損傷控制在骨盆骨折急救中的應(yīng)用效果分析

陳明敏

損傷控制在骨盆骨折急救中的應(yīng)用效果分析

陳明敏

目的 探討損傷控制理論在多發(fā)傷及不穩(wěn)定型骨盆骨折急救中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析不穩(wěn)定或多發(fā)傷骨盆骨折86例患者的臨床資料。按照在急救中應(yīng)用損傷控制理論的時(shí)間為界限，將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各43例。分析兩組患者的術(shù)后骨折恢復(fù)情況、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期Cole療效評(píng)分等。結(jié)果 觀察組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率81.0%，術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.3%和13.9%，遠(yuǎn)期Cole療效評(píng)分（34.5±9.1）分；對(duì)照組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率61.5%，術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.3%和25.6%，遠(yuǎn)期Cole療效評(píng)分（29.4±8.3）分；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在不穩(wěn)定型或多發(fā)傷骨盆骨折急救中應(yīng)用損傷控制理論，不僅能夠有效提升患者術(shù)后骨折恢復(fù)質(zhì)量，同時(shí)還能有效減少和降低該類骨盆骨折患者的病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

損傷控制 骨盆骨折 急救

損傷控制理論是以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存活率，盡量避免因“死亡三聯(lián)征”出現(xiàn)而導(dǎo)致不可逆病理過(guò)程的階段性修復(fù)外科策略，不穩(wěn)定型及多發(fā)傷骨盆骨折患者因其多屬于高能量損傷，在臨床急救和治療過(guò)程中的病死率較高，約為5%左右［1］。因此為進(jìn)一步降低因急救處理不當(dāng)導(dǎo)致的骨盆骨折患者并發(fā)癥增多及病死率升高，作者應(yīng)用損傷控制理論處理骨盆骨折患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2004年3月至2012年5月本院收治的不穩(wěn)定或多發(fā)傷骨盆骨折患者86例。按照在急救中應(yīng)用損傷控制理論的時(shí)間，分為觀察組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組為2004年3月至2008年7月未按損傷控制原則進(jìn)行治療的患者，其中男26例，女17例；平均年齡（39.3±5.6）歲。按Tile 骨折分型：B型24例、C型19例。致傷原因：墜落傷7例、壓砸傷9例、工業(yè)碾擠傷6例、交通事故傷19例、其他損傷2例。其中合并胸腹部損傷6例、泌尿系統(tǒng)損傷5例、顱腦損傷7例、四肢骨折或脊柱損傷11例、嚴(yán)重軟組織損傷8例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS） 28～46分，平均（34.5±9.1）分。觀察組為2008年8月至2012年5月應(yīng)用損傷控制理論進(jìn)行院前或院內(nèi)治療的患者，其中男28例，女15例；平均年齡（40.2±7.4）歲。按Tile 骨折分型B型21例、C型22例。致傷原因：墜落傷5例、壓砸傷8例、工業(yè)擠傷4例、交通事故傷18例、其他損傷8例。其中合并胸腹部損傷8例、泌尿系統(tǒng)損傷3例、顱腦損傷6例、四肢骨折或脊柱損傷13例、嚴(yán)重軟組織損傷6例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS） 24～46分，平均（37.1±6.2）分。兩組患者的年齡、性別組成、骨折分型及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）對(duì)照組：患者的急救為本院未引入損傷控制理念時(shí)的常規(guī)急救及治療方法，首先患者在入院初即進(jìn)行全身的影像學(xué)檢查，其次送入骨科病房后根據(jù)患者的骨折類型及創(chuàng)傷評(píng)分，最后制定合并傷處理及骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)方案［2］。（2）觀察組：嚴(yán)格按照損傷控制理論，按早期急救、復(fù)蘇及骨科確定性治療等三階段進(jìn)行急救和治療。①第一階段在接到急救或呼救后，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的急診外科醫(yī)師對(duì)患者的傷情進(jìn)行迅速而準(zhǔn)確的判斷，具體可以通過(guò)致傷原因、腹股溝或臀部是否存在嚴(yán)重挫傷腫脹，是否有開放傷口或肉眼可見的骨盆畸形等，在初步判斷完成之后建立靜脈通道補(bǔ)液，維持生命體征，保障呼吸循環(huán)功能，并應(yīng)用骨盆固定帶或抗休克褲等對(duì)骨盆骨折或已有休克表現(xiàn)的患者進(jìn)行處理［3］。②第二階段到達(dá)急診室后，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)凝血障礙、酸中毒或低溫情形的患者進(jìn)行緊急救治和復(fù)蘇，具體包括進(jìn)行相關(guān)血液指標(biāo)檢驗(yàn)，補(bǔ)充血容量，調(diào)整并糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等［4］。③第三階段在患者全身情況穩(wěn)定后，骨科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)影像學(xué)診斷信息，確定患者的骨折類型，確定手術(shù)時(shí)間及內(nèi)固定治療方案，其他科室配合會(huì)診處理合并傷，合并傷的處理同樣遵循損傷控制原則。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用χ2或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有存活患者均進(jìn)行3～24個(gè)月的隨訪，記錄骨折復(fù)位、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期Cole療效評(píng)分。骨折復(fù)位情況按Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，遠(yuǎn)期治療效果按照Cole療效評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分［5］。見圖1。

圖1　骨盆骨折治療術(shù)前及術(shù)后X線片

2.1兩組患者骨折復(fù)位效果比較 見表1。

表1　兩組患者骨折復(fù)位效果比較［n（%）］

2.2兩組患者病死率及Cole評(píng)分比較 觀察組大出血死亡1例，病死率2.3%，術(shù)后并發(fā)癥中急性呼吸綜合征2例、靜脈血栓3例、尿道損傷1例、總并發(fā)癥發(fā)生率13.9%；對(duì)照組大出血死亡2例、肝破裂并尿道斷裂死亡1例、術(shù)后腹腔內(nèi)感染性休克死亡1例，病死率9.3%，術(shù)后并發(fā)癥中急性呼吸綜合征3例、靜脈血栓4例、尿道損傷1例、皮下軟組織感染3例，總并發(fā)癥發(fā)生率25.6%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者病死率及Cole評(píng)分比較（x±s）

3　討論

高能量骨盆骨折的損傷特點(diǎn)為合并傷多且重，損傷早期極易出現(xiàn)出血性休克，嚴(yán)重感染，器官功能障礙綜合征及凝血功能障礙等，機(jī)體遭受一次性嚴(yán)重創(chuàng)傷后常會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致低溫、休克或酸中毒等問(wèn)題［6］。為有效控制和避免此類問(wèn)題，在骨盆骨折的院前急救中推行損傷控制理論，不僅可以有效避免或降低因麻醉、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致的外科負(fù)荷，同時(shí)還可以保證Ⅱ期手術(shù)過(guò)程中患者全身情況的穩(wěn)定，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。本資料中患者均采用骨盆內(nèi)固定手術(shù)，其中對(duì)照組骶髂螺釘固定13例、重建鋼板內(nèi)固定16例、骶髂螺釘合并鋼板內(nèi)固定4例、鋼板合并外固定架4例、保守治療2例；觀察組重建鋼板內(nèi)固定18例、骶髂螺釘固定10例、骶髂螺釘合并鋼板7例、鋼板合并外固定架4例、保守治療3例。觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率81%高于對(duì)照組61.5%，由此可見應(yīng)用損傷控制原則急救，可以幫助醫(yī)師更好的控制手術(shù)時(shí)機(jī)和選擇合理的手術(shù)方案。骨盆骨折常會(huì)伴隨四肢、肋骨、顱腦、內(nèi)臟或泌尿系統(tǒng)損傷，在這種情況下積極應(yīng)用損傷控制原則，加強(qiáng)各科室間的團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)相應(yīng)創(chuàng)傷進(jìn)行積極的清創(chuàng)、修補(bǔ)、止血、引流或造瘺處理。

從兩組患者死亡情況可以發(fā)現(xiàn)，大出血是骨盆骨折患者死亡的主要原因，有學(xué)者研究認(rèn)為＜24h骨盆骨折患者約47%死于骨折后并發(fā)大出血［7］。因此在損傷控制過(guò)程中重視院前急救的早期骨折固定和準(zhǔn)確判斷出血來(lái)源進(jìn)行多手段止血，是保證救治成功的關(guān)鍵。主要的措施應(yīng)包括抗休克褲的應(yīng)用，骨盆外固定架和固定帶的使用，盆腔填塞、介入血管栓塞和髂內(nèi)血管結(jié)扎等［8］，急診外科醫(yī)師應(yīng)重視該方面的技能培訓(xùn)和練習(xí)。此外在早期液體復(fù)蘇的過(guò)程中應(yīng)控制液體輸注的速度，盡量將收縮壓控制在80～90mmHg，這樣可以有效避免因液體過(guò)多導(dǎo)致的機(jī)體纖維蛋白原和凝血因子稀釋，同時(shí)還可以防止因血壓過(guò)高導(dǎo)致的原止血凝塊再次脫落。從遠(yuǎn)期療效評(píng)分可以看出，觀察組患者的Cole評(píng)分（35.6±11.2）分優(yōu)于對(duì)照組（29.4±8.3）分，表明在術(shù)前患者準(zhǔn)備充分，生理狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，骨盆骨折的內(nèi)固定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中病情判斷和術(shù)后早期功能恢復(fù)等更具優(yōu)勢(shì)。

總之，隨著損傷控制理論在骨盆骨折院前急救和院內(nèi)治療中應(yīng)用的不斷深入，相關(guān)的急救流程和控制措施也會(huì)日趨完善，急救醫(yī)師應(yīng)該在保證救護(hù)設(shè)備完備的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行相關(guān)止血設(shè)備或臨時(shí)外固定設(shè)備的創(chuàng)新，積極踐行損傷控制理論，為更好的完成院前急救和提高患者生存率做好準(zhǔn)備。

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Objective To evaluate the effect of damage control used in multiple injuries or unstable pelvic fractures emergency treatment. Methods Retrospective analysis was done in 86 cases with multiple injuries or unstable pelvic fractures. According to the time for application of damage control theory in emergency treatment，patients were divided into observation group and control group，43 cases in each group. Comparative analysis was applied to the fracture recovery，fatality rate，complication rate，long-term Cole efficacy score and other indicators of two groups. Results In the observation group， the good and excellent rate of fracture reduction were 81%，fatality rate and complication rate were 2.3% and 13.9%，long-term Cole score was （34.5±9.1）point；in the control group， the good and excellent rate of fracture reduction were 61.5%，fatality rate and complication rate were 9.3% and 25.6%，long-term Cole score was （29.4±8.3） point；The difference between the groups had statistical signifi cance（P＜0.05）. Conclusion Applying damage control theory in emergency treatment of multiple injuries or unstable pelvic fractures not only can improve fracture recovery quality，but also can reduce the fatality rate and complication rate，long-term effi cacy was satisfi ed，so it is worth to be popularized in clinic.

Damage control Pelvic fracture Emergency treatment

312000 浙江省紹興市中心醫(yī)院