復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)療效及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

劉利民

[摘 要] 目的：探討復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)治療的臨床療效及手術(shù)治療時(shí)機(jī)，為復(fù)雜髖臼骨折的合理手術(shù)治療提供參考。方法：選取來我院行手術(shù)治療的復(fù)雜髖臼骨折患者66例，在知情同意基礎(chǔ)上，按照其術(shù)前等待時(shí)間分為兩組，術(shù)前等待時(shí)間>14d患者26例，術(shù)前等待時(shí)間<14d患者40例。66例患者均行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果：術(shù)前等待時(shí)間<14d的患者術(shù)后骨折復(fù)位情況顯著優(yōu)于術(shù)前等待時(shí)間>14d的患者，P<0.01組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前等待時(shí)間<14d患者術(shù)后各階段的Harris功能評(píng)分，顯著優(yōu)于術(shù)前等待時(shí)間>14d患者，P<0.05組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。66例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%。結(jié)論：復(fù)雜髖臼骨折患者術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估，選擇合理的手術(shù)入路及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)促使患者獲得良好的預(yù)后效果具有重要意義。最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在骨折發(fā)生后4～14d之內(nèi)。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜髖臼骨折；手術(shù)治療；療效；手術(shù)時(shí)機(jī)

中圖分類號(hào)：R683.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-021-03

DOI：10.11876/mimt201506008

復(fù)雜髖臼骨折患者手術(shù)治療一直以來都是臨床難點(diǎn)，一方面是由于本身骨折情況復(fù)雜，另一方面則是由于手術(shù)療效會(huì)受到多種因素影響，特別是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[1]。筆者就協(xié)調(diào)各種手術(shù)因素，選擇復(fù)雜髖臼骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)，取得最佳療效展開了臨床研究，取得了以下一些成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治復(fù)雜髖臼骨折患者66例作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜髖臼骨折。66例中男56例，女10例，年齡26～57歲，平均年齡為（42.6+8.5）歲。66例患者致傷原因如下：38例交通事故致傷，22例高處墜落致傷，6例重物砸傷?；颊甙凑誏etournel-Judet[2]進(jìn)行分類：30例為后柱伴后壁骨折，20例為雙柱骨折，8例為橫行伴后壁骨折，6例為T形骨折，2例為前柱伴后半橫行骨折。在患者知情同意基礎(chǔ)上，按照其術(shù)前等待時(shí)間分為兩組，術(shù)前等待時(shí)間>14d患者26例，術(shù)前等待時(shí)間<14d患者40例。兩組患者在性別、年齡、骨折情況方面比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者手術(shù)治療前，首先對(duì)其合并傷進(jìn)行對(duì)癥處理，15例行胸腔閉式引流，3例行硬膜外血腫清除術(shù)，5例行剖腹探查。術(shù)前針對(duì)合并髖關(guān)節(jié)脫位者給予閉合復(fù)位聯(lián)合股骨踝上骨牽引，針對(duì)合并同側(cè)股骨骨折者給予脛骨骨結(jié)節(jié)牽引，并在牽引過程中輔以X攝片對(duì)其移位恢復(fù)情況進(jìn)行確定，并調(diào)整牽引重量，所有患者牽引治療均持續(xù)至手術(shù)時(shí)拔出。

1.2.2 手術(shù)實(shí)施 患者均行全身麻醉，采取“漂浮體位”行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。在手術(shù)治療過程中，盡量采取單一入路方式。對(duì)于采取單一入路方式無法獲得良好解剖復(fù)位效果患者，可采取前后聯(lián)合入路方式。本次研究中66例患者，27例患者采取Kocker-Lagenbach入路，7例采取髂腹股溝入路，32例采取前后聯(lián)合入路。

1.2.3 術(shù)后處理 患者均在術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，并行X線攝片檢查；術(shù)后3～5天常規(guī)靜滴抗生素抗感染。術(shù)后3天開始行康復(fù)鍛煉，首先是髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后5天開始行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后2周時(shí)可進(jìn)行扶拐行走鍛煉[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS12.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者解剖復(fù)位情況比較

66例患者術(shù)后均行X線及三維CT檢查提示出骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面平整。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，56例解剖復(fù)位，8例復(fù)位滿意，2例復(fù)位不滿意。術(shù)前等待時(shí)間<14d組解剖復(fù)位滿意40例，滿意率100%，術(shù)前等待時(shí)間>14d組解剖復(fù)位滿意16例，滿意率61.5%。術(shù)前等待時(shí)間<14d組術(shù)后骨折復(fù)位情況顯著優(yōu)于術(shù)前等待時(shí)間>14d患者，P<0.01組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者術(shù)后Harris功能評(píng)分比較

66例患者術(shù)后Harris功能評(píng)分[4]，44例優(yōu)，8例良，8例可，6例差；Harris功能平均分（75.13+2.09）分。術(shù)前等待時(shí)間<14d患者術(shù)后各階段Harris功能評(píng)分，顯著優(yōu)于術(shù)前等待時(shí)間>14d患者，P<0.05組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

患者術(shù)后均給予15～46個(gè)月，平均（24+8）個(gè)月隨訪，24例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為36.4%。24例患者中，11例患者并發(fā)異位骨化，Brooker分型[5]：6例I型、4例II型、1例III型；6例并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎；5例并發(fā)股骨神經(jīng)損傷；2例并發(fā)股骨頭壞死。24例患者均給予半年以內(nèi)時(shí)間保守治療得以恢復(fù)。

3 討論

復(fù)雜髖臼骨折不同于簡(jiǎn)單類型骨折，該骨折具有創(chuàng)傷暴力大特征，是一種高能量損傷；同時(shí)由于其骨折情況比較復(fù)雜，導(dǎo)致其復(fù)位困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，是臨床上治療比較困難的一類骨折。臨床大量研究發(fā)現(xiàn)，影響復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)療效因素多樣，但是其中起到主導(dǎo)作用因素包括手術(shù)治療時(shí)機(jī)，手術(shù)入路方式選擇及術(shù)前準(zhǔn)確判斷等，這其中又以手術(shù)時(shí)機(jī)為重要因素[6]。但目前國內(nèi)對(duì)于以上因素在復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)治療中影響研究尚不足[7]。筆者通過本次研究，對(duì)以上問題有一些自己認(rèn)識(shí)。

首先是對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇認(rèn)識(shí)。國外學(xué)者研究報(bào)道中認(rèn)為復(fù)雜髖臼骨折發(fā)生后手術(shù)時(shí)間早晚對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定程度影響，最佳手術(shù)治療時(shí)間是骨折發(fā)生后4～7d[8]。臨床一般認(rèn)為在患者骨折發(fā)生后10～14d后行手術(shù)治療，會(huì)顯著增加復(fù)位困難[9]。并且骨折愈合2周時(shí)已經(jīng)有骨折斷端纖維連接發(fā)生，因此，筆者在本次研究中，以患者術(shù)前等待時(shí)間14d為界，將研究對(duì)象分為兩組分別行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)。研究結(jié)果表明，術(shù)前等待時(shí)間<14d患者，術(shù)后X線檢查提示其解剖復(fù)位、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均顯著優(yōu)于術(shù)前等待時(shí)間>14d患者。本次研究中，在患者術(shù)后隨訪過程中，2例發(fā)生股骨頭壞死患者，其術(shù)前等待時(shí)間分別為17d和19d；6例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，其術(shù)前等待時(shí)間均超過了20d。本次研究中，共有26例患者術(shù)前等待時(shí)間超過了14d，在手術(shù)治療過程中，這26例患者均存在骨折斷段吸收、各斷段失去解剖匹配、瘢痕組織形成等原因，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位困難。不僅如此，髖臼關(guān)節(jié)周圍血供豐富，在骨折發(fā)生后很快就會(huì)形成骨痂，骨痂形成會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過程中骨折移位辨認(rèn)比較困難，使得手術(shù)復(fù)位變得更加困難。Mears等[10]

報(bào)道，復(fù)雜髖臼骨折患者在早期行手術(shù)治療，其術(shù)后髖臼關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率可達(dá)到76.0%，其骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為15.7%，而手術(shù)治療時(shí)間推遲到骨折后21～120d，則患者術(shù)后髖臼關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率僅為65.0%，而起骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率上升至24.0%。Madhu等[11]對(duì)復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)治療時(shí)機(jī)與治療效果關(guān)系進(jìn)行了深入研究，研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折患者來說，在其骨折發(fā)生后2周時(shí)間內(nèi)行手術(shù)治療，可獲得髖臼骨折解剖復(fù)位和優(yōu)良關(guān)節(jié)功能[12]。綜合國外研究成果，以及筆者本次研究結(jié)果來看，筆者認(rèn)為，復(fù)雜髖臼骨折患者在骨折發(fā)生后要及早行手術(shù)治療，最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在骨折發(fā)生后4～14d之內(nèi)。

其次是對(duì)于手術(shù)入路方式選擇認(rèn)識(shí)。在能滿足患者良好解剖復(fù)位基礎(chǔ)上，選擇單一入路方試進(jìn)行手術(shù)，可顯著降低對(duì)患者創(chuàng)傷，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)，避免并發(fā)癥等具有顯著意義[13]。當(dāng)單一入路方試無法滿足患者取得良好解剖復(fù)位效果時(shí)，可考慮選擇合理聯(lián)合入路方式。但不管是哪種入路方式，其核心原則就是，創(chuàng)傷最小，解剖復(fù)位滿意。

最后是對(duì)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估認(rèn)識(shí)。合理手術(shù)入路選擇依靠術(shù)前對(duì)患者骨折類型準(zhǔn)確判斷，因此，在術(shù)前借助影像學(xué)檢查具有重要意義[14]。髖關(guān)節(jié)三維CT能夠清楚地觀察到髖臼骨折骨折類型及移位方向，對(duì)髖臼骨折臨床診斷、治療及手術(shù)固定方案選擇具有不可替代作用[15]。本次研究中，患者在手術(shù)治療前均進(jìn)行了三相X線攝片及三維CT掃描，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制訂了合理手術(shù)治療方案。且在手術(shù)治療過程中證實(shí)了，術(shù)中所見與術(shù)前診斷相符。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折患者，術(shù)前影像學(xué)檢查能夠?yàn)橹贫ê侠硎中g(shù)方案提供重要依據(jù)。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折患者，術(shù)前進(jìn)行充分影像學(xué)評(píng)估，選擇合理手術(shù)入路及適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)促使患者獲得良好預(yù)后效果具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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