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    無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭時(shí)機(jī)的探討

    2015-06-06 09:56:36姚丹林牟紅梅
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年1期
    關(guān)鍵詞:左心血癥心衰

    姚丹林 牟紅梅

    [摘要]目的:探討無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasivevenfilmion,NIV)治療急性左心衰竭的最佳上機(jī)時(shí)機(jī)。方法:將急性左心衰竭患者隨機(jī)分為兩組:直接NIV組(32例)、延遲NIV組(32例),對兩組治療療效進(jìn)行對照分析。結(jié)果:直接NIV組較延遲NIV組2h患者呼吸困難緩解情況、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、肺部體征變化情況、血?dú)夥治鲇酗@著差異(P<0.05)。直接NIV組治療有效率為96.88%,延遲NIV組治療有效率為81.25%,兩組有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論:急性左心衰患者在常規(guī)藥物治療的同時(shí),早期應(yīng)用NIV輔助治療安全有效,能更快緩解癥狀,改善心功能。

    [關(guān)鍵詞]無創(chuàng)機(jī)械通氣;急性左心衰竭

    中圖分類號(hào):R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2015)01-039-03

    急性左心衰是急診科常見急危重癥,發(fā)病急驟,病情危重,再入院率高,病死率高,給社會(huì)和家庭帶來巨大的痛苦以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),實(shí)施積極有效的治療措施,對于緩解癥狀、改善預(yù)后及降低死亡率極為重要。無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive ventilation,NIV)應(yīng)用簡便、并發(fā)癥少,近年來研究顯示其在急性左心衰中有顯著治療作用。但是目前對于急性左心衰患者NIV上機(jī)時(shí)機(jī)國內(nèi)外相關(guān)研究尚少,為優(yōu)化急性左心衰患者治療方案,更好地把握無創(chuàng)通氣時(shí)機(jī),我院于2009年10月至2012年10月對急性左心衰患者選擇N1V治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了對照研究。

    1.對象和方法

    1.1對象

    選取2009年10月至2012年10月于我院急診科就診的急性左心衰竭患者共64例,所有患者均有明確心臟病史,發(fā)生急性心力衰竭,心功能Ⅳ級(New York Heart Association,NYHA),無NIV使用禁忌癥。年齡50-90歲,平均69.2歲。其中缺血性心臟病39例、高血壓心臟病12例、肺心病7例、風(fēng)濕性心瓣膜病3例、病毒性心肌炎3例。隨機(jī)分配至直接NIV組和延遲NIV組,各32例,均常規(guī)給予擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心和鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療心力衰竭辦法。兩組在心衰病種構(gòu)成、男女比例、年齡、體重指數(shù)、治療藥物等方面均無顯著差異(P>0.05)。

    1.2方法

    1.2.1治療方法 患者取半臥位,選擇大小合適的硅膠面罩,用彈性系帶3點(diǎn)固定,保證面罩與面部緊貼不漏氣。直接NIV組患者在使用常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療同時(shí)即應(yīng)用NIV,延遲NIV組經(jīng)常規(guī)藥物治療30min后再給予NIV。本研究選用GE公司Vivo40無創(chuàng)呼吸機(jī),選用PSV模式(壓力支持模式)。吸氣壓力從9cmH2O開始,呼氣壓力從4cmH2O開始,吸氧濃度為40%~100%。呼吸頻率:8-12次/min。根據(jù)患者情況觀察8-10min后調(diào)整上述指標(biāo),通氣階段一直在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,通氣中允許患者咳痰。

    1.2.2觀察指標(biāo) 對所有患者在治療前后進(jìn)行持續(xù)心電血壓監(jiān)測,并記錄兩組治療2h(h)后意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難緩解情況、紫紺情況、咳痰情況、兩肺哮鳴音和濕啰音情況、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(SAP)、pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等指標(biāo)的變化。

    1.2.3療效評價(jià) 根據(jù)葛怡、王興奎提出的療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療2h后意識(shí)狀態(tài)改善,呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均消失或顯著減少,能平臥,HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2恢復(fù)正常;有效:治療2h后意識(shí)狀態(tài)改善,呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均減輕,能高枕臥位,HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2較前明顯改善或接近正常;無效:治療2h后,臨床癥狀無緩解,意識(shí)狀態(tài)惡化,HR、RR、SAP、pH、Pa02、PaCO2無改善或加重,或需氣管插管機(jī)械通氣,或死亡。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,將所得數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行處理。計(jì)量資料各指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

    2.結(jié)果

    2.1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

    治療前,兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2h后,兩組治療前后在pH、PaCO2、PaO2、HR、RR、SAP等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)。直接NIV組較延遲NIV組在治療2h后HR、SAP及PaCO2等指標(biāo)改善更明顯(P<0.05),提示早期應(yīng)用NIV有助于快速改善氧合,迅速糾正心衰癥狀。見表1。

    2.2兩組患者治療有效率的比較

    直接NIV組治療2h后有效31例,無效l例,改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,后死亡。延遲NIV組治療有效26例,無效6例,改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,其中死亡3例。直接NW組有效率為96.88%,明顯高于延遲NIV組的81.25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIV在短時(shí)間內(nèi)可迅速糾正心衰導(dǎo)致的低氧血癥,早期應(yīng)用能更好把握治療的最佳時(shí)機(jī),有助于心功能的恢復(fù)。

    3.討論

    急性左心衰是急診科常見急危重癥,病死率高,近三十年來對急性左心衰的藥物治療幾乎無太大進(jìn)展,當(dāng)常規(guī)的藥物治療效果不佳時(shí)可導(dǎo)致呼吸肌疲勞,從而引起低氧血癥及二氧化碳潴留,導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭,患者會(huì)出現(xiàn)肺性腦病,神志模糊甚至昏迷,對這些患者以往的措施是盡快行氣管插管機(jī)械通氣,這必將導(dǎo)致并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用的增高。近年來NIV的發(fā)展使這些患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣之前又多了一個(gè)有效的治療手段。NIV對于提高急性左心衰治療療效,糾正低氧血癥、高碳酸血癥起到很好的輔助治療作用,同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷,改善心功能,縮短治療時(shí)間,減少治療費(fèi)用,降低死亡率。而且NIV使用方便,不良反應(yīng)少,現(xiàn)已成為治療急性左心衰的一個(gè)趨勢。

    NIV使氣道正壓增加,肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜脈壓提高,有利于肺泡和間質(zhì)液流入血管腔,改善氣體交換,促進(jìn)CO2排出。擴(kuò)張閉陷小氣道,消除生理分流,增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性,調(diào)節(jié)氣體分布和通氣/血流比值,提高氧分壓;減輕呼吸肌做功,降低耗氧量。急性左心衰時(shí),嚴(yán)重的低氧血癥和(或)高碳酸血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒,致使腎臟血管收縮,腎灌注減少,利尿劑不能很好地發(fā)揮作用,盡管如此,補(bǔ)堿卻應(yīng)該相當(dāng)慎重,因?yàn)檫^高的CO2可抑制呼吸中樞,使缺氧更加嚴(yán)重,造成惡性循環(huán)。而機(jī)械通氣能改善缺氧,促進(jìn)CO2排出,使病情較快緩解。正壓通氣能增加胸內(nèi)壓,減少靜脈回心血量,減少心臟前負(fù)荷,減輕肺淤血。通過提高胸內(nèi)壓,降低左室跨壁壓(左室跨壁壓=左室收縮壓-胸腔內(nèi)壓),并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性,降低外周血管阻力,起到減輕心臟后負(fù)荷的作用。降低交感神經(jīng)興奮性,還能減輕心肌耗氧,從而使心室充盈得以調(diào)整與平衡。

    對于NIV使用時(shí)機(jī),一般認(rèn)為經(jīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心衰治療及常規(guī)鼻導(dǎo)管或高濃度面罩吸氧后癥狀仍不能緩解,動(dòng)脈血?dú)夥治鲞_(dá)到當(dāng)吸入氧濃度(FiO2)>60%,而動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg時(shí)可使用NIV,提高動(dòng)脈血氧分壓。而Kuhlen,等研究顯示,盡早接受NIV治療的急性左心衰患者有較好的臨床結(jié)果及較低的死亡率,本研究亦證明及早使用NIV治療急性左心衰,更利于患者癥狀的改善,故NIV在急性左心衰患者中應(yīng)及早應(yīng)用,一旦確診急性左心衰,如果患者出現(xiàn)氧合功能障礙,具備無創(chuàng)通氣的基本條件,應(yīng)早期開始無創(chuàng)通氣,可改善癥狀、減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施,從而減少由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥,減少病人痛苦,降低醫(yī)療費(fèi)用。

    Alasdair Gray等研究顯示無創(chuàng)通氣與常規(guī)藥物治療相比,雖可短期緩解癥狀,可既未降低氣管內(nèi)插管率也未降低死亡率,故NIV對急性左心衰預(yù)后的影響仍有待進(jìn)一步研究。NIV治療不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài),在很大程度上依賴患者的依從性,可控制性差。分析原因可能由于患者對NIV治療存在恐懼心理、初始參數(shù)設(shè)定不合理以及缺乏有效的氣道濕化所致,以上問題有賴于進(jìn)一步探討。

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