多層螺旋增強(qiáng)掃描在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值

陳天佑，吉學(xué)生，陸 娜，強(qiáng)金偉，廖治河

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院放射科，上海 201508

（收稿日期：2015-03-17 修回日期：2015-06-04）

·論著·

多層螺旋增強(qiáng)掃描在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值

陳天佑，吉學(xué)生，陸 娜，強(qiáng)金偉，廖治河

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院放射科，上海 201508

目的：探討多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)增強(qiáng)掃描在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析本院30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)結(jié)直腸癌患者的CT圖像，其中男性14例、女性16例。觀察全腹部CT平掃+增強(qiáng)圖像，并進(jìn)行多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)，確定結(jié)直腸癌的CT分期，并與術(shù)后病理對(duì)照。結(jié)果：MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)30例結(jié)直腸癌患者T分期的總體診斷準(zhǔn)確率為73%，其中T1+T2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別為60%、78%、100%。CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌漿膜面受侵的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、60%、80%、60%；CT增強(qiáng)掃描對(duì)結(jié)直腸癌N分期的診斷準(zhǔn)確率為63%，其中N0、N1、N2分期的準(zhǔn)確率分別為85%、14%、33%。CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為40%、85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為57%、73%。結(jié)論：MDCT對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌T分期、漿膜面受侵、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有一定的價(jià)值，診斷結(jié)直腸癌漿膜面受侵的準(zhǔn)確率較高，對(duì)術(shù)前分期有一定的指導(dǎo)意義。

結(jié)直腸癌；計(jì)算機(jī)斷層掃描；分期

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。近 年 來(lái) 由 于飲 食 結(jié) 構(gòu)的 改 變 ，高 蛋 白 、高脂肪和低纖維膳食導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高。目前，結(jié)腸鏡是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌可靠的檢查 方 法[2]。 然 而， 傳 統(tǒng) 的結(jié) 腸 鏡 有諸 多 局 限性。首先，約5%的患者不能完整顯示全段結(jié)腸[3]；其 次 ， 結(jié) 腸鏡 不 能 評(píng)價(jià) 肝 臟 等結(jié) 腸 外 器官轉(zhuǎn)移；再次，結(jié)腸鏡向同一個(gè)方向通行，所以存在盲區(qū)，對(duì)結(jié)腸褶皺反面評(píng)估不準(zhǔn)；最后，結(jié)腸鏡是侵入性檢查，給患者帶來(lái)一定的痛苦。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)的發(fā)展，對(duì)MDCT增 強(qiáng) 掃 描 所 得 圖 像 進(jìn) 行 多 平 面 重 建 (multiplanner reconstruction，MPR)能多方位清晰顯示腸道腫塊及其周邊情況，為術(shù)前判斷結(jié)直腸癌臨床分期提供了新的方法，對(duì)手術(shù)方式選擇及確定結(jié)直腸癌治療方案有一定的價(jià)值。本研究對(duì)30例病理證實(shí)的結(jié)直腸癌患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)128層CT在結(jié)直腸癌診斷和分期中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年4月—2014年4月于本院手術(shù)和病理證實(shí)結(jié)直腸癌的30例患者腹部CT增強(qiáng)資料，其中男性14例、女性16例；年齡37～83歲，平均63.1歲。

1.2 CT檢查方法

使用128層螺旋CT(SIEMENS公司Sensation 128)行全腹部平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，掃描層厚1.0 mm。電壓120 kV，管電流230 mAs。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3 mL/s速率注射對(duì)比劑碘普羅胺(拜耳先靈)l00 mL(370 mgI/mL)，于注射后延時(shí)38 s和72 s行增強(qiáng)后動(dòng)脈期及靜脈期掃描。掃描結(jié)束后，在工作站上對(duì)原始圖像進(jìn)行MPR，以病變區(qū)域?yàn)橹行?，行冠狀面和矢狀面圖像重建。

1.3 CT分期

根據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)制定的第6版病理分期標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)直腸癌分成3期，分別為T(mén)1+T2期、T3期、T4期。T1+T2：腸壁增厚≥5 mm，強(qiáng)化明顯，腸壁無(wú)或有輕度變形，腸腔無(wú)明顯狹窄，漿膜面及腸周脂肪無(wú)異常改變[4]。由 于 MDCT 無(wú) 法 準(zhǔn) 確區(qū)分腸壁各層結(jié)構(gòu)，所以T1、T2期合為T(mén)1+T2期。T3期：動(dòng)脈期觀察腫塊侵犯腸壁外層致腸壁外緣模糊或略不光整，但未突出腸壁外，腸腔可有狹窄，外周脂肪組織增高模糊，但無(wú)線狀及條索狀高密度，未累及周圍臟器或組織。T4期：病變突破腸壁外層，腸壁有明顯增厚變形或腸腔狹窄，外周脂肪間隙增高模糊，有線狀或條索狀高密度，向腸壁外蔓延或侵及周圍器官[5]。N分期分3 期。N0：無(wú) 最長(zhǎng)徑 ≥1 cm淋巴結(jié)或無(wú)成簇淋巴結(jié)。N1：1～3個(gè)淋巴結(jié)，短徑≥1 mm或最長(zhǎng)徑＜1 mm的成簇淋巴結(jié)有3個(gè)以上。N2： 3個(gè) 以上淋巴結(jié) 最長(zhǎng)徑＜1 cm[6]。由 兩名高年資醫(yī)師共同進(jìn)行結(jié)直腸癌的MDCT分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件分析。分類變量資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)計(jì)算128層CT分期的準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/總數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)直腸癌的MDCT表現(xiàn)

本研究中，30例患者均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸腺癌。主要CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)局限性的軟組織腫塊(18例)、腸壁增厚(7例)及腸腔狹窄變形(5例)。增強(qiáng)病灶呈中度均勻強(qiáng)化22例(增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶CT值增加幅度大于55 HU小于40 HU被認(rèn)為是中度強(qiáng)化)，中度非均勻強(qiáng)化8例，重度顯著強(qiáng)化0例。結(jié)直腸分層強(qiáng)化消失23例(圖1、2)。

圖1 T1+T2期直腸中分化腺癌影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)直腸癌浸潤(rùn)至淺肌層，直腸周圍脂肪間隙清晰。CT上屬T2期，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。A：CT平掃軸位；B：增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位；C：增強(qiáng)靜脈期軸位；D：增強(qiáng)矢狀位MPR；E：增強(qiáng)冠狀位MPR；F：仿真內(nèi)鏡

圖2 直腸中分化管狀腺癌T3期影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)直腸癌局部浸潤(rùn)穿透肌層至直腸旁脂肪組織內(nèi)，周圍脂肪間隙內(nèi)可見(jiàn)條索狀密度增高影。CT上屬T3期。A：CT平掃軸位；B：增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位；C：增強(qiáng)靜脈期軸位；D：增強(qiáng)矢狀位MPR；E：增強(qiáng)冠狀位MPR；F：仿真內(nèi)鏡

2.2 結(jié)直腸癌病理結(jié)果

30例手術(shù)病理分型如下：3例結(jié)直腸癌病灶位于乙狀結(jié)腸、27例位于直腸。按照生長(zhǎng)方式分類：隆起型10例、潰瘍型18例、浸潤(rùn)型1例、蕈傘型1例；按照組織學(xué)分類：高分化腺癌1例、中分化腺癌22例、低分化腺癌2例、管狀絨毛狀腺癌1例、非角化鱗癌1例、黏液腺癌2例、未分化癌1例。其中7例見(jiàn)腸壁鈣化。

2.3 結(jié)直腸癌MDCT上T分期

4例結(jié)直腸癌T1+T2期高估為T(mén)3，4例T3期低估為T(mén)1+T2期。T分期準(zhǔn)確率為73%(22/30)，T1+T2期的準(zhǔn)確率為60%(6/10)，T3期的準(zhǔn)確率為78%(14/18)，T4期的準(zhǔn)確率為100%(2/2)。經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=1.818，P=0.403，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 結(jié)直腸癌MDCT與病理T分期的比較

2.4 結(jié)直腸癌MDCT對(duì)漿膜面受侵的評(píng)價(jià)

MDCT評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌漿膜受侵的靈敏度、特異度分別為80%(16/20)、60%(6/10)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%(16/20)，陰性預(yù)測(cè)值為60%(6/10)。

2.5 結(jié)直腸癌MDCT上N分期

2例N0期過(guò)高估計(jì)為N1期，1例N0期過(guò)高估計(jì)為N2期，5例N1期低估為N0期，1例N1期過(guò)高估計(jì)為T(mén)2期，1例N2期低估為N1期，1例N2期低估為N0期。N分期的總準(zhǔn)確率為63%(19/30)，其中N0期的準(zhǔn)確率為85%(17/20)，N1期的準(zhǔn)確率為14%(1/7)，N2期的準(zhǔn)確率為33%(1/3)。經(jīng)一致性檢驗(yàn)，χ2=4.802，P=0.091，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 結(jié)直腸癌MDCT與病理N分期的比較

2.6 MDCT評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

MDCT評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為40%(4/10)、85%(17/20)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為57%(4/7)、73%(17/23)。

3 討 論

3.1 結(jié)直腸癌MDCT增強(qiáng)成像

MDCT具有掃描速度快、空間分辨率高、偽影少、定位精確等優(yōu)點(diǎn)。CT增強(qiáng)成像可分別提供動(dòng)脈期、靜脈期的圖像，反映不同時(shí)期的血供情況并進(jìn)行MPR，為診斷提供豐富的信息。本研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT對(duì)病灶大小、形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、腸腔有無(wú)狹窄、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況顯示均較清晰。MPR圖像可多方位、多角度觀察結(jié)直腸癌范圍及鄰近關(guān)系，有助于全面理解和分析病灶的全貌，尤其適用于合并腸梗阻內(nèi)鏡不能評(píng)價(jià)全段結(jié)腸的患者，可為臨床提供更直觀可靠的信息。本研究中，CT增強(qiáng)成像可有效區(qū)分絕大多數(shù)結(jié)直腸腫塊與腸道內(nèi)糞塊影。結(jié)直腸分層強(qiáng)化消失是重要的結(jié)直腸癌惡性征象，提示正常腸道黏膜、肌層及漿膜面3層結(jié)構(gòu)破壞受侵。本研究30例結(jié)腸鏡或手術(shù)病理證實(shí)的結(jié)直腸癌患者中，MDCT圖像顯示22例結(jié)直腸分層強(qiáng)化消失，證實(shí)MDCT對(duì)結(jié)直腸癌的檢出具有較大價(jià)值。

3.2 結(jié)直腸癌MDCT上T分期及漿膜面受侵評(píng)價(jià)

本研究中，MDCT總體T分期準(zhǔn)確率為73%(22/30)，與丁 小輝[7]等 的研究基本一致 。4例T1+T2期高估為T(mén)3期，T1+T2分期的準(zhǔn)確率為60%。對(duì)T1+T2期病例高估是影響診斷準(zhǔn)確率的主要原因，這可能與腸壁周圍炎癥性病變和纖維化導(dǎo) 致 腸 周 脂 肪 密 度 增 高 有 關(guān)[8]。 T3和T4的分期準(zhǔn)確率明顯高于T1+T2期，其中T3分期的準(zhǔn)確率與 丁 小 輝[7]等的 研 究 相 近 。 T4 分 期 的準(zhǔn)確率為100%，這與MDCT能清晰顯示精囊、前列腺受侵及肝臟轉(zhuǎn)移性病灶有關(guān)。腸壁漿膜層是癌細(xì)胞浸潤(rùn)的天然屏障，一旦結(jié)直腸癌突破漿膜層，侵犯周圍血管、神經(jīng)、脂肪組織及淋 巴 結(jié) ， 其 轉(zhuǎn) 移 的 概 率 更 大[9]。 MDCT 診 斷 漿膜受侵的靈敏度、特異度分別為80%(16/20)、60%(6/10)。與周純武等[5]的研究基本一致。

3.3 結(jié)直腸癌MDCT上N分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者中，新輔助放化療應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療 方 案[8]。 MPR圖 像 可 準(zhǔn) 確測(cè)量 淋 巴 結(jié) 的最長(zhǎng)徑，更好地鑒別淋巴結(jié)和小血管。本研究將淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑≥1 cm或3個(gè)以上成簇淋巴結(jié)作為轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，CT評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為40%(4/10)、85%(17/20)。Harvey等[10]對(duì)38例腸癌患者進(jìn) 行研究，發(fā)現(xiàn)CT評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為56%和95% ， 與 本 研 究 相 仿 。 趙心明等[11]將淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑≥6 mm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，雖然靈敏度高，不易漏診，但特異度較差，因此本研究沒(méi)有采用。

3.4 容積掃描等后處理技術(shù)在結(jié)直腸癌診斷中的應(yīng)用

圖像后處理技術(shù)如仿真內(nèi)鏡技術(shù)能很好地反映胃腸道腔內(nèi)外正常結(jié)構(gòu)和病理變化，有利于指導(dǎo)臨床治療計(jì)劃。仿真內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：① 為無(wú)創(chuàng)性檢查手段，適應(yīng)證范圍廣，無(wú)腸穿孔、出血等并發(fā)癥；② 能從梗阻兩端任意角度觀察結(jié)腸內(nèi)腔和病變組織，克服結(jié)腸鏡因腸腔狹窄無(wú)法到達(dá)病變近端的缺點(diǎn)，且臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)≥5 mm的病變細(xì)節(jié)的顯示，仿真內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡相似[12]；③ 胃腸道解剖學(xué)變異及腸腔內(nèi)解剖標(biāo)志缺失使結(jié)腸鏡定位困難，仿真內(nèi)鏡技術(shù)及MDCT能提高對(duì)病變定位的準(zhǔn)確率，但對(duì)腸道黏膜和病變的真實(shí)顏色及黏膜下血管的顯示不及結(jié)腸鏡，且易受胃腸道準(zhǔn)備情況、呼吸和胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影、掃描參數(shù)選擇的影 響[13]， 故仿真內(nèi)鏡技 術(shù) 應(yīng) 結(jié)合常規(guī)斷 層 影 像對(duì)病變進(jìn)行診斷。

3.5 結(jié)直腸癌MDCT的局限性

首先，部分早期結(jié)直腸癌患者由于腸壁增厚不明顯，MDCT很難發(fā)現(xiàn)早期病變。其次，目前CT評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)各異，無(wú)法統(tǒng)一，需深入研究。最后，本研究將淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑≥1 cm或3個(gè)以上成簇淋巴結(jié)作為轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，難以排除少數(shù)炎癥及反應(yīng)性淋巴結(jié)增生病例，存在一定不足。

綜上所述，MDCT增強(qiáng)成像對(duì)結(jié)直腸癌T分期、漿膜面受侵、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷均有一定價(jià)值，其中對(duì)結(jié)直腸癌漿膜面受侵的診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)術(shù)前分期有一定的指導(dǎo)意義。MDCT增強(qiáng)成像對(duì)結(jié)直腸癌漿膜面侵犯的診斷靈敏度較高，對(duì)中晚期病變的診斷準(zhǔn)確率較高，但對(duì)早期病變的診斷準(zhǔn)確率較低。因此，MDCT增強(qiáng)成像可為術(shù)前評(píng)價(jià)、制訂手術(shù)方案及評(píng)價(jià)預(yù)后提供重要參考價(jià)值。

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Value of enhanced multi-detector computed tomography scan in preoperative staging of colorectal cancer

JI Xuesheng E-mail: mr.popi@qq.com

Objective:To investigate the clinical value of enhanced 128-detector CT scan in the preoperative staging of colorectal cancer.Methods:CT data of 30 patients with pathologically proved colorectal cancer were retrospectively reviewed (14 male and 16 female). Enhanced CT with multi-planner reconstruction was done to get CT staging. CT staging and pathological staging were compared.Results:In the 30 patients, 22 (73%) tumors were correctly T-staged by CT. In T staging, the accuracy was 60% for T1+T2, 78% for T3, and 100% for T4. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of diagnosing the invasion of plasma membrane were 80%, 60%, 80% and 60%, respectively. Nineteen (63%) tumors were correctly N-staged by CT. In N staging, the accuracy was 85% for N0, 14% for N1, and 33% for N2, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of diagnosing the lymph node metastasis were 40%, 85%, 57%, 73%, respectively.Conclusion:Enhanced CT has some value in diagnosing T-staging, invasion of plasma membrane, N-staging and lymph node metastasis. The diagnostic accuracy of invasion of plasma membrane by enhanced 128-detector CT scan is comparatively high.

Colorectal cancer; Computed tomography; Staging

（收稿日期：2015-03-17 修回日期：2015-06-04）

R445.3

A

1008-617X(2015)04-0274-05

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)引導(dǎo)類項(xiàng)目（No：134119b1600）；上海市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)青年科研項(xiàng)目(No：2011-187)；上海市金山區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃（No：JWKJ-RCYQ-201202）

吉學(xué)生 E-mail：mr.popi@qq.com

CHEN Tianyou, JI Xuesheng, LU Na, QIANG Jinwei, LIAO Zhihe (Department of Radiology, Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201508, China)