中國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度改革

張小英++黃燕++施丹

【摘要】十八屆三中全會(huì)中提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如何把握這個(gè)契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障全民覆蓋，是深化醫(yī)療保障制度改革的一個(gè)重要課題。本文從建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系的重要性，實(shí)踐探索及改革的關(guān)鍵問(wèn)題，可行路徑進(jìn)行綜述，并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保險(xiǎn)；綜述

【中圖分類號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1998年12月，為改革公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，國(guó)務(wù)院決定建立以“低水平，廣覆蓋，統(tǒng)帳結(jié)合，雙方負(fù)擔(dān)”為原則的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）[1]。遵循“多方籌資，自愿參加”的原則，2003年國(guó)務(wù)院決定在一些地方開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）試點(diǎn)。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）試點(diǎn)工作啟動(dòng)，至2010 年在全國(guó)全面推開(kāi)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障體系基本覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。但各醫(yī)保制度分割運(yùn)行，二元結(jié)構(gòu)固化，不適應(yīng)當(dāng)前城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，因而我國(guó)黨的十八大報(bào)告明確提出統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，后在十八屆三中全會(huì)中又提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)內(nèi)學(xué)者醫(yī)療保障政策研究的熱點(diǎn)落到了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保上，大致可歸納為以下幾個(gè)方面：建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系的重要性，部分實(shí)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，包括改革成效與面臨的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可行路徑。

我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的重要性

長(zhǎng)期以來(lái)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、政治、文化、醫(yī)療衛(wèi)生帶來(lái)了巨大影響，引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注，中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定提出，根本解決城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，必須推進(jìn)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化。我國(guó)醫(yī)療保障多元分割獨(dú)立運(yùn)行的制度缺陷已成為學(xué)界的共識(shí)[2]。鄭秉文（2009）列舉了我國(guó)醫(yī)保制度“碎片化”的種種弊端，如不利于社保制度長(zhǎng)期建設(shè)、弱化醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力等來(lái)詮釋醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性。趙湘平（2012）指出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌明顯跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐，需要加快推進(jìn)統(tǒng)籌，使社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐與社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，同時(shí)提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并勢(shì)在必行，且具備較成熟的統(tǒng)籌條件。王天鑫、韓俊江、張曉紅（2013）認(rèn)為我國(guó)已步入城市化的快速發(fā)展期，人口流動(dòng)受戶籍制度制約，當(dāng)前的迫切要求是醫(yī)保制度間的轉(zhuǎn)移續(xù)接及實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。全民醫(yī)保是全面建成小康社會(huì)的重要目標(biāo)，推行醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必然選擇。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認(rèn)識(shí)不一致：學(xué)界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的認(rèn)識(shí)存在兩種看法，一種是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨。王翔（2011）指出“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”并非單純的“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，在城鄉(xiāng)醫(yī)療水平存在較大差異的情況下，單純統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)，可能使農(nóng)村居民的利益受到侵害，而城鎮(zhèn)居民享受到更多的利益，有悖公平性及國(guó)家提出的 “城市反哺農(nóng)村”的倡導(dǎo)。另一種是“窮幫富”論。王東進(jìn)（2012）指出“窮幫富”論是傳統(tǒng)的價(jià)值觀念，其理論以城鄉(xiāng)居民收入水平及醫(yī)療消費(fèi)水平存在差距為依據(jù)，認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后會(huì)出現(xiàn)逆向再分配的問(wèn)題。上述的兩種認(rèn)識(shí)客觀反應(yīng)了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度存在的弊端，如何協(xié)調(diào)各方利益，達(dá)到公平正義是頂層制度設(shè)計(jì)者應(yīng)該重視的問(wèn)題。

制度整合后醫(yī)療保障體系的歸屬管理：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)分割，人力資源和社會(huì)保障部管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合則交由衛(wèi)生部管理，由于醫(yī)療救助覆蓋人群局限，在這里不做分析。劉海蘭、何勝紅、曾理斌、陳琴（2013）認(rèn)為如果三種制度都由衛(wèi)生部門監(jiān)管，由于衛(wèi)生部同時(shí)管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)并行管理，可以更好地協(xié)調(diào)兩者的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置，有效控制衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。仇雨臨、黃國(guó)武（2013）認(rèn)為三中制度統(tǒng)一由人社部門管理具有其合法性和規(guī)律性，合法性表現(xiàn)在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作?！蔽覈?guó)醫(yī)保制度運(yùn)行的基本規(guī)律是“第三方”機(jī)制，人社部門統(tǒng)管三大醫(yī)保制度有利于發(fā)揮“第三方”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省囊陨嫌^點(diǎn)可以看出，三種制度無(wú)論歸屬哪一方管理都存在其利弊，筆者認(rèn)為三種制度統(tǒng)一管理，必定產(chǎn)生醫(yī)保信息、經(jīng)辦管理等方面的整合問(wèn)題，人社部門管理范圍覆蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門僅管理新農(nóng)合，因而三種制度歸由人社部門監(jiān)管具備有效降低管理成本，提高醫(yī)保系統(tǒng)信息化程度等方面的優(yōu)勢(shì)。

公平籌資、多檔繳費(fèi)及享受待遇等問(wèn)題：籌資公平性是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要問(wèn)題，研究者大多在對(duì)某地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的理論。仇雨臨，翟紹果（2011）認(rèn)為在于公平籌資和均等收益是醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的中心環(huán)節(jié)，確立“適度繳費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用及保障待遇的享受上無(wú)差異。李珍（2013）認(rèn)為由于城鄉(xiāng)居民家庭收入水平、醫(yī)療服務(wù)利用率及城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不同，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后籌資水平和待遇水平的界定至關(guān)重要，并以重慶某地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作為例，分析了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后實(shí)行兩檔繳費(fèi)水平和待遇水平情況下的參保率的情況，結(jié)果顯示不同收入者間由低到高的再分配，城鄉(xiāng)間農(nóng)村居民向城鎮(zhèn)居民再分配，出現(xiàn)農(nóng)村補(bǔ)貼城市的逆向再分配現(xiàn)象。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；I資與待遇的公平性，采取多檔籌資與待遇是可以參考的，如何解決逆向分配問(wèn)題，筆者認(rèn)為在實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保制度的同時(shí)，可適當(dāng)引入補(bǔ)償保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)，滿足居民需求的多樣性。

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐探究

目前我國(guó)有25個(gè)省份開(kāi)展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，主要分為制度統(tǒng)一型、管理統(tǒng)一型、經(jīng)辦先“統(tǒng)”型。于瑞均（2013）對(duì)天津三年的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做了總結(jié)。首先實(shí)現(xiàn)經(jīng)管統(tǒng)一，將三項(xiàng)醫(yī)保的管理歸到人社部門，并實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。隨后整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)居民收入水平的高低設(shè)計(jì)四個(gè)籌資和待遇檔次，居民自主選擇繳費(fèi)，同時(shí)提供政府補(bǔ)助。三年的實(shí)踐顯示居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的總體成效突出，比原有分割運(yùn)行的城鄉(xiāng)二元制度優(yōu)越。楊春林、劉運(yùn)良（2013）對(duì)長(zhǎng)沙市的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合路徑進(jìn)行了分析。長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一步也是統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，全部交由人社部監(jiān)管。采用統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇，實(shí)行政府差異化補(bǔ)貼。認(rèn)為制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇的統(tǒng)一消除了城鄉(xiāng)差別及戶籍限制，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合很好的結(jié)合在一起，提高了居民醫(yī)療保障的公平性。徐長(zhǎng)友（2013）研究了黑龍江省湯原縣城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制，發(fā)現(xiàn)通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的一體化和管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)流程、政策制度、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)“四個(gè)統(tǒng)一”的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的基本平衡。上述地區(qū)的實(shí)踐之所以成功除了制度本身的合理性外，地區(qū)經(jīng)濟(jì)及人口的影響也是關(guān)鍵因素，因而缺乏代表性。

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的整合路徑

十八屆三中全會(huì)中提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，頂層設(shè)計(jì)的大致方向已經(jīng)清晰，關(guān)鍵在于如何整合，針對(duì)這一問(wèn)題，學(xué)術(shù)界存在幾種觀點(diǎn)。王祿生、苗艷青（2010）認(rèn)為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”不能一步完成，要整合多元化的醫(yī)保體制，應(yīng)根據(jù)各地發(fā)展的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的發(fā)展模式，使“碎片化”的醫(yī)療保障制度得以整合。鄭功成提出“三步走”的理論：第一步，公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)保合并為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶納入社會(huì)統(tǒng)籌，同時(shí)將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第二步，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一，構(gòu)成區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)；第三，實(shí)現(xiàn)全國(guó)性的全民醫(yī)保。李珍（2012）認(rèn)為我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的條件尚未成熟，先階段需重構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，具體做法為：短期，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)“三網(wǎng)合一”，建成城鄉(xiāng)獨(dú)立運(yùn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；中期，允許城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度二元化，盡快提高農(nóng)村基本醫(yī)?；I資及待遇水平；長(zhǎng)期，當(dāng)真實(shí)的城鎮(zhèn)化率達(dá)到70%～80%時(shí)，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)研究者對(duì)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的思路大多遵循分階段推進(jìn)、漸進(jìn)式改革的主張，但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以將三大醫(yī)保統(tǒng)一，王紅漫（2013）對(duì)遼寧、山西兩個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)保選擇意愿、人口學(xué)影響及政府衛(wèi)生投入調(diào)查研究，得出可將三項(xiàng)醫(yī)保制度整合為一，實(shí)行三種保障水平，由居民自主選擇參保。

通過(guò)以上對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌研究的文獻(xiàn)綜述，可見(jiàn)我國(guó)研究者已就醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性達(dá)成共識(shí)。但對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題，如管理體制改革、公平籌資、多檔繳費(fèi)及享受待遇等問(wèn)題上存在分歧。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，中國(guó)醫(yī)療保障制度研究的重心將落在制度優(yōu)化上，從理論層面研究制度設(shè)計(jì)的合理性，對(duì)政策方向及其社會(huì)價(jià)值進(jìn)行深入的分析，在未來(lái)醫(yī)療保障理論研究中有待加強(qiáng)。