公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督與全面預(yù)算管理初探

徐遼燕

摘要：新時(shí)期的公立醫(yī)院改革，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更為嚴(yán)格的要求。在競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)院作為事業(yè)單位，如何利用自身的經(jīng)濟(jì)資源、提高資金使用效率是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)之一。文章針對(duì)目前醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督弱化、沒(méi)有形成全面預(yù)算管理環(huán)境的現(xiàn)實(shí)，深入剖析現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，提出了加強(qiáng)內(nèi)部控制與監(jiān)督及完善醫(yī)院全面預(yù)算管理的策略，使醫(yī)院能持續(xù)穩(wěn)定地健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部監(jiān)督;內(nèi)部控制;全面預(yù)算管理;改進(jìn)措施

一、公立醫(yī)院財(cái)物管理中存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部監(jiān)督弱化，內(nèi)部控制制度不夠完善

一是很多單位會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作薄弱，未建立完善的內(nèi)部控制制度，僅僅把一些業(yè)務(wù)規(guī)章制度當(dāng)作內(nèi)部控制制度，并沒(méi)有針對(duì)醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門(mén)來(lái)區(qū)別制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，且其職責(zé)劃分不清、稽核范圍偏窄，執(zhí)行上缺乏相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程也大多流于形式，存在著落實(shí)不到位的現(xiàn)象。

二是內(nèi)部監(jiān)督弱化和缺失。一方面會(huì)計(jì)人員的任免、升遷和獎(jiǎng)懲都是由醫(yī)院負(fù)責(zé)人決定，會(huì)計(jì)人員作為單位“內(nèi)部人”與單位利益具有一致性，對(duì)單位所有會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)督不可避免要觸及自己個(gè)人的利益;另一方面，如果會(huì)計(jì)人員堅(jiān)持原則制止違法違規(guī)行為，有可能遭到領(lǐng)導(dǎo)的刁難，甚至打擊報(bào)復(fù)。

三是不重視內(nèi)部審計(jì)工作，更不能將內(nèi)部審計(jì)工作貫穿于單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的始終。

（二）沒(méi)有形成預(yù)算管理環(huán)境

一是醫(yī)院預(yù)算管理意識(shí)不強(qiáng)，大多流于形式。預(yù)算管理僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的管理行為，而沒(méi)有上升為醫(yī)院管理行為，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行隨意性大，資金運(yùn)行效率較低。

二是在全面預(yù)算管理的推進(jìn)中存在著一些認(rèn)知上的誤區(qū)，其科學(xué)合理性有待通過(guò)實(shí)踐來(lái)加以驗(yàn)證。由于缺乏一套完整的預(yù)算管理組織保障體系和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，且預(yù)算目標(biāo)短期化，所以預(yù)算管理與企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)，使預(yù)算管理工作達(dá)不到預(yù)期效應(yīng)。

三是預(yù)算編制方法和程序的不規(guī)范，也導(dǎo)致預(yù)算外經(jīng)費(fèi)和庫(kù)存物資不能被有效管理，造成預(yù)算安排不夠合理。要想在醫(yī)療市場(chǎng)強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)壓力和現(xiàn)有醫(yī)療體制下保證醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，全面預(yù)算管理制度的逐步完善就顯得更加迫切。如何通過(guò)降低醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)成本來(lái)緩和資金的壓力也成為發(fā)展進(jìn)程中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

二、改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀的措施

（一）建立風(fēng)險(xiǎn)防范體系，抓住工作重點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)部控制與監(jiān)督

內(nèi)部控制要遵循“合理設(shè)置，相互制衡”的原則，明確財(cái)務(wù)人員各自崗位職責(zé)，將會(huì)計(jì)人員的利益與醫(yī)院利益分立開(kāi)來(lái)。引進(jìn)管理手段完善授權(quán)制度，充分利用內(nèi)部控制這只“有形的手”，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康運(yùn)行。醫(yī)院內(nèi)部控制可以從以下幾方面加強(qiáng)。

一是推行全面、科學(xué)、細(xì)化的部門(mén)預(yù)算控制制度，從收支源頭把好財(cái)務(wù)預(yù)算控制關(guān)。不允許無(wú)計(jì)劃或隨意超計(jì)劃和超預(yù)算的開(kāi)支，以維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性。

二是建立財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)。建立健全完善的風(fēng)險(xiǎn)防范體系是非常重要的。醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督與核算需要建立相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，在查詢(xún)到有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。特別是現(xiàn)金流預(yù)警系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)院現(xiàn)金流偏離正常狀態(tài)時(shí)，提前采取有效防范措施。

三是建立相對(duì)獨(dú)立的監(jiān)審科，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。首先要保證醫(yī)院監(jiān)審科工作人員能依法行使監(jiān)督審查的職能。在保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠性的前提下，強(qiáng)化醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)在各項(xiàng)審計(jì)工作中所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。對(duì)原則性不強(qiáng)、工作懈怠的審計(jì)人員更換崗位，以確保審計(jì)信息的真實(shí)有效，維護(hù)內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性與權(quán)威性。其次財(cái)政和審計(jì)部門(mén)要形成監(jiān)督合力，督促各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的建立與完善。充分發(fā)揮政府職能部門(mén)的監(jiān)管作用，杜絕在對(duì)外投資、資產(chǎn)處置等領(lǐng)域的違章違紀(jì)行為，確保醫(yī)院各類(lèi)資產(chǎn)的完整，使醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)得以有效運(yùn)行。也可以嘗試聘請(qǐng)第三方獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行不定期的或?qū)ｍ?xiàng)的審計(jì)，從外而內(nèi)，內(nèi)外兼修地監(jiān)控醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院的健康運(yùn)行。

四是抓住工作重點(diǎn)。首先掌控財(cái)務(wù)預(yù)算、債權(quán)債務(wù)清償、費(fèi)用支出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院門(mén)診與住院結(jié)算、欠費(fèi)管理、基建維修、藥品設(shè)備的集中采購(gòu)等易產(chǎn)生腐敗的環(huán)節(jié)，有效防范資金風(fēng)險(xiǎn)，保證資金的良性循環(huán)。其次轉(zhuǎn)換審計(jì)理念。把事后審計(jì)轉(zhuǎn)為事前審計(jì)，要從以查處違規(guī)違紀(jì)為目的審計(jì)上升為對(duì)內(nèi)部控制制度完善性的審計(jì)和對(duì)績(jī)效成果的審計(jì)。理順各項(xiàng)資金的運(yùn)行機(jī)制，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的日常管控作用。

五是提倡全員參與，整體提升內(nèi)部控制意識(shí)。首先提升從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院要重視對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)和選拔，保持專(zhuān)業(yè)學(xué)科的繼續(xù)教育制度，力求醫(yī)院的內(nèi)部控制工作規(guī)范、正確。其次加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)從業(yè)人員道德品質(zhì)和職業(yè)操守的考核，對(duì)不勝任者堅(jiān)決更換。

（二）與醫(yī)院戰(zhàn)略相結(jié)合，注重發(fā)揮全面預(yù)算管理與企業(yè)整體戰(zhàn)略的協(xié)同效應(yīng)，完善全面預(yù)算管理的組織體系

醫(yī)院全面預(yù)算管理是在明確戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的前提下，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)、資金、人才、信息等各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制的過(guò)程。全面預(yù)算管理應(yīng)該在醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)上，努力將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)作中可能遇到的問(wèn)題都納入預(yù)算范圍，使得醫(yī)院各項(xiàng)工作得到統(tǒng)籌管理。

1. 以戰(zhàn)略為導(dǎo)向確定預(yù)算目標(biāo)，明確預(yù)算編制原則，為全面預(yù)算確定理論依據(jù)

企業(yè)戰(zhàn)略與預(yù)算間是一種互動(dòng)關(guān)系。戰(zhàn)略決定預(yù)算，預(yù)算支持和修正戰(zhàn)略。醫(yī)院全面預(yù)算管理是對(duì)未來(lái)的一種管理，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的整體行動(dòng)規(guī)劃。應(yīng)以明確經(jīng)營(yíng)目標(biāo)為前提，通過(guò)分析醫(yī)院自身的強(qiáng)、弱項(xiàng)，結(jié)合市場(chǎng)因素，進(jìn)一步落實(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的策略和措施：有關(guān)預(yù)算指標(biāo)之間要相互銜接，明確勾稽關(guān)系，保證整個(gè)預(yù)算的綜合平衡;所編制的預(yù)算要充分估計(jì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性，不能把預(yù)算指標(biāo)定得過(guò)高或過(guò)低;預(yù)算還必須具備一定的靈活性，考慮一些或有事項(xiàng)，以應(yīng)付現(xiàn)實(shí)情況的千變?nèi)f化。

2. 企業(yè)要實(shí)行全面預(yù)算管理， 必須建立科學(xué)、分層次的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，并明確各組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)劃分

（1）醫(yī)院可設(shè)立分層級(jí)的預(yù)算管理組織體系：由預(yù)算的審批決策機(jī)構(gòu)（預(yù)算管理委員會(huì)）以及預(yù)算的具體執(zhí)行監(jiān)控機(jī)構(gòu)（下屬的預(yù)算管理工作組和各責(zé)任中心）共同組建而成，二者各盡其責(zé)，共同完成全面預(yù)算管理工作。

（2）醫(yī)院要通過(guò)優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的組織體系來(lái)實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的核心理念。設(shè)立財(cái)務(wù)決策中心，以全面負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作，針對(duì)經(jīng)營(yíng)管理的效益評(píng)析，從財(cái)務(wù)角度為醫(yī)院最高決策層提供決策依據(jù);設(shè)立會(huì)計(jì)核算中心，以全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)核算，及時(shí)提供完整有效的各類(lèi)財(cái)務(wù)報(bào)表;設(shè)立資產(chǎn)配置中心，以擔(dān)負(fù)起醫(yī)院有關(guān)籌資、投資等實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)高效配置的責(zé)任;設(shè)立內(nèi)部監(jiān)審中心，主要負(fù)責(zé)審計(jì)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，同時(shí)監(jiān)控醫(yī)院各部門(mén)預(yù)算的制定與執(zhí)行情況。

3. 選擇科學(xué)合理的預(yù)算編制方法，完善編制、評(píng)審流程

（1）預(yù)算編制兼顧剛性與彈性原則，逐項(xiàng)分析“預(yù)算項(xiàng)目”的特性，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法。針對(duì)全面預(yù)算制定過(guò)程中出現(xiàn)的信息不對(duì)稱(chēng)和過(guò)于強(qiáng)調(diào)本部門(mén)利益等根源性問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其費(fèi)用特點(diǎn)和驅(qū)動(dòng)因素， 對(duì)預(yù)算編制給予不同的指導(dǎo)意見(jiàn)，使預(yù)算編制有章可循。

（2）采用“下達(dá)目標(biāo)、編制上報(bào)、匯總平衡、審議批準(zhǔn)、下達(dá)執(zhí)行”的預(yù)算編制流程。通過(guò)上下統(tǒng)一、分層編制、最后匯總的方式，實(shí)現(xiàn)編制過(guò)程中信息的有效溝通。這一工作流程使臨床各科室深入?yún)⑴c進(jìn)來(lái)，有效推進(jìn)了全面預(yù)算管理工作的順利展開(kāi)。

4. 全員參與，為預(yù)算管理工作的推進(jìn)建立可靠的群眾基礎(chǔ)

在全面預(yù)算管理工作中，企業(yè)應(yīng)有意識(shí)地培養(yǎng)職工的全員參與意識(shí)。預(yù)算覆蓋面涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的每個(gè)環(huán)節(jié)。而就這些工作環(huán)節(jié)而言，具體工作者對(duì)他們本職工作環(huán)節(jié)的預(yù)算編制水平、執(zhí)行情況最有發(fā)言權(quán)。因此，應(yīng)當(dāng)動(dòng)員醫(yī)院全體員工主動(dòng)參與到預(yù)算的編制過(guò)程中來(lái)，為更好地實(shí)施預(yù)算管理出謀獻(xiàn)策。同時(shí)，預(yù)算的制定由于有了全員的參與、員工的認(rèn)同，就不會(huì)演變?yōu)樯霞?jí)下達(dá)的任務(wù)而被動(dòng)地完成。

5. 建立完善的預(yù)算執(zhí)行與控制體系

醫(yī)院可通過(guò)建立預(yù)算管理責(zé)任保證體系、簽訂預(yù)算責(zé)任狀來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。醫(yī)院預(yù)算保證責(zé)任分為三級(jí)管理：第一級(jí)為醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，即最高決策機(jī)構(gòu)，按照其職責(zé)承擔(dān)預(yù)算責(zé)任;第二級(jí)為機(jī)關(guān)各職能部室，既對(duì)醫(yī)院決策層起參謀作用，又是醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督部門(mén)，按照預(yù)算管理職能承擔(dān)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督責(zé)任;第三級(jí)為臨床各科室，全面執(zhí)行預(yù)算管理的工作。三級(jí)責(zé)任，一級(jí)保證一級(jí)，以細(xì)化的項(xiàng)目預(yù)算分目標(biāo)來(lái)保證公司總預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而預(yù)算執(zhí)行以完善的核算體系為基礎(chǔ)。首先財(cái)務(wù)核算應(yīng)按照規(guī)范、細(xì)化、口徑一致的原則，理順核算管理程序。其次建立財(cái)務(wù)內(nèi)部稽查制度，設(shè)立總稽核崗位，按照稽核計(jì)劃和要求定期和不定期實(shí)施稽查。最后建立公司財(cái)務(wù)責(zé)任追究制度。

6. 建立預(yù)算報(bào)告分析評(píng)估體系

建立多層級(jí)的預(yù)算報(bào)告分析評(píng)估體系。歸口管理部門(mén)可采用臨時(shí)報(bào)告與定期報(bào)告這兩種不同形式對(duì)歸口預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行定期跟蹤分析與控制，預(yù)算管理委員會(huì)要全面檢查預(yù)算的執(zhí)行情況。對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況，預(yù)算責(zé)任單位應(yīng)以臨時(shí)報(bào)告的方式及時(shí)上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)，并提出解決方案。

7. 建立關(guān)鍵業(yè)績(jī)考核體系，強(qiáng)化預(yù)算考評(píng)力度

以預(yù)算的各項(xiàng)指標(biāo)作為考評(píng)業(yè)績(jī)的依據(jù)，可以提高員工對(duì)預(yù)算的重視程度，使預(yù)算管理產(chǎn)生良好的效果;同時(shí)也可以避免傳統(tǒng)考核方式過(guò)于主觀及評(píng)價(jià)結(jié)果不公平的弊病。設(shè)置關(guān)鍵業(yè)績(jī)的具體指標(biāo)，形成按制度安排崗位、按崗位確定人員的機(jī)制。預(yù)算考核、獎(jiǎng)懲是全面預(yù)算管理的生命線，從預(yù)算的編制、費(fèi)用的控制、預(yù)算的執(zhí)行等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該有考核的項(xiàng)目?！皼](méi)有考核，就沒(méi)有管理”。預(yù)算考核和評(píng)價(jià)作為預(yù)算管理循環(huán)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，它對(duì)整個(gè)預(yù)算管理工作起著承上啟下的關(guān)鍵作用，它是預(yù)算目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的有力保障。醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)算管理績(jī)效獎(jiǎng)懲方案，根據(jù)責(zé)任中心的不同，設(shè)計(jì)不同的預(yù)算考核指標(biāo)，包括財(cái)務(wù)指標(biāo)以及非財(cái)務(wù)指標(biāo)，盡可能做到指標(biāo)的全面、科學(xué)、合理，做到克服不足，鼓勵(lì)創(chuàng)新，以最大限度地調(diào)動(dòng)職工的積極性與創(chuàng)造性，在保證公平透明的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期堅(jiān)持，使員工自覺(jué)參與到醫(yī)院的全面預(yù)算管理中來(lái)。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施要綜合采用全方位、全過(guò)程的管理模式，行政、經(jīng)濟(jì)和法律等多手段結(jié)合才能達(dá)到預(yù)期效果。全面預(yù)算管理是經(jīng)營(yíng)管理的一種方法和工具，應(yīng)本著“建立體系、全員參與、清理數(shù)據(jù)、結(jié)合業(yè)務(wù)、支撐管理”的思想，對(duì)醫(yī)院的資源、業(yè)務(wù)、資金、人才、信息進(jìn)行高度整合。要合理構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，就必須結(jié)合其他管理方法和手段，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的偏差與疏漏及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早糾偏。預(yù)算工作中出現(xiàn)的偏差與疏漏要及時(shí)予以糾正，預(yù)算管理才能發(fā)揮出更好作用。因此，全面預(yù)算管理不單純是財(cái)務(wù)管理，而是醫(yī)院綜合全面的管理，是具有全面控制約束力的一種機(jī)制。

總之，新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要從機(jī)制上不斷完善，保證醫(yī)院資金實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)院效益的提高，完成醫(yī)院所肩負(fù)的使命。

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（作者單位：湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)科）