胎盤早剝臨床表現(xiàn)及母兒結(jié)局的分析

陸顯義　王昊玨★

胎盤早剝臨床表現(xiàn)及母兒結(jié)局的分析

陸顯義王昊玨★

目的 分析胎盤早剝發(fā)病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病孕周及母兒結(jié)局，以提高早期診斷率，降低母兒并發(fā)癥。方法 回顧性分析2004年1月至2013年12月胎盤早剝71例患者的臨床資料。結(jié)果 71例胎盤早剝發(fā)生率占同期分娩總數(shù)的0.26%，其中輕型胎盤早剝46例、重型胎盤早剝25例；臨床表現(xiàn)多為腹痛腹脹、陰道流血、流液、胎心異常。產(chǎn)前診斷49例，產(chǎn)前診斷率69%。剖宮產(chǎn)62例、經(jīng)陰道分娩9例。產(chǎn)后出血9例、子宮胎盤卒中32例、DIC5例，行子宮切除術(shù)1例。輕型與重型胎盤早剝剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、DIC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圍生兒死亡14例，新生兒窒息15例，輕型與重型胎盤早剝新生兒窒息發(fā)生率（P＜0.05）及圍生兒病死率（P＜0.01）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 胎盤早剝臨床表現(xiàn)復(fù)雜，提高產(chǎn)前診斷率，及時(shí)處理，可改變圍生期母嬰結(jié)局。

胎盤早剝 死胎 新生兒窒息 圍生兒不良結(jié)局

胎盤早剝（plancental abruption）是孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)的一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，該并發(fā)癥具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、對(duì)母兒安全威脅大等特點(diǎn)。胎盤早剝患者的母嬰結(jié)局主要與是否早期診斷、是否同時(shí)并發(fā)子宮胎盤卒中、治療是否及時(shí)有著十分密切的關(guān)系。作者回顧性分析本院胎盤早剝患者71例的臨床資料，分析胎盤早剝發(fā)病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病孕周及母兒結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2004年1月至2013年12月本院住院分娩的產(chǎn)婦28030人次，期間的總圍生兒病死率0.42%。其中發(fā)生胎盤早剝的產(chǎn)婦71例，發(fā)生率0.26%。71例胎盤早剝患者中新生兒窒息15例，其中輕度窒息9例、重度窒息6例，新生兒窒息率21.1%。圍生兒死亡14例，圍生兒病死率19.4%；圍生兒不良結(jié)局（僅包括新生兒窒息及圍生兒死亡）發(fā)生率40.8%。發(fā)生胎盤早剝的71例產(chǎn)婦年齡19～41歲，平均年齡28.3歲。產(chǎn)婦孕周＜28周2例、28～36周34例、≥37周35例。初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦45例。輕型胎盤早剝46例、重型胎盤早剝25例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法 胎盤早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［1］： 輕型胎盤早剝：有間歇性腹痛或不規(guī)則陰道流血或無任何癥狀體征，產(chǎn)后檢查胎盤剝離面積小于胎盤面積的1/3，腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。重型胎盤早剝： 癥狀較輕型明顯加重，突發(fā)陰道出血伴持續(xù)性腹痛，子宮不放松，宮底升高，胎位不清，胎心消失，產(chǎn)后檢查胎盤剝離面積大于胎盤面積1/3。新生兒窒息［2］指出生后＜1分鐘 Apgar評(píng)分：0～3分為重度新生兒窒息；4～7分為輕度新生兒窒息；8～10分為正常。若出生1分鐘 Apgar評(píng)分8～10分，5分鐘后再次行Apgar評(píng)分，降至＜7分亦屬新生兒窒息。圍生兒死亡指孕周滿28周或出生體重≥1000g的死胎，死產(chǎn)及出生后＜7d的早期新生兒死亡。圍生兒不良結(jié)局本文僅指新生兒窒息及圍生兒死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 輕型胎盤早剝多發(fā)生于37周后，重型胎盤早剝多發(fā)生于37周前。以孕37周為界，兩組發(fā)病時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.466，P=0.01）。輕型胎盤早剝患者，多表現(xiàn)為腹痛腹脹、腰酸，陰道少量流血，或無任何癥狀。重型胎盤早剝患者，多表現(xiàn)為劇烈腹痛，伴或不伴陰道流血，體格檢查多為板狀腹，產(chǎn)時(shí)多可見血性羊水，宮腔多有積血。入院時(shí)多有胎兒宮內(nèi)窘迫征象或提示死胎。25例重型胎盤早剝中19例入院時(shí)腹痛劇，3例僅感腹脹，2例入院時(shí)宮口開大，診斷早產(chǎn)，順產(chǎn)分娩，產(chǎn)時(shí)檢查胎盤發(fā)現(xiàn)大部分有凝血塊壓跡，1例重型胎盤早剝患者為孕28周前引產(chǎn)后發(fā)生胎盤早剝，并產(chǎn)后出血。25例重型胎盤早剝中產(chǎn)前伴有陰道流血19例、血性羊水11例，11例入院時(shí)腹部呈板狀腹。

2.2輕型與重型胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦結(jié)局 見表2。

表2　輕型與重型胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦結(jié)局（n）

2.3輕型與重型胎盤早剝圍生兒結(jié)局 見表3。

表3　輕型與重型胎盤早剝圍生兒結(jié)局

3　討論

準(zhǔn)確及時(shí)地診斷胎盤早剝直接影響到母兒的預(yù)后?；颊呷绯霈F(xiàn)大量陰道流血，伴腹痛、胎心異常、子宮張力大等典型的臨床表現(xiàn)，B超檢查提示胎盤與子宮壁間有界限不清的液性暗區(qū)、胎盤增厚時(shí)，胎盤早剝不難診斷。當(dāng)臨床不能排除胎盤早剝而B超檢查未提示異常聲像時(shí)，需追蹤復(fù)查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲聲像的變化。當(dāng)病情危急B超檢查不能提供胎盤早剝的依據(jù)時(shí)，臨床醫(yī)生還要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，果斷決策。羅紅等［3］報(bào)道，胎盤早剝產(chǎn)前超聲診斷符合率61.4%，漏診率33.3%。本資料中，胎盤早剝B超檢出率69.0%，提示超聲檢查有相當(dāng)一部分漏診的可能。有研究報(bào)道胎盤早剝的診斷是臨床診斷［4］。如孕婦出現(xiàn)陰道出血或腹痛，外傷史和其他不能解釋的早產(chǎn)癥狀時(shí)要考慮到胎盤早剝。對(duì)于出現(xiàn)不可抑制的早產(chǎn)時(shí)，也應(yīng)警惕有胎盤早剝的可能［5］。本資料中4例入院時(shí)診斷早產(chǎn)，經(jīng)陰道順娩，產(chǎn)時(shí)檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面有凝血塊壓跡，其中2例新生兒輕度窒息，1例重度窒息（隨訪死亡）。為減少母兒不良預(yù)后的發(fā)生，及早識(shí)別胎盤早剝并及時(shí)處理。研究證實(shí)，中期妊娠產(chǎn)前出血的發(fā)生率2%～5%，其中胎盤早剝占1/4［6］。因此，如遇不明原因先兆早產(chǎn)患者，應(yīng)及時(shí)與胎盤早剝相鑒別。

胎盤早剝變化迅速，一旦診斷，及時(shí)而恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定母兒預(yù)后。拖延時(shí)間，使患者病情加重，當(dāng)宮縮出現(xiàn)后，宮內(nèi)壓力將進(jìn)一步增加，胎盤早剝面積加速擴(kuò)大，發(fā)生胎死宮內(nèi)的可能性極高。本資料71例胎盤早剝患者中有14例圍生兒死亡，其中13例均發(fā)生于重度胎盤早剝。故而一旦確診，立即終止妊娠，目的在于搶救母兒生命，難點(diǎn)在于保證新生兒的存活［7］。分娩的主要手段是剖宮產(chǎn)。首先建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，預(yù)防或糾正休克，并盡快安排手術(shù)或引產(chǎn)。為預(yù)防產(chǎn)后大出血，于產(chǎn)后均應(yīng)及時(shí)給予縮宮素，適當(dāng)輸血、給予止血藥物。在子宮卒中情況下，可予以溫鹽水熱敷并按摩子宮，多數(shù)子宮可恢復(fù)收縮能力，從而保留子宮。如遇子宮收縮困難，應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)［8，9］。

1曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：426～430.

2薛辛東.兒科學(xué). 第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：103.

3羅紅，羅楊.胎盤早剝的超聲診斷分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） ， 2008，39（ 4） ： 178～180.

4Faye-Petersen OM，Heller DS，Joshi VV. Gross abnormalities of the placenta： lesions due to disturbances of maternal and of fetal blood flow . Handbook of placental pathology. 2nded. Oxon，UK： Taylor & Francis，2006. 27～51.

5王雅楠. 影響胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及防范策略. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（2） ： 114 ～ 118.

6Anath CV，Getahun D，Peltier MR，et al.Placental abruption in term and preterm gestations：evidence for heterogeneity in clinical pathways. Obstet Gynecol，2006，107（4）：785～792.

7Delotte J，Behr M，Thollon L，et al. Does placenta position modify the risk of placental abruption in car crashes. Comput Methods Biomech Biomed Engin，2009，12（4）：399～405.

8Tikkanen M. Placental abruption： epidemiology，risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（2）：140～149.

9Walid MS，Sanoufa M，Robinson JS Jr. Can pseudotumor cerebri predispose to placental abruption. South Med J，2010，103（5）：489～490.

214011 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科