腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)臨床應(yīng)用比較

肖雪英　高秋菊

【摘 要】 目的：比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparosocpic appendectomy， LA）與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（Openappendectomy， OA）的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇急性闌尾炎患者24例行闌尾切除術(shù)的臨床資料進行回顧性分析，按術(shù)式不同將患者分為LA組130例、OA 組124例。分析比較兩組臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：兩組手術(shù)均成功，LA組無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后切口感染1例（0.77%）明顯低于OA組（.64%）；LA組止痛率 （6.2%）顯著低于OA組止痛率 （20.2%） （P<0.01）。LA組下床活動時間、排氣時間、住院時間、抗生素使用時間等明顯低于OA組（P<0.0）；但LA組住院費用明顯高于OA組（P<0.0），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0）。結(jié)論：LA術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)效果好，恢復(fù)正常生活早等優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)； 急性闌尾炎；開腹手術(shù)

【中圖分類號】R66.8 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-817（201）1-0102-02

急性闌尾炎是普外最常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)（Openappendectomy， OA）于1889年由外科醫(yī)師McBumey創(chuàng)立，至今仍為經(jīng)典的外科術(shù)式之一。但OA術(shù)后多存在切口創(chuàng)面大、疼痛時間長、腸道生理功能恢復(fù)慢、并發(fā)感染等棘手問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)觀念的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已成為外科手術(shù)中最常用的輔助技術(shù)之一。然而當前國內(nèi)對術(shù)式的選擇存在爭議，部分醫(yī)生認為將腹腔鏡用于闌尾切除術(shù)沒有明顯優(yōu)勢，同時增加患者經(jīng)濟負擔，在國外同樣也經(jīng)歷了從爭議到推廣認可的過程[1]。諸多臨床研究證實LA有術(shù)后恢復(fù)快、出血少、疼痛時間短及創(chuàng)面感染率低等諸多優(yōu)勢。本研究選擇在我院普外科行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者24例臨床資料進行回顧性分析。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2014年6月來我院普外科行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者24例，按術(shù)式不同將患者分為LA組和OA 組。LA組130例，其中男68例，女62例，年齡16～6歲，平均年齡（32.2±11.4）歲，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查：急性單純性闌尾炎80例、急性壞疽性闌尾炎26例、急性化膿性闌尾炎24例。OA組124例，其中男9例，女6例，年齡14～66歲，平均年齡（33.9.0±12.）歲，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查：急性單純性闌尾炎74例，急性化膿性闌尾炎28例，急性壞疽性闌尾炎22例。兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0），具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前詳細詢問病史，進行常規(guī)查體及必要術(shù)前輔助檢查（如血、尿常規(guī)、生化、凝血、術(shù)前病原學(xué)檢查及影像學(xué)、心電圖等檢查），排除手術(shù)及麻醉禁忌癥后方可實施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式 所有患者于術(shù)前30min肌注魯米那和阿托品各0.mg，氣管插管全身麻醉。LA組：常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，取臍上緣做1cm的弧形切口，切口周圍皮膚用巾鉗分開，待腹腔穿刺氣腹針后，以2L/min速度緩注CO2，建立氣腹內(nèi)壓在13mmg。穿入10 mm套管置鏡，置腹腔鏡環(huán)視腹腔內(nèi)環(huán)境，以防器官、組織損傷并明確診斷。取頭低臀高位30°，腹腔鏡下分別于右鎖骨中線與臍平面交點、于恥骨聯(lián)合上2橫指處行 mm、 mm trocar為主、副操作孔，穿刺時應(yīng)防止損傷膀胱、髂血管及輸尿管等組織，闌尾鉗經(jīng)主操作孔進入后，分離周圍腸管及腹膜，展開闌尾系膜后闌尾顯現(xiàn)，無齒抓鉗經(jīng)副孔進入后抓住闌尾尖端系膜，以分離鉤分離、切斷周圍系膜及闌尾動脈至基底部，套扎器套入闌尾根部后，切斷闌尾，用標本袋取出后放氣取鏡，縫合皮膚切口。OA組：于右下腹麥氏切口3～6cm，或旁正中剖腹探查切口～14cm，常規(guī)切除闌尾后，用絡(luò)合碘處理盲端。所有病例經(jīng)手術(shù)治療后均康復(fù)出院，無死亡病例。手術(shù)成功標準：無術(shù)后并發(fā)癥，腹部體征正常。

1.4 指標觀察 ①手術(shù)時間（min）；②下床活動時間；③肛門排氣時間；④術(shù)后抗生素使用時間；⑤止痛藥使用情況；⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）；⑦術(shù)后住院時間；⑧住院費用。

1. 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.0為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組腹腔鏡術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹及其他并發(fā)癥。LA組術(shù)后切口感染1例（0.77%），OA組術(shù)后切口感染7例（.64%）、腹腔感染4例（1.61%），均經(jīng)臨床換藥治療后痊愈，兩組術(shù)后切口感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0）。術(shù)后LA組止痛藥使用8例（6.2%）， OA組止痛藥使用2例（20.2%），兩組止痛率有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。其他指標比較見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（x±s）

組別手術(shù)時間/min下床活動時間/h排氣時間/h住院時間/d抗生素使用時間/d住院費用/元

[BDGmm]LA組（n=130）0.47±9.9213.64±.81*13.0±3.24*4.07±1.12*3.18±0.7*6609.1±41.**

[BDW]OA組（n=124）49.83±10.192.42±6.0420.60±.346.88±1.796.1±0.814098.7±02.0

注：與OA組比較，*P<0.0；與OA組比較，**P<0.01。

3 討論

腹腔鏡在闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy， LA） 的臨床應(yīng)用起于1983年Semm [2] ，4年后，Mouret在腹腔鏡指導(dǎo)下完成第一例膽囊切除術(shù)，隨即便作為“金標準在膽囊切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3]，但LA并未被視為闌尾切除術(shù)中的“金標準，許多術(shù)者至今仍在經(jīng)典的OA術(shù)和LA術(shù)間難以選擇。部分人認為隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)的改進，OA術(shù)也可以實現(xiàn)小切口微創(chuàng)治療，無必要行LA術(shù)，且具有能夠避免氣腹對免疫機制、腹腔炎癥、血流動力學(xué)等的影響，同時可以緩解患者的經(jīng)濟壓力等優(yōu)點。但在實際臨床工作中，由于急性闌尾炎并無特異性的臨床指征及輔助檢查手段，特別是對很多女性、肥胖患者及主訴右下腹疼痛患者且缺乏診斷指征者很難做出診斷，Coursey等研究稱陰性闌尾切除率達高10%～20%[4]，由于肥胖患者腹壁脂肪組織過厚，難以通過小切口找尋病灶闌尾，但是LA可環(huán)繞移動，全面探查腹腔臟器，以排除引起腹痛的其他病因，避免漏診其合并癥。LA術(shù)借助腹腔鏡從根本上解決了OA術(shù)的弊端，全面觀察腹部內(nèi)臟器官，及時準確診斷病灶，降低誤診切除率，對于需中轉(zhuǎn)開腹的患者，也可在腹腔鏡的指導(dǎo)下選擇合適切口及位置，避免引起患者不必要的痛苦。

本次研究中LA組下床活動時間、排氣時間、住院時間、抗生素使用時間明顯低于OA組（P<0.0）。同時，由于組織牽拉受損，膿液、炎癥滲出物等對手術(shù)切口造成污染，OA組術(shù)后切口感染率明顯高于LA組，這與束小峰等的研究結(jié)果一致。兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與國外研究略有差異[6]。另外，在住院費用方面，LA組明顯高于OA組，與大多數(shù)文獻報道相一致[7]，究其原因可能與術(shù)中使用費用較高的一次性材料關(guān)系密切。對于LA術(shù)的實際臨床應(yīng)用，筆者建議：當前LA術(shù)還不能完全取代OA術(shù)，對于術(shù)中腹腔鏡診斷有合并癥患者，需做臨床會診，及時變更手術(shù)，同時，對妊娠期闌尾炎和腹痛時間較長且局部已形成膿腫或炎性包塊與周圍組織發(fā)生黏連嚴重的，應(yīng)謹慎實施。

參考文獻

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（收稿日期：201.04.23）