中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士學位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)的思考

楊傳經(jīng)　徐寒松　陳永華　張帆　毛奇　郭茜　吳青

【摘要】醫(yī)學專業(yè)學位是我國醫(yī)學學位制度及研究生教育改革的重大舉措，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)作為我國醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的重要組成部分，對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的振興和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。如何做好貴陽中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床實踐能力教育，增強其崗位勝任能力成為目前急需解決的問題。本文對中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生實踐能力培養(yǎng)教育的現(xiàn)狀和需求進行深入的總結(jié)和分析，為研究探索中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生實踐能力培養(yǎng)提出建議和意見，旨在更好的培養(yǎng)高層次中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位醫(yī)學專門人才。

【關鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合臨床；專業(yè)學位；實踐能力；思考

【中圖分類號】R-05【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2015）20-0143-03

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生教育旨在為我國培養(yǎng)具有高層次臨床實踐能力的醫(yī)生隊伍。近年來，隨著研究生教育的迅速發(fā)展，特別是2009年研究生擴大對專業(yè)學位研究生招生人數(shù)，對我國醫(yī)學研究生教育結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化具有十分重要的意義。但是，研究生數(shù)量日益俱增，招生規(guī)模的擴大，培養(yǎng)過程中難免保證研究生教育質(zhì)量。其中，醫(yī)學臨床實踐能力就成為了中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的核心[1]。因此，對中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)模式不斷的改革和更新，才能保證和不斷提高研究生臨床實踐能力。本文通過總結(jié)和分析中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生在臨床實踐能力教育的需求和現(xiàn)狀，為探索培養(yǎng)更高水平的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供思路。

1醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育發(fā)展簡單回顧

1997年國務院學位委員會審議通過《關于調(diào)整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》，將醫(yī)學學位區(qū)分為專業(yè)學位和科學學位，醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)教育試點工作開始于1998年[2，3]，目的是為我國培養(yǎng)具有較強臨床實踐能力的臨床醫(yī)師，不斷完善我國的學位制度。2009年教育部下發(fā)了《關于做好2009年招收攻讀碩士學位研究生工作的通知》[4]要求在穩(wěn)定招生人數(shù)的前提下，逐步增加醫(yī)學專業(yè)學位研究生招生人數(shù)；緊接著，教育部、國家發(fā)展改革委下發(fā)《關于下達2010年全國研究生招生計劃的通知》[5]，要求在專業(yè)型研究生招生人數(shù)與學術(shù)性研究生各占50%。根據(jù)社會需求、國家政策、就業(yè)形勢，我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生招生規(guī)模逐漸擴大，這對研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)質(zhì)量和考核評價帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。

2中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位發(fā)展的十余年間，隨著招生規(guī)模的擴大，培養(yǎng)過程也逐步規(guī)范化。但是，各地區(qū)、各醫(yī)學院校都在根據(jù)自己的實際情況和社會需求不斷摸索醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式。如上海市將臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生設為教育改革綜合試點，對其培養(yǎng)模式與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結(jié)合進行探索與嘗試，而大多西部欠發(fā)達的地區(qū)醫(yī)學院校主要是以理論學習和科室輪轉(zhuǎn)途徑完成整個培養(yǎng)過程（一般培養(yǎng)模式：0.5+2+0.5模式，具體為0.5年的理論學習，加2年的臨床輪轉(zhuǎn)實習，最后0.5年主要是進行實驗、病例總結(jié)、畢業(yè)論文書寫及論文答辯）。針對中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，貴陽中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院（以下簡稱“我院”）制訂了相關臨床實踐能力培養(yǎng)辦法，但因為尚處于摸索階段，沒有形成統(tǒng)一規(guī)范及符合我院實際情況的培養(yǎng)模式，具體情況如下。

2.1生源參差不齊貴州省是西部欠發(fā)達地區(qū)之一，經(jīng)濟條件比較落后，教學條件及教師資源和其他中東部地區(qū)相比存在很大的差距。由于經(jīng)濟發(fā)展的落后，生活條件相對較差，社會醫(yī)療衛(wèi)生要求存在著較大需求，對醫(yī)療人才尤其是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)能力扎實的醫(yī)療人才需求較大。因此，高層次中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)存在著較大的壓力。基于以上的實際情況，我院在吸引優(yōu)秀中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生生源的競爭中存在著較大的劣勢，大多數(shù)優(yōu)秀本科畢業(yè)的中西醫(yī)臨床醫(yī)學生不會把我院作為研究生再教育的首選。因此，我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生生源相對局限于西部欠發(fā)達的地方二類、甚至是獨立及?？漆t(yī)藥院校。因而，我院研究生生源情況不一，入學的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生主要包括應屆本科畢業(yè)生（臨床醫(yī)學專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)、中醫(yī)學專業(yè)、中醫(yī)骨傷專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、中醫(yī)全科專業(yè)等等），這部分學生沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，而且生源專業(yè)比較雜亂，而自身本科相關專業(yè)理論基礎相對較扎實，但臨床實踐能力普遍較差，本科專業(yè)以外的理論基礎相對薄弱；有部分學生有一定的臨床工作經(jīng)驗和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，但理論相對較差；另外，還有部分學生在入學以前就沒有從事醫(yī)學臨床工作，這部分學生的理論水平和臨床實踐能力參差不齊。由于生源的不盡相同，這增加了我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)管理和考核評價的難度。另外，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標不夠明確，考核體系和現(xiàn)實培養(yǎng)差距較大。

2.2臨床實踐能力與培養(yǎng)目標不一致目前，我院中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的理論課學習、畢業(yè)條件、臨床科室輪轉(zhuǎn)、考核要求基本上是在原有科學學位研究生培養(yǎng)標準的基礎相對延長了臨床輪轉(zhuǎn)的時間，課程設置也未能充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標。因此，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的最終臨床實踐能力培養(yǎng)目標沒有準確的定位與認識。在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，研究生導師負責制與臨床輪轉(zhuǎn)發(fā)生沖突，導師不可能對其進行全程的監(jiān)督與指導，從而無法掌握研究生的臨床培養(yǎng)質(zhì)量，無法對其進行針對性、有特色的臨床實踐能力培養(yǎng)。

2.3對臨床實踐能力和科研能力認識不足盡管醫(yī)學專業(yè)學位試點工作已開展了十余年，但部分研究生導師及研究生在認識上還存不足。有些導師和研究生注重科研能力的培養(yǎng)、對臨床不太重視，有些則重視臨床，對科研不太重視，這樣都直接影響其培養(yǎng)質(zhì)量。目前，國家雖然支持專業(yè)學位研究生教育，旨在培養(yǎng)高層次應用型人才。然而，由于導師及輪轉(zhuǎn)醫(yī)院一般均為三級甲等，醫(yī)院的醫(yī)療水平相差不大，“國基”等相關課題、論文發(fā)表數(shù)量成為了評判醫(yī)院重要指標，也是一些權(quán)威機構(gòu)進行醫(yī)院排名的指標。在這些因素影響下，研究生導師更傾向于招收科學學位的的研究生，在培養(yǎng)研究生的同時，也可以完成科研目標。而中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生要求科研能力較低，目標培養(yǎng)注重臨床實踐能力，這就給研究生導師帶教增加難度，且不能很好的完成科研，所以導師對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生培養(yǎng)積極性下降，從而影響中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)工作。

2.4臨床實踐能力培養(yǎng)與相關法律存在沖突醫(yī)學在進步，中醫(yī)也一樣在前進，中為西用，西為中用，中西醫(yī)結(jié)合、發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)勢更好地服務患者才是醫(yī)學的宗旨和目標所在?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是我國第一部規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的法律。自1999年5月1日起施行后，對醫(yī)師權(quán)益的保障以及執(zhí)業(yè)的規(guī)范等都起到了積極的作用。但在臨床實施中伴隨一些問題的出現(xiàn)，讓部分中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師陷入了執(zhí)業(yè)困境，令其不能好好的學習和擁有就業(yè)大環(huán)境，使他們處境尷尬，引發(fā)對當前醫(yī)學類別執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的一些深思。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，醫(yī)學生畢業(yè)后從事臨床工作一年后考核合格方能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試[6]，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書不得參與相關醫(yī)療活動，這意味著應屆本科直接考取中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位的研究生不能獨立進行疾病診斷及相關操作，從而失去臨床實踐的機會，這和本科生臨床實習沒有多大區(qū)別，只能模擬相關實踐操作培訓。導致其臨床實踐能力難以按培養(yǎng)目標完成。目前，根據(jù)國家規(guī)定，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)要求與目標基本一致，而兩者都是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分，存在很多的一致性，相關培養(yǎng)方式可以借鑒[7]。但由于國家主管部門不同以及相關制度問題，難以有效銜接，這也是影響其培養(yǎng)的因素之一。

2.5臨床實踐能力考核體系缺乏科學的統(tǒng)一質(zhì)量是研究生教育的生命線，是研究生教育可持續(xù)發(fā)展的根本保證，臨床實踐能力考核是中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的保證和促進培養(yǎng)的有效手段[8]，如何客觀有效地對研究生的臨床實踐能力進行考核是保證中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位授予質(zhì)量的關鍵。國家有關部門已出臺了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位臨床能力考核辦法》、《臨床醫(yī)學專業(yè)學位臨床能力考核內(nèi)容和要求》等文件，但需要結(jié)合本身的實際情況制定考核辦法。因此，各醫(yī)藥高等院校根據(jù)自身實際情況制定了種類繁多的考核指標體系，但其水平參差不齊，造成其臨床實踐能力良莠不齊，而國家也缺乏相關有效的監(jiān)督機制。臨床實踐能力考核則是對其培養(yǎng)效果的最直接有效的評估方法，由于各個醫(yī)學院校具體情況不同，故在對其考核形式、內(nèi)容均差異較大，缺乏科學有效的統(tǒng)一，對其臨床實踐能力的考核不夠客觀，醫(yī)學院校之間的考核結(jié)果也沒有相應的參考價值，很難為今后該地區(qū)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的評估與改進提供有價值的信息反饋。

2.6我院臨床實踐能力模擬器材配置短缺臨床實踐能力的培養(yǎng)，需要有一個完善的實踐技能培訓與考核條件，但由于醫(yī)療法律法規(guī)的規(guī)定，在臨床輪轉(zhuǎn)階段，要實際完成實踐能力培訓可能性極小，使得臨床有些較大難度的操作不可能由輪轉(zhuǎn)研究生完成，而這些過程又是完成其培養(yǎng)的必經(jīng)過程。所以，臨床能力培訓與考核體系的建立變得尤為重要。但是，因為器械及模型價格高昂，加上我省經(jīng)濟條件較差，單純依靠教學單位難以承擔，而政府每年用于該方面教育上的經(jīng)費投入遠遠無法滿足其資金要求，嚴重制約我院中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

3中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)模式的思考根據(jù)貴州省的地域特點、經(jīng)濟狀況、研究生生源情況以及國內(nèi)外相關醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)辦法，積極研究探索符合我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力培養(yǎng)模式，這將是我們下一步研究探索中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)模式的工作重心。

3.1崗前培訓中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位的研究生在臨床實踐培養(yǎng)過程中，應該承擔的是住院醫(yī)師的工作，成為臨床一線的主要骨干力量，我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的生源大部分是來自縣、鄉(xiāng)級基層醫(yī)院的醫(yī)生或是沒有臨床經(jīng)驗的應屆本科生，臨床實踐技能相對不足。因此，在進入臨床以前應該進行系統(tǒng)的崗前培訓，使其對臨床有一個整體而統(tǒng)一的初步認識和規(guī)范的操作，從而使其在進入臨床后能快速轉(zhuǎn)變角色。

3.2醫(yī)患溝通的培養(yǎng)目前，醫(yī)患關系比較緊張，而醫(yī)患溝通交流是診療過程中的重要組成部分，一個有著熟練溝通技巧的臨床醫(yī)生，對病人的疾病診療會產(chǎn)生積極的效果。如果醫(yī)患溝通交流欠缺，不能和患者很好的交流，醫(yī)患之間將會產(chǎn)生誤解，從而影響疾病的診療和患者的康復。因此，醫(yī)患溝通交流培訓應該列入中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生必修課程。

3.3理論和臨床實踐培訓相結(jié)合目前，貴陽中醫(yī)學院對研究生理論學習主要是放在第一學期，而很多學生出于學分制度，會選擇一些與臨床關系不大的科目進行學習，導致部分學生理論知識得不到更好的補充。因此，我們可以將理論課程分散安排在第一、二學期晚上或者周末進行，而研究生可以提前進入臨床，在一定程度上增加了研究生臨床實踐的時間，為研究生把理論和臨床實踐學習相結(jié)合提供有利的條件。

3.4中西醫(yī)臨床技能相結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合臨床是我國醫(yī)學的一個重要組成成分和發(fā)展的主要方向之一。中西醫(yī)結(jié)合臨床和一般的補充和替代醫(yī)學不一樣，祖國醫(yī)學已經(jīng)有很悠久的歷史，整合中醫(yī)與西醫(yī)優(yōu)點從而擴大了臨床治療范圍。針對臨床帶教老師應加強師資的培訓，將臨床帶教老師統(tǒng)一規(guī)范化、標準化，以最大限度利用資源，完善中西醫(yī)結(jié)合臨床師資培養(yǎng)和中西醫(yī)結(jié)合臨床基地的建設，創(chuàng)建吸引高級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學師資人才的機制，為中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)營造一個良好的政策環(huán)境。

3.5規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合臨床能力培訓及考核在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，對中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)應當參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求進行。制定中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生臨床實踐培養(yǎng)目標、內(nèi)容及考核標準，借助學校附屬醫(yī)院培訓平臺和教學資源，共享信息，規(guī)范管理，切實提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生臨床輪訓質(zhì)量。另外，要對研究生統(tǒng)一考核，確保培養(yǎng)質(zhì)量。要求研究生在完成輪訓計劃后，由各臨床科室負責組織從考核內(nèi)容及標準等都全面統(tǒng)一進行出科臨床技能操作考核。

3.6建立相關管理制度和確保培養(yǎng)工作的實施必須加強教學管理部門和教研室的建設，健全臨床教學管理制度，規(guī)范臨床帶教工作，實施臨床教學質(zhì)量監(jiān)控制度，加強研究生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量研究生導師隊伍的制度建設。

4總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位臨床實踐能力培養(yǎng)模式的建立健全主要集中在確立明確的培養(yǎng)目標、規(guī)范相關培養(yǎng)流程等環(huán)節(jié)。因此，以我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀為依托，結(jié)合我省省情及我院的實際情況研究探索適合我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式，增強其崗位勝任能力，這將是下一步要開展的工作。總之，我院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生教育面臨很大的挑戰(zhàn)，我們的目標是培養(yǎng)一支具有較強的臨床實踐能力及創(chuàng)新能力的臨床應用型醫(yī)療人才隊伍，提高我省的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療服務質(zhì)量。然而，根據(jù)我省及我院的實際情況，要培養(yǎng)一支較強的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)務工作者是一項系統(tǒng)性的工程，需要政府部門的大力支持和每位臨床帶教醫(yī)師的共同努力，研究探索出符合我院實際情況的培養(yǎng)模式，使我院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學位研究生教育更加規(guī)范，培養(yǎng)適應時代發(fā)展及社會需求的高層次中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)務工作者，為我省乃至全國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出更大的貢獻。參考文獻

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（收稿日期：2015.08.06）