淺談醫(yī)療檔案的數(shù)字化管理

候衛(wèi)花

摘 要：傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理方法存在一系列的問題，如醫(yī)療檔案無法共享，不連續(xù)、不完整，保管、查閱難度大等。而醫(yī)療檔案數(shù)字化管理則不會出現(xiàn)這樣的問題，因此，醫(yī)療檔案數(shù)字化是醫(yī)療檔案發(fā)展的必然趨勢。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的迅猛發(fā)展，醫(yī)療檔案數(shù)字化的可行性會增大，除此之外，還得依靠一些其他解決策略，來保證醫(yī)療檔案數(shù)字化的質(zhì)量、效能都達(dá)到一個(gè)新的層次，更好地服務(wù)于每個(gè)醫(yī)療個(gè)體。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案 數(shù)字化管理 解決策略

中圖分類號：G275.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）11（a）-0194-02

Abstract：The traditional medical record management methods have series of problems，such as medical records can not be shared， discontinuous，incomplete，difficult to keeping and consult，and so on.The digital management of medical records do not occur such problems，therefore，the digital management of medical record is the inevitable trend.With the rapid development of the era of Big Data， the feasibility of digital medical records will be increased.In addition，it has to rely on some other solutions to ensure the quality and efficiency of medical records to reach a new level.

Key Words：Medical records；Digital management；Resolution strategy

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療檔案的管理不能局限于紙質(zhì)載體時(shí)代，迫切需要對傳統(tǒng)管理方式進(jìn)行改革。醫(yī)療檔案數(shù)字化包括醫(yī)療健康檔案、醫(yī)療電子病歷、醫(yī)療診療記錄和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺等，它是醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的重要組成部分，是醫(yī)療檔案發(fā)展的必然趨勢。通過信息化手段建立醫(yī)療信息共享服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的整合及協(xié)作，因此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的意義極其深遠(yuǎn)。該文分析了目前醫(yī)療檔案管理中的一些問題，提出使醫(yī)療檔案信息合理規(guī)范的進(jìn)行數(shù)字化管理的舉措，積極探索醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的未來發(fā)展方向。

1 醫(yī)療檔案及其數(shù)字化管理的內(nèi)容

醫(yī)療檔案是病人到醫(yī)院就診時(shí)，對醫(yī)務(wù)工作人員給出的醫(yī)療文書、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、處方等進(jìn)行整理和歸檔得到的材料，材料內(nèi)不僅應(yīng)清楚的記錄病人基本信息，如：姓名、性別、年齡、家庭住址和聯(lián)系方式等；而且還應(yīng)清楚記錄病人每次就診時(shí)的診斷、所用藥物、經(jīng)治醫(yī)生的資歷等。信息化管理指把以上信息轉(zhuǎn)化為電子信息并在統(tǒng)一的軟件系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行登記、分類和歸檔。這種信息能夠在一個(gè)平臺內(nèi)共享，使得病人在不同醫(yī)院就診時(shí)都能夠顯示患者的診療經(jīng)過，為醫(yī)生的診斷和治療提供便利，同時(shí)也為病人節(jié)省大量的支出。同時(shí)，信息化管理還需要專業(yè)的計(jì)算機(jī)工作人員對軟件系統(tǒng)和平臺進(jìn)行維護(hù)，從而保障其正常、安全、有效地運(yùn)行。

2 傳統(tǒng)醫(yī)療檔案的管理存在一系列問題

2.1 工作人員缺乏專業(yè)素質(zhì)

一些醫(yī)療檔案管理的工作人員不具備醫(yī)學(xué)背景，在實(shí)際的檔案管理的過程中，很多管理人員不能成功進(jìn)行檔案的合理分類歸檔，使得難以發(fā)揮檔案管理實(shí)際作用；同時(shí)檔案管理人員工作態(tài)度不認(rèn)真對待檔案隨意分類，誤導(dǎo)醫(yī)生及患者使得檔案管理缺乏嚴(yán)謹(jǐn)。很多醫(yī)務(wù)工作者在給病人的診斷中記錄含糊，省略書寫，使檔案管理人員對患者疾病不能正確識別及分類，嚴(yán)重阻礙著醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。系統(tǒng)后臺維護(hù)人員及業(yè)務(wù)水平不夠使得系統(tǒng)經(jīng)常發(fā)生各種故障，降低系統(tǒng)的使用效率，同時(shí)一些惡意木馬病毒等的攻擊不能有效防范也導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓，檔案信息泄露等，從而造成嚴(yán)重的影響。

2.2 醫(yī)療檔案無法共享

目前，我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼建立了信息化醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，如：一卡通、電子病歷、網(wǎng)絡(luò)掛號等，但這些信息化建設(shè)各自為政，患者的醫(yī)療檔案保存在不同診療醫(yī)院中，無法共享，相互封閉；由于患者不可能總在同一家醫(yī)院就診，所以到了別家醫(yī)院，往往還需要重新登記，再檢查一遍，甚至在同一家醫(yī)院的不同科室也要重復(fù)檢查，造成了醫(yī)療資源以及資金的極大浪費(fèi)。盡管有的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)構(gòu)建了區(qū)域性信息化服務(wù)平臺，但缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和管理，沒有真正發(fā)揮作用，反而造成更大浪費(fèi)。

2.3 醫(yī)療檔案不完整

患者在不同醫(yī)院就診時(shí)，其診療經(jīng)歷就出現(xiàn)了間斷，醫(yī)療記錄不完整。醫(yī)生只有在了解和掌握病人的病史情況下，才能在診療過程中做出正確的診斷，采取正確的治療措施，更好地為病人服務(wù)。很多醫(yī)院還未開展電子病歷，仍舊采用紙質(zhì)病歷或醫(yī)療文書，這就導(dǎo)致許多病人信息不能被上傳至檔案管理系統(tǒng)，而把紙質(zhì)載體變?yōu)殡娮訖n需要繁瑣的過程，無疑造成許多病人信息不完善。這就需要醫(yī)療檔案信息具有連續(xù)性、完整性。

2.4 醫(yī)療檔案保管、查閱難度大

傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案以紙質(zhì)為主，手工操作，過程繁瑣，時(shí)效差，效率低。各醫(yī)療部門和檔案管理人員之間缺乏溝通聯(lián)系。目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的各類醫(yī)療檔案除住院病歷由病案室統(tǒng)一保管外，其余如：X線膠片、病理切片、影像圖文等分屬各個(gè)科室管理并保存。在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)形成多部門管理醫(yī)療檔案的格局。因此，在需要查閱時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，流程繁瑣，還易導(dǎo)致檔案損毀甚至丟失。

3 推進(jìn)醫(yī)療檔案數(shù)字化的措施

3.1 提高工作人員的專業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)

對于檔案管理人員，應(yīng)加強(qiáng)他們的醫(yī)學(xué)基本知識培訓(xùn)，增加對疾病病種的了解及分類，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)操作和常規(guī)軟件的培訓(xùn)，使得他們業(yè)務(wù)更加熟練，定期考核工作量并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度使他們工作更規(guī)范更認(rèn)真。對于醫(yī)務(wù)工作人員，應(yīng)提高醫(yī)學(xué)水平正確診斷疾病，端正態(tài)度認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，提高計(jì)算機(jī)水平正確輸入醫(yī)療檔案信息至醫(yī)療系統(tǒng)。后臺維護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)及系統(tǒng)故障的各種培訓(xùn)及演練，保障系統(tǒng)能正常安全有效地運(yùn)行。作為醫(yī)療檔案管理的排頭兵，檔案管理人員、醫(yī)務(wù)工作者和后臺維護(hù)人員發(fā)揮著重要角色，能夠改善醫(yī)療檔案管理效果等，應(yīng)提高他們的專業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)。

3.2 培養(yǎng)醫(yī)療信息化人才

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入使得醫(yī)療檔案內(nèi)容更加豐富，檔案信息載體更加多樣，檔案管理手段更加先進(jìn)。這些都導(dǎo)致了對醫(yī)療檔案管理人員的要求更高?，F(xiàn)代化管理需要的是既熟悉檔案業(yè)務(wù)、又掌握醫(yī)學(xué)知識和計(jì)算機(jī)知識的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療檔案管理人員還應(yīng)具備較高的政治素質(zhì)和職業(yè)道德水準(zhǔn)，要有敬業(yè)精神、創(chuàng)新意識、保密意識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

3.3 加大醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的宣傳力度

檔案管理人員要在傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案保管方法的基礎(chǔ)上，接受數(shù)字化管理方案，并了解其作用在于更好的為醫(yī)院醫(yī)療等各項(xiàng)工作服務(wù)。在此之后，醫(yī)療檔案管理人員則需積極宣傳醫(yī)療檔案數(shù)字化在醫(yī)學(xué)工作中的重要作用，包括介紹這種管理方法的價(jià)值，提高公眾的認(rèn)知度，讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解到醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的意義重大。

3.4 切實(shí)開展醫(yī)療檔案數(shù)字化管理

政府機(jī)構(gòu)和醫(yī)療部門應(yīng)投入資金建立信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使各級醫(yī)療部門具備數(shù)字化管理的硬件條件。優(yōu)化管理系統(tǒng)使其更方便于操作和管理，從而方便醫(yī)務(wù)工作者使用，提高工作效率。在各大醫(yī)學(xué)院校開設(shè)相關(guān)專業(yè)培育優(yōu)質(zhì)人才，開展科教興醫(yī)戰(zhàn)略，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步。定期開展培訓(xùn)和講座，提高工作人員的業(yè)務(wù)能力。制定相關(guān)規(guī)章制度，定期開展審核，確保醫(yī)療檔案的質(zhì)量。

3.5 建設(shè)安全穩(wěn)定的醫(yī)療檔案共享服務(wù)平臺

建立和完善患者病史及診療史的信息化管理系統(tǒng)，使各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能共享患者的診療信息。對于之前的紙質(zhì)病案，應(yīng)通過技術(shù)手段生成電子版本上傳至系統(tǒng)內(nèi)。建立個(gè)人信息檔案，統(tǒng)一編碼，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享。此外，醫(yī)療信息檔案都具有非常高的保密性，要根據(jù)保密級別進(jìn)行分類和使用，同時(shí)還要區(qū)分特例，不能以偏概全。因此，為更深一層的提高醫(yī)療檔案信息管理的安全性與保密性，應(yīng)不斷更新計(jì)算機(jī)等設(shè)備并改善其使用環(huán)境，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的防火墻建設(shè)，防止病毒與木馬入侵。

3.6 完善醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的相關(guān)法律法規(guī)

醫(yī)療檔案數(shù)字化不僅需要有醫(yī)療信息化人才、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力宣傳與支持，更需要有完整的法律法規(guī)來為其保駕護(hù)航。然而，我國目前關(guān)于檔案數(shù)字化的法律法規(guī)和配套政策依舊不完整，比較落后，僅有《中華人民共和國檔案法》以及《中華人民共和國保守國家秘密法》等幾部法律文件。因此，政府部門應(yīng)積極建立健全相關(guān)法律法規(guī)制度，來完善醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)過程中可能產(chǎn)生的一些問題，從而使醫(yī)療檔案數(shù)字化管理更加規(guī)范化、合理化、制度化和合法化。

4 結(jié)語

信息化時(shí)代下的醫(yī)療檔案數(shù)字化管理是未來發(fā)展的趨勢，醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)需要充分的人力、財(cái)力、技術(shù)、設(shè)備等的配套支持。雖然我國醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)已有多年的經(jīng)驗(yàn)，但我國醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)尚處于起步階段，醫(yī)療信息化人才少，宣傳力度不夠大，信息平臺不夠完整，相關(guān)檔案的法律制度研究尚未深入開展，制約了醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)[1，2]。立足醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)的發(fā)展現(xiàn)狀，解決這些問題，對于推進(jìn)醫(yī)療檔案數(shù)字化建設(shè)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享和提高醫(yī)療資源利用率具有重要意義[3，4]。同時(shí)規(guī)范醫(yī)療檔案在處理醫(yī)療糾紛中也發(fā)揮著重要的作用。信息的整合便于醫(yī)務(wù)人員和科研工作者進(jìn)行科學(xué)研究，評判某一疾病的發(fā)展及預(yù)后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)采取更好的治療方法，從而促進(jìn)醫(yī)療進(jìn)步。通過對現(xiàn)存問題的分析和給出的解決策略，希望能夠?yàn)楦倪M(jìn)醫(yī)療檔案的數(shù)字化管理提供幫助。

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