重型顱腦損傷患者不同營養(yǎng)汲取途徑的不良反應比較

黎秀艷

【摘要】目的：比較經鼻胃管和經鼻空腸管在重型顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)中應用的不良反應，為臨床采用更安全的管道鼻飼提供依據。方法：采用隨機數字表法將2013年10月-2015年2月入住重癥監(jiān)護病房的需行早期腸內營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者80例隨機分為2組，一組經鼻空腸管營養(yǎng)，設為觀察組；一組經鼻胃管營養(yǎng)，設為對照組。記錄兩組腸內營養(yǎng)10天內不良反應的發(fā)生率，包括返流、誤吸、腹脹、腹瀉、肺部感染等。結果：營養(yǎng)支持10天內，經鼻空腸管組患者的返流、誤吸、肺部感染的發(fā)生率明顯低于經鼻胃管組患者。結論：對重型顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)支持經鼻空腸管途徑比經鼻胃管途徑更安全、更有效。

【關鍵詞】經鼻胃管；經鼻空腸；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷患者常伴吞咽障礙，既可威脅患者氣道安全，導致誤吸和吸入性肺炎，又可造成進食量減少，引起營養(yǎng)不良。如果不及時補充足夠能量，會導致患者嚴重營養(yǎng)不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經系統(tǒng)的恢復和功能代償。對于胃腸道功能正常的患者，首選腸內營養(yǎng)。腸內喂養(yǎng)有多種途徑，但均會導致多種不良反應。本研究旨對臨床上常用的經鼻胃管喂養(yǎng)和經鼻空腸管喂養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的不良反應作一比較，以便為臨床提供較好的喂養(yǎng)效果。

1 臨床資料

選自2013年10月至2015年2月在東陽市人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷伴昏迷患者80例，其中，男45例，女35例，年齡22～66歲，平均（43.0±10.6）歲。入選標準：（1）住院時間>14天；（2）格拉斯哥評分（GCS）≤8分；（3）排心、肺、肝、腎臟等重要臟器器質性病變，無糖尿病及其余影響營養(yǎng)吸收和代謝疾病。均與患者家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將80例患者隨機分為經鼻空腸管組和經鼻胃管組，每組40例，兩組在年齡、性別和GCS評分方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 置管及喂養(yǎng)方法

觀察組使用帶導絲的鼻空腸管，長度120cm，插管前10min肌注或靜脈注射甲氧氯普胺10mg，采用常規(guī)插胃管方法插入胃內后，注入200ml生理鹽水或空氣，再送管，直到管道外端外露10cm，拔出導絲，固定于耳垂部。12h后行床邊x線腹部平片，確認管端位置。如在胃腔內，則重新插入或在胃鏡引導下插入空腸。對照組采用12號復爾凱鼻胃管插入胃內固定。兩組患者均在入院72h內給予鼻飼能全力。通過腸內營養(yǎng)泵輸注，輸注速度為120ml/h，溫度為37℃～40℃，鼻飼前床頭抬高30°～45°，每4h回抽胃內容物評估胃潴留。鼻飼首次劑量500ml，次日逐漸增加，第3天達到1500ml。

2.2 觀察指標

（1）返流：鼻飼中或鼻飼后胃腸內食物經食管、口腔、鼻腔排出；（2）誤吸：患者突然出現嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液樣痰；（3）腹脹：鼻飼2h后以患者主訴為主，或腹圍較鼻飼前明顯增加；（4）腹瀉：每日大便次數大于3次，或每日大便量大于200g：（5）肺部感染：體溫升高，炎癥指標（白細胞、超敏C反應蛋白或降鈣素原）大于正常，胸片有感染灶。

2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行數據處理，計數資料比較采用Fishers確切概率檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結果

兩組營養(yǎng)支持10天內，不良反應經Fisher確切概率法檢驗，觀察組返流、誤吸、肺部感染方面發(fā)生率明顯低于對照組，差

4.1 腸內營養(yǎng)應用

根據營養(yǎng)素補充途徑，臨床上可分為通過靜脈途徑的腸外營養(yǎng)支持（Parenteralnutrition，PN）和通過喂養(yǎng)管途徑的腸內營養(yǎng)支持（Enteral nutrition，EN）兩種方法。美國的一項對919例康復期卒中患者的前瞻性、多中心隊列研究顯示，在康復機構接受照料的中、重度卒中患者中，管飼營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況以及運動和認知功能。與腸外營養(yǎng)比較，腸內營養(yǎng)至少有三方面優(yōu)點：（1）具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，保護胃腸黏膜屏障，減少腸源性感染發(fā)生的優(yōu)勢；（2）營養(yǎng)全面均衡，符合生理，相對不易引起血糖升高；（3）在降低住院費用方面較腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

4.2 經鼻空腸管營養(yǎng)的優(yōu)點

經鼻胃管鼻飼簡便易行，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)x線片確認，其缺點是有返流和誤吸的危險。經鼻空腸管主要實用于胃腸運動障礙的患者。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年在針對危重癥患者營養(yǎng)指導意見中推薦：對重癥顱腦損傷患者，宜選擇經空腸管實施腸內營養(yǎng)。2010年國外一項前瞻性隨機對照研究也表明，重型顱腦損傷患者24h內鼻腸管喂養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)，不僅營養(yǎng)效率高，肺炎發(fā)生率也低。雖然經胃管喂養(yǎng)簡便易行，但是經胃管喂養(yǎng)比經小腸喂養(yǎng)更容易導致返流、誤吸及吸入性肺炎，故多數醫(yī)師傾向于選擇小腸內喂養(yǎng)。與本研究一致，兩組患者喂養(yǎng)10d內并發(fā)癥比較，在返流、誤吸、肺部感染方面，經鼻空腸管喂養(yǎng)顯著優(yōu)于經鼻胃管喂養(yǎng)。

4.3 腸內營養(yǎng)操作注意事項異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

4 討論

長期臥床并進行管飼喂養(yǎng)患者的前瞻性交叉研究表明，泵注組比重力滴注組安全性提高，嘔吐、返流、腹瀉、和吸入性肺炎的發(fā)生率低。專家推薦：床頭抬高≥30°，容量應該從少到多，速度應該從慢到快。在條件允許的情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。