2型糖尿病患者血糖波動與下肢血管病變的相關性

阮華玲　郭昆全　楊坤　葉林秀　孫雪　趙黎★

2型糖尿病患者血糖波動與下肢血管病變的相關性

阮華玲郭昆全楊坤葉林秀孫雪趙黎★

目的 探討血糖波動與2型糖尿?。═2DM）下肢血管病變（PVD）嚴重程度的相關性。方法 2型糖尿病合并下肢血管病變患者98例，根據(jù)踝肱指數(shù)（ABI），以0.7＜ABI＜0.9、0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5分為輕、中、重度組。所有患者均采用動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)（CGMS）連續(xù)監(jiān)測患者血糖72h，計算各血糖波動參數(shù)，包括平均血糖水平（MBG）、全天血糖水平標準差（SDBG）、日內平均血糖波動幅度（MAGE）和血糖波動最大幅度（LAGE），并記錄患者年齡、性別、病程、體重指數(shù)（BMI）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）及一般生化指標。結果 各組間MBG、SDBG、MAGE的差異比較有統(tǒng)計學意義，隨著下肢血管病變嚴重程度的增加而增加（P＜0.05），下肢血管病變嚴重程度分別與MBG、MAGE呈正相關（β=0.238、0.187，P＜0.05）。結論 血糖波動與糖尿病下肢血管病變程度關系密切，應重視平穩(wěn)降糖。

血糖波動 下肢血管病變 2型糖尿病 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

下肢血管病變（PVD）是糖尿病常見的大血管病變之一，可導致下肢疼痛、間歇性跛行，嚴重者可致足部潰瘍和壞疽，嚴重影響患者生活質量，血糖控制不良是PVD發(fā)生的主要危險因素之一。研究表明僅用HbA1c來評估糖尿病患者的血糖控制情況是不夠的，相對于持續(xù)性高血糖，波動性高血糖更能增加糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［1］。作者應用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）探討血糖波動與糖尿病下肢血管病變病情嚴重程度的相關性。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷及分型標準，選取2012年3月至2014年5月本院內分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）合并下肢血管病變的患者98例，男53例，女45例；年齡37～81歲。排除標準：青光眼或眼壓增高；糖尿病急性并發(fā)癥；各種急慢性感染；半年內有創(chuàng)傷手術；嚴重心、肝、腎功能不全、腦血管意外及免疫系統(tǒng)疾病。踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9診斷為下肢血管病變［2］，并以0.7＜ABI＜0.9，0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5分為輕、中、重度組。本項目經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法 （1）記錄入選對象的一般臨床資料，包括年齡、性別、病程、血壓、身高、體重，計算體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m2）。（2）生化指標檢測：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（2hBG）、空腹胰島素（FIns）和餐后2h胰島素（2hIns）、糖化血紅蛋白（HbA1c），血尿酸（UA）等生化指標。（3）ABI檢查：采用ES-10000SPM多普勒超聲血流儀測定ABI，觀察對象測量前數(shù)小時內不吸煙、飲酒、喝茶和咖啡，測量前排空膀胱，安靜休息10min，取平臥位，按照右側肱動脈→右側足背動脈→右側脛后動脈→左側足背動脈→左側脛后動脈→左側肱動脈的順序測量肱動脈和踝動脈血壓。肱動脈壓取兩側肱動脈收縮壓高值，踝動脈壓取脛后動脈和足背動脈收縮壓高值，分別計算兩側的ABI=踝動脈壓/肱動脈壓，以兩側ABI的低值作為受檢者的ABI值。（4）動態(tài)血糖監(jiān)測：所有患者應用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS，圣美迪諾醫(yī)療科技有限公司），進行72h血糖監(jiān)測，期間不變換治療方案，將CGMS感應探頭置于受試者腹部皮下，1次/5min自動記錄組織間液葡萄糖值，每天記錄288個血糖值反映全天血糖波動情況，監(jiān)測期間輸入＞4次/d參比血糖校正且每2次輸入間隔＜12h。處理數(shù)據(jù)并作出血糖圖，統(tǒng)計平均血糖水平（MBG）、全天血糖水平標準差（SDBG）、日內平均血糖波動幅度（MAGE）、血糖波動最大幅度（LAGE）。

1.3統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0軟件。計量資料采用（x±s），檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，對偏態(tài)分布資料以自然對數(shù)轉換后再進行分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。多因素分析采用Pearson相關分析及多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1各組臨床及生化指標比較 各組間性別、年齡、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2hPG、FIns、2hIns、TC、TG、HDL-C、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中、重度組病程、LDL-C、UA與輕度組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），重度組病程與中度組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表1。

2.2各組CGMS檢測指標比較 各組MBG、MAGE、SDBG比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且MBG、MAGE、SDBG均隨PVD嚴重程度的增加而增加。各組間LAGE差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表2。

表1　各組臨床及生化指標比較（x±s）

2.3PVD的嚴重程度相關性分析 Pearson相關分析顯示，PVD的嚴重程度分別與MBG、MAGE呈正相關（β=0.238，0.187，P＜0.05），且MAGE與PVD的嚴重程度相關性更密切（MBG、MAGE的β’分別為0.486，0.438），R2為78.8%，即PVD的嚴重程度受MBG、MAGE的影響，其影響占78.8%。

表2　各組CGMS結果比較［mmol/L，（x±s）］

表3　PVD嚴重程度的影響因素多元線性回歸分析

3　討論

下肢血管病變是糖尿病常見的大血管病變并發(fā)癥之一，是導致足部潰瘍和下肢截肢的主要原因，嚴重影響患者生活質量。動脈粥樣硬化是下肢血管病變的主要病理改變。

高血糖可以是慢性持續(xù)性高血糖和波動性高血糖，HbA1c是反映取血前2～3個月的平均血糖水平，是衡量糖尿病患者血糖控制的金指標，但英國UKPDS研究發(fā)現(xiàn)即使HbA1c達標，也未明顯降低糖尿病大血管并發(fā)癥的風險［3］，國內研究發(fā)現(xiàn)，在HbA1c達標時，血糖波動仍較大，血管并發(fā)癥風險未降低［4］，提示糖尿病大血管病變不僅與血糖整體水平有關，波動性高血糖對糖尿病慢性并發(fā)癥的影響可能超過血糖整體水平，血糖波動是獨立于HbA1c的糖尿病慢性并發(fā)癥的重要影響因素［5］。近年來，CGMS的應用為臨床提供了安全有效的評估血糖波動的方法，通過多項指標評價血糖波動，其中MAGE為所有血糖波動的平均值，反映血糖波動的程度，并且對于血糖的整體水平并不依賴，是反映血糖波動的金標準［6］。本資料通過CGMS監(jiān)測，對不同程度的PVD患者血糖波動參數(shù)、HbA1c等因素進行分析，發(fā)現(xiàn)PVD的嚴重程度與HbA1c無相關性，而各組間MBG、MAGE、SDBG比較有顯著差異，隨PVD嚴重程度增加而增加，相關分析顯示PVD的嚴重程度與MBG、MAGE呈正相關，且MAGE與PVD嚴重程度相關性更密切，表明可能血糖波動對于糖尿病下肢血管病變危險性的影響超過血糖絕對水平的作用。血糖波動引起糖尿病慢性血管并發(fā)癥的機制可能為：波動性高血糖可致血管內皮細胞功能障礙，通過激活多元醇代謝途徑，糖基化終末產物（GAEs）、內皮素1（ET-1）和內皮一氧化氮合成酶（eNOS）的表達加重血管內皮損傷［7］；血糖波動也可通過活性氧（ROS）激活對氧化應激酶敏感的細胞因子，誘導細胞內發(fā)生氧化應激，而引起白細胞粘附、血管炎癥等造成血管內皮損傷［8］，血糖波動減弱高糖狀態(tài)下內皮細胞通過調節(jié)反饋來拮抗糖毒性的自身調節(jié)的能力，加速細胞形態(tài)和功能的受損［9］；此外血糖波動可誘導單核細胞/巨噬細胞分泌抵抗素，增加胰島素抵抗，加速動脈粥樣硬化［10］。

本資料結果顯示，除PVD嚴重程度與MBG、MAGE相關外，中重度PVD病程長，LDL-C和UA水平高的特點。隨著糖尿病病程增加，下肢血管病變也更嚴重，長期慢性高血糖形成大量糖基化終產物，氧化應激增強，導致血管內皮功能紊亂，從而導致動脈硬化，促進下肢血管病變的發(fā)生發(fā)展。UKPDS研究表明血脂代謝紊亂是糖尿病患者下肢血管病變的誘發(fā)因素，血糖升高時，糖基化和氧化LDL也增多，導致全身氧化應激狀態(tài)和過亞硝酸鹽形成而損傷動脈的彈性蛋白，同時氧化的LDL-C和小而密的LDL易被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，使膽固醇沉積在血管內皮，促進動脈硬化形成［11］。高尿酸血癥也是導致動脈硬化的一個因素。高尿酸血癥可削弱自由基清除能力，促進血栓形成，內皮素分泌增多而一氧化氮減少，使血管內皮功能紊亂而加重下肢血管病變的進展［12］。

綜上所述，T2DM下肢血管病變的發(fā)生不僅與病程、LDL-C和UA有關，而且血糖波動與PVD的發(fā)生發(fā)展密切相關，因此，在糖尿病患者的治療中，除全面降壓、降脂、降尿酸外，理想的血糖控制不僅要HbA1c達標，更應注意減少血糖波動，即實現(xiàn)長期血糖控制達標和血糖穩(wěn)定，從而延緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生發(fā)展，提高患者生存質量。

1Monnier L，Colette C，Mas E，et al.Regulation of oxidative stress by glycaemic control：evidence for an independent inhibitory effect of insulin therapy.Diabetologia，2010，53（3）：562～571.

2中國2型糖尿病防治指南（2010年版）.中國糖尿病雜志，2012，20.

3UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet， 1998，352：854～865.

4程千鵬，呂肖峰，張星光，等.血糖波動與下肢血管病變程度的關系研究.中國全科醫(yī)學，2012，15（16）：1825～1828.

5王想.動態(tài)血糖監(jiān)測血糖波動性與2型糖尿病慢性并發(fā)癥的關系.臨床醫(yī)學，2012，32（7）：55～56.

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12陳立杰，李和永.高尿酸血癥與缺血性卒中.國際腦血管病雜志，2006，14（12）：922～924.

Objective To investigate the relationship between blood glucose fluctuation and peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients. Methods 98 hospitalized patients with T2DM having peripheral vascular disease were divided into mild，moderate and severe groups according to ankle brachial index（0.7＜ABI＜0.9、0.5＜ABI≤0.7、ABI≤0.5）. The fl uctuating feature of 72 hours blood glucose of all the patients were recorded by continuous glucose monitoring system（CGMS），then CGMS parameters including mean blood glucose（GBG），standard deviation of blood glucose（SDBG），mean amplitude of glycemic excursions（MAGE） and maximal amlpitude of glycemic excursions（LAGE） were calculated and the age，gender，disease duration，BMI，blood pressure，HbA1c and biochemical indicators were also recorded. Results There were signifi cant difference in MBG，SDBG，MAGE among groups and MBG，SDBG，MAGE increases with growing severity of the vascular disease（P＜0.05）. The severity of the vascular disease was positively correlated with MBG and MAGE（β=0.238、0.187，P＜0.05）. Conclusion Blood glucose fl uctuation is closely associated with the severity of peripheral vascular disease，so clinical protocols should be aimed at steadily reducing glucose level.

Blood glucose fl uctuation Peripheral vascular disease Diabetes mellitus，type 2 Continuous glucose monitoring system

湖北省十堰市科學技術研究及開發(fā)計劃項目（2010st42）

442000 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院