少COPD急性發(fā)作發(fā)生[8]。兩藥聯(lián)合霧化吸入可因支氣管舒張作用，增加激素進(jìn)入支氣管藥量，使激素受體活化，β2受體敏感性增強(qiáng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同和互補(bǔ)作用，能獲得更好療效。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療比較，Bi-PAP聯(lián)合特普他林與布地奈德霧化吸入治療老年AECOPD合并II型呼吸衰竭，可迅速改善臨床癥狀指標(biāo)，節(jié)省醫(yī)療開支，故筆者建議將其作為當(dāng)前臨床治療老年AECOPD首選方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳昌歸，陳良安.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：462-476.

[2] 于美玲，張中和.慢性阻塞性肺疾病研究進(jìn)展[J].中國臨床研究，2013，26（1）：82-85.

[3] 秦志強(qiáng).無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（9）：909-912.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病治療指南（2007 年修訂版）[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[5] 張立軍，陳英華，王亞偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（2）：42-44.

[6] Rau JL.Practical problems with aerosol therapy in COPD[J].Respir Care，2006，51（2）： 158-172.

[7] Kallet RH. Patient-ventilator interaction during acute lung injury， and the role of spontaneous breathing： part 2： airway pressure release ventilation[J]. Respir Care， 2011， 56：190-203.

[8] 朱齊琦，李軍，尹慶純，等.雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（20）：3014-3016.