子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷價(jià)值及誤診分析

蔡 琪，隋 龍，任蕓蕓

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心，上海 200011

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-09-06）

子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷價(jià)值及誤診分析

蔡 琪1，隋 龍2，任蕓蕓1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心，上海 200011

目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值及誤診分析。方法：回顧性分析281例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者的宮腔內(nèi)二維灰階及彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)，并與宮腔鏡檢查及病理結(jié)果對(duì)照，探討子宮內(nèi)膜息肉的超聲聲像圖特征及誤診分析。結(jié)果：281例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉并經(jīng)宮腔鏡及病理確診的患者中，符合223例，占79.4%；誤診58例，誤診率為20.6%。其中內(nèi)膜增生34例、宮腔粘連12例、子宮黏膜下肌瘤9例、子宮內(nèi)膜癌2例、子宮腺纖維瘤1例。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)性、可重復(fù)性檢查，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉診斷具有較高的臨床價(jià)值，但需與內(nèi)膜增生、宮腔粘連、黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜癌鑒別。

內(nèi)膜息肉；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；超聲診斷；誤診

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EMP)是育齡婦女常見的婦科疾病之一，任何年齡均可發(fā) 生 ， 多 發(fā) 年 齡 為 40 ～ 49 歲[1]。 國 內(nèi) 文 獻(xiàn) 報(bào) 道其發(fā)生 率為24%～25%[2]。 子宮內(nèi)膜 息 肉為良性病變，但有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，需早期診斷和治療[3-4]。陰道超聲檢查作為一種非侵襲性的檢查方法，操作簡(jiǎn)單，安全、無痛苦，目前在內(nèi)膜息肉診治中起重要作用。本研究總結(jié)281例于本院超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉，并經(jīng)宮腔鏡及病理確診患者的臨床資料，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)該病的診斷價(jià)值及誤診分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集281例2013年1—12月于本院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床資料。其中絕經(jīng)后患者43例，占15.30%?；颊吣挲g21～80歲，平均44.2歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)

采用GE公司Voluson 730 Pro及PHILIPS公司HD 11和百勝公司DU-8型多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～10MHz。

1.2.2 檢查方法

回顧性分析281例超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者的聲像圖，觀察宮腔情況，包括內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)占位大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流分布，測(cè)量多普勒血流圖的搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)及阻力指數(shù)(resistance index，RI）。占位大小分兩級(jí)：最大徑≤2 mm和＞2 mm；占位形態(tài)分規(guī)則和不規(guī)則；邊界分清晰和不清晰；依據(jù)占位內(nèi)部回聲特點(diǎn)，分為高回聲、低回聲和回聲不均，占位血供分兩類：血供較明顯甚至豐富、血供不明顯?；颊呔?jīng)宮腔鏡檢查，觀察宮腔情況，是否存在贅生物及大小、形狀、質(zhì)地、數(shù)目，是否存在宮腔粘連；并在宮腔鏡下行贅生物切除術(shù)，均送病理檢查。

2 結(jié) 果

281例患者中，超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉并經(jīng)宮腔鏡檢查及病理證實(shí)符合子宮內(nèi)膜息肉223例，符合率79.4%(223/281)；誤診58例，占20.6%。誤診病例中，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)34例為內(nèi)膜增生，占12.1%(34/281)；12例為宮腔粘連，占4.3%(12/281)；9例為子宮黏膜下平滑肌瘤，占3.2%(9/281)；2例為子宮內(nèi)膜癌，占0.7%(2/281)；1例為子宮腺瘤，占0.4%(1/281)。

內(nèi)膜息肉較典型的聲像圖表現(xiàn)(圖1)：息肉最長(zhǎng)徑多為0～2 cm，占89%，其中最大一枚最長(zhǎng)徑3.5 cm。內(nèi)部回聲常為高回聲，占92%。邊界清晰，可位于宮腔及頸管內(nèi)(其中頸管息肉31例)。61%占位內(nèi)部可見彩色血流，尤其是當(dāng)占位最長(zhǎng)徑＞1.5 cm時(shí)，多可見點(diǎn)狀或條狀彩色血流；而小的內(nèi)膜息肉彩色血流顯示不明顯(表1)。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖

表1 281例患者的超聲表現(xiàn)及彩色多普勒表現(xiàn)

本組281例中，誤診58例，其中44例宮腔占位為高回聲，占76%；占位大小與息肉相似，最長(zhǎng)徑多為0～2 cm。邊界清晰，而彩色血流多不明顯，占71%。不同病理類型的內(nèi)部回聲情況見表2。

彩色多普勒表現(xiàn)：黏膜下肌瘤中6例可探及條狀或半環(huán)狀彩色血流。2例子宮內(nèi)膜癌均見彩色血流，為低速、低阻的動(dòng)脈流速曲線。而內(nèi)膜增生、宮腔粘連則無血流或血流不豐富，1例子宮腺纖維瘤彩色血流也不明顯(表3)。

表2 誤診病例不同病理改變的超聲表現(xiàn)

病理類型高回聲 低回聲 回聲不均內(nèi)膜增生 2 7 3 4宮腔粘連 9 2 1黏膜下肌瘤 6 3 0內(nèi)膜癌 2 0 0子宮腺纖維瘤 0 0 1合計(jì) 4 4 8 6

表3 誤診病例不同病理改變的彩色多普勒表現(xiàn)

3 討 論

本研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉的超聲聲像圖特征表現(xiàn)為：大部分為2 cm以內(nèi)回聲增強(qiáng)、邊界清晰的宮腔內(nèi)占位，約一半病例彩色多普勒超聲顯示子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)部彩色血流。子宮內(nèi)膜息肉最易誤診的疾病是子宮內(nèi)膜增生。

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的良性結(jié)節(jié)性隆起，形成主要與雌、孕激素及其內(nèi)膜上受體之間的平衡，內(nèi)膜細(xì)胞基因改變等因素[5]。有研究表明子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與年齡有關(guān)，年輕女性中息肉很少見(0.9%)，而30歲以上發(fā)病率為9.2%。息肉很少見于口服避孕者，而使用激素治療 易 發(fā) 生息肉[4]。 一 般 認(rèn)為 ， 子 宮內(nèi) 膜 息 肉惡變率較低。Costa-Paiva等[6]通過大樣本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜息肉的惡變率約為4.1%。病理特點(diǎn)為由分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，一般包括間質(zhì)成分(少量致密的纖維結(jié)締組織)、厚壁血管及子宮內(nèi)膜腺體[7]。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變(月經(jīng)量增多，月經(jīng)期延長(zhǎng))；絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。

內(nèi)膜息肉的常見聲像圖表現(xiàn)：子宮增大往往不明顯，由于息肉的存在，宮腔線變形或消失。子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)邊界清晰、回聲均勻的中高回聲，病灶內(nèi)部可因腺體擴(kuò)張而形成囊性結(jié)構(gòu)。息肉形態(tài)一般為長(zhǎng)形和舌形。彩色多普勒超聲可探及蒂部血管，息肉內(nèi)則無血流或血流顯示不豐富[8-9]。本研究超聲表現(xiàn)與以上描述基本相符。本研究中超聲診斷符合率為79.4%(223例)，誤診率為20.6%(58例)。

超聲誤診病例原因分析如下。

⑴誤診最多的是內(nèi)膜增生，占誤診病例的58%。① 主要原因是臨床癥狀和病灶回聲與內(nèi)膜息肉相似。內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，內(nèi)膜層回聲往往變得不均勻，“三線征”結(jié)構(gòu)不清，局部可出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的高回聲區(qū)域。本組9例宮腔積液合并宮腔內(nèi)局部息肉狀增生與內(nèi)膜息肉回聲極其相似，極易混淆(圖2)。圖3顯示宮腔上段見高回聲占位，邊界清晰，宮腔下段內(nèi)膜“三線征”明顯，與內(nèi)膜息肉回聲相似。病理則提示子宮內(nèi)膜單純性增生過長(zhǎng)。② 組織病理學(xué)也難以區(qū)別。內(nèi)膜息肉是由不規(guī)則子宮內(nèi)膜腺體、纖維性間質(zhì)和厚壁供養(yǎng)血管構(gòu)成的良性結(jié)節(jié)狀突起，息肉隨機(jī)分布不規(guī)則腺體；而子宮內(nèi)膜增生主要由腺體擁擠和復(fù)雜性導(dǎo)致。腺體擁擠很難與息肉鑒別。內(nèi)膜息肉另一組織學(xué)特點(diǎn)為厚壁供養(yǎng)血管。本組約2/3的病例彩色多普勒顯示病變內(nèi)有血流信號(hào)。當(dāng)子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生過長(zhǎng)狀態(tài)，子宮螺旋動(dòng)脈與子宮內(nèi)膜腺體同步增生，也可導(dǎo)致局部螺旋動(dòng)脈管壁增厚。病程較長(zhǎng)的息肉樣增生結(jié)節(jié)因螺旋動(dòng)脈增粗，形態(tài)及血流特征酷似子宮內(nèi)膜息肉；超聲檢查很難區(qū)分子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜息肉樣增生。

圖2 宮腔積液合并內(nèi)膜增生誤診為內(nèi)膜息肉

圖3 內(nèi)膜單純性增生過長(zhǎng)誤診為內(nèi)膜息肉

⑵宮腔粘連的宮腔線顯示不清，連續(xù)性部分中斷，內(nèi)膜回聲不均，可見不規(guī)則高回聲或低回聲區(qū)域，與肌層分界不清，較難與內(nèi)膜息肉回聲區(qū)分。多無血流或血流不豐富。

⑶黏膜下肌瘤與內(nèi)膜息肉同為宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)占位，其臨床表現(xiàn)相似。黏膜下肌瘤回聲主要為低回聲，本組6例黏膜下肌瘤回聲為高回聲。圖4中瘤體回聲為高回聲，邊界較清晰，內(nèi)膜基底層未見明顯中斷，難以與子宮內(nèi)膜息肉相鑒別。多可探及條狀或半環(huán)狀彩色血流。

圖4 黏膜下肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉

⑷子宮內(nèi)膜癌早期病灶局限于宮腔，與肌層分界尚清。癌組織呈局灶性時(shí)，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，局部回聲不均，可呈增強(qiáng)回聲，與內(nèi)膜息肉表現(xiàn)類似(圖5)?？梢姴噬鳎瑸榈退?、低阻的動(dòng)脈流速曲線。

圖5 子宮內(nèi)膜癌誤診為內(nèi)膜息肉

⑸子宮腺瘤表現(xiàn)為團(tuán)狀高回聲，腫瘤基底部較寬，無肌層浸潤(rùn)，與內(nèi)膜息肉回聲相似。彩色血流不明顯。

為提高診斷率，超聲診斷內(nèi)膜息肉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 要了解病史和臨床表現(xiàn)：內(nèi)膜息肉與黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生均可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血等。對(duì)于絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，要與子宮內(nèi)膜癌鑒別；對(duì)于月經(jīng)量少或閉經(jīng)且有宮腔手術(shù)史，要與宮腔粘連鑒別。② 選擇適當(dāng)?shù)臋z查時(shí)間：增生早期內(nèi)膜呈低回聲且較薄，易于分辨出高回聲的內(nèi)膜息肉，且有利于檢出較小息肉。分泌期內(nèi)膜回聲略增強(qiáng)且較厚，易與內(nèi)膜增生混淆，故應(yīng)選擇月經(jīng)后3～5 d檢查，有助于提高內(nèi)膜息肉檢出率。③ 聲像圖的鑒別：內(nèi)膜息肉以高回聲為主，與肌層分界清，宮腔線變形或消失；黏膜下肌瘤來源于肌層，因此回聲往往較低，底部易形成蒂且有假包膜。當(dāng)肌瘤發(fā)生局部缺血變性，局部形成大量破碎的細(xì)胞和周圍組織水腫，從而變性使局部回聲可呈高回聲，易與內(nèi)膜息肉混淆。內(nèi)膜增生表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)“三線征”還存在。如有不規(guī)則陰道出血，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則高回聲區(qū)域且“三線征”結(jié)構(gòu)不清，有時(shí)可合并宮腔積液。宮腔粘連表現(xiàn)為宮腔連續(xù)性中斷，見不規(guī)則高回聲帶，宮腔線顯示不清。早期內(nèi)膜癌局限于宮腔，病灶呈增強(qiáng)回聲，回聲不均勻，與肌層分界尚清。④ 彩色多普勒特征：內(nèi)膜息肉可探及蒂部血流；黏膜下肌瘤由于肌瘤被假包膜中的血管包繞，可形成環(huán)狀及半環(huán)狀血流。黏膜下肌瘤來源于肌層，故可探及蒂部血流。子宮內(nèi)膜癌可見血流豐富，呈低速及低阻的動(dòng)脈流速曲線；而內(nèi)膜增生，宮腔粘連則無血流或血流不豐富。

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Ultrasound diagnosis and misdiagnosis of endometrial polyps

CAI Qi1, SUI Long2, REN Yunyun1(1. Department

of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China; 2. Diagnosis and Treat Center for Cervical Disease, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China)

REN Yunyun E-mail: renyunyun@hotmail.com

Objective:To investigate the diagnosis and misdiagnosis of endometrial polyps by transvaginal color Doppler ultrasound.Methods:A retrospective analysis of 281 cases diagnosed as uterine endometrial polyps with transvaginal color Doppler ultrasound was made. The results were confirmed by hysteroscopy and pathology. The sonographic features and misdiagnosis of endometrial polyps were explored.Results:Among 281 cases, 223 cases (79.4%) were accurately diagnosed by transvaginal color Doppler ultrasound, while 58 cases (20.6%) were misdiagnosed. The diseases misdiagnosed included endometrium hyperplasia, intrauterine adhesion, submucous myoma, endometrial cancer and uterine fibroid.Conclusion:Transvaginal color Doppler ultrasound is a non-invasive, repeatable inspection with high clinical value in the diagnosis of endometrial polyps, but endometrial polyps should be differentiated from endometrium hyperplasia, intrauterine adhesion, submucous myoma and endometrial cancer.

Endometrial polyp; Transvaginal color Doppler ultrasound; Ultrasound diagnosis; Misdiagnosis

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-09-06）

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0287-05

任蕓蕓 E-mail：renyunyun@hotmail.com