蘇州醫(yī)保底線托起百姓家庭幸福夢(mèng)

文/ 劉允海 顧亞斌 王 原

蘇州醫(yī)保底線托起百姓家庭幸福夢(mèng)

文/ 劉允海 顧亞斌 王 原

編者按：建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，是黨的十八大和三中全會(huì)《決定》提出的改革要求，是健全全民醫(yī)保體系不可或缺的一項(xiàng)內(nèi)容。許多地區(qū)已有實(shí)踐探索。本刊從這期起，將連續(xù)報(bào)道一些地區(qū)建立重特大疾病保障機(jī)制取得的實(shí)效，使之走上依法律辦事、按規(guī)律辦事的可持續(xù)軌道。

7年前的2008年，首創(chuàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助一體化管理的蘇州市，當(dāng)年就在化解城鄉(xiāng)百姓重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出“1+1>2”的威力。2009年3月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)），將“筑牢醫(yī)療保障底線”寫進(jìn)新醫(yī)改的總目標(biāo)中，給正在運(yùn)行的蘇州市醫(yī)療保障底線注入強(qiáng)大動(dòng)力。7年后的今天，記者實(shí)地采訪發(fā)現(xiàn)，蘇州的這條底線更加牢固了。

百姓的感懷：醫(yī)保是家庭幸福的寄托

“一人患病，全家致貧”“不怕窮，就怕病”之類的說法，為什么一直很流行？因?yàn)檫@是多少年來(lái)無(wú)數(shù)重特大疾病患者家庭的真實(shí)寫照。今天，蘇州百姓為什么會(huì)把醫(yī)保與家庭幸福聯(lián)系在一起？這也是真實(shí)寫照。

27歲的徐杰，2011年畢業(yè)于南京理工大學(xué)。正當(dāng)他準(zhǔn)備干一番事業(yè)，報(bào)答父母的養(yǎng)育之恩時(shí)，災(zāi)難降臨了：2013年8月，他被確診為白血?。◥盒訲細(xì)胞淋巴瘤），全家頓時(shí)陷入痛苦和迷茫之中。擔(dān)心失去兒子是父母痛苦的焦點(diǎn)。

“兒子很年輕，傾家蕩產(chǎn)也要給他治病?！边@是父親徐雪冠的第一反應(yīng)。但是，“傾家蕩產(chǎn)能湊夠治病的錢嗎”？56歲的徐雪冠最清楚自己的家底：老伴沒工作，自己每月工資4000多元，為供兒子上大學(xué)，家里多年無(wú)積蓄，成為市里的低保邊緣戶。最值錢的是50平方米的房子，可賣30萬(wàn)，夠嗎？這是徐雪冠的迷茫所在。

在焦急和無(wú)奈中，他還是作出了理性的選擇：去醫(yī)院打聽治療白血病需要多少錢，到社保中心打聽能報(bào)銷多少醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)生告訴他：只要籌足錢，治療沒問題，至少需要50萬(wàn)元。社保中心幫他粗略算了一筆賬：徐杰參加的是居民醫(yī)保，按照市里的政策規(guī)定，基本醫(yī)保一個(gè)年度最高可報(bào)銷20萬(wàn)元，低保邊緣戶和重特大疾病患者可以享受治療過程中的實(shí)時(shí)救助、治療后的年終救助，還可以享受一定比例的自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目的救助，這幾項(xiàng)加起來(lái)能報(bào)銷總醫(yī)療費(fèi)用的80%左右。算著算著，徐雪冠的精神壓力漸漸減輕，頓生“不幸中的有幸”之感。他疾步奔回家：“兒子有救了，醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保拿大頭。”給老伴說完這番話，他又馬不停蹄地奔向醫(yī)院，把社保中心算的賬告訴了醫(yī)生，兒子很快住進(jìn)醫(yī)院，2014年5月23日做了造血干細(xì)胞移植手術(shù)。

從確診到住院，再到康復(fù)出院，徐杰兩個(gè)年度的總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)56萬(wàn)多元。基本醫(yī)保共報(bào)銷29.6萬(wàn)元，占總醫(yī)療費(fèi)用的53%，重特大疾病保障和醫(yī)療救助共補(bǔ)助15.5萬(wàn)元，占總醫(yī)療費(fèi)用的27.6%，個(gè)人自負(fù)11萬(wàn)元，占總醫(yī)療費(fèi)用的19.7%。

“出院后，我一直想找記者寫寫蘇州醫(yī)保?！边@是徐杰在記者入戶采訪時(shí)說的第一句話。若不是陪同人員事先介紹，看不出他曾患過白血病?！白鳛橐粋€(gè)低保家庭，患我這種病能看得起、看得好，多虧了醫(yī)保。大家常說建立醫(yī)保是為了防止因病致貧，從我家的經(jīng)歷看，蘇州醫(yī)保還防止了因病致死?？梢哉f，沒有蘇州醫(yī)保，我爸我媽能愁死，我也會(huì)病死，整個(gè)家庭就完了?！毙煅┕诮舆^話茬，連續(xù)說出一串帶有“寄托”二字的話：“兒子是我老兩口生活的寄托，蘇州醫(yī)保是兒子生命的寄托。說到底，醫(yī)保是我全家幸福的寄托?！?/p>

在蘇州，但凡重特大疾病患者，以基本醫(yī)保為主體的保障底線總能提供“看得起病”的經(jīng)濟(jì)支持。

63歲的朱嘉泉因城建征地，于2004年轉(zhuǎn)為市民，參加了居民醫(yī)保。2012年被確診為頸椎骨折，2013年入院做了骨折伴高位截癱手術(shù)，再加上患有呼吸衰竭多種疾病，醫(yī)療費(fèi)用畸高。入戶采訪時(shí)，朱嘉泉的兒子朱宏偉向記者提供了兩年來(lái)168張?jiān)\斷證明和醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)的復(fù)印件。其中，2013年的總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到102萬(wàn)多元，2014年76萬(wàn)多元。兩個(gè)年度中，基本醫(yī)保、重特大疾病保障和各種形式的救助達(dá)160.4萬(wàn)元，占兩年總醫(yī)療費(fèi)用178萬(wàn)元的90%，家庭實(shí)際負(fù)擔(dān)17.6萬(wàn)元，占總醫(yī)療費(fèi)用的10%。36歲的朱宏偉對(duì)記者說：“我之所以保留著這些單據(jù)的復(fù)印件，因?yàn)樗梢宰糇C蘇州醫(yī)保給百姓帶來(lái)的福祉，可以作為教材，教育我的兒子熱愛醫(yī)保、珍惜醫(yī)保，感恩醫(yī)保，共建醫(yī)保大業(yè)。”幼年喪母的朱宏偉，是老爸一手養(yǎng)大的，他一直想方設(shè)法治好爸的病，報(bào)答養(yǎng)育之恩，可自己沒有這個(gè)經(jīng)濟(jì)能力，是醫(yī)保幫他實(shí)現(xiàn)了感恩的心愿。朱宏偉說：“如果沒有醫(yī)保，我爸這種病，確診就意味著放棄，意味著等死，老爸早就不在人世了。所以，我深感最值得感恩的是蘇州醫(yī)保！”

采訪期間，記者先后與正在市一院、市立醫(yī)院住院的16位重特大疾病患者及他們的親人進(jìn)行了交談，像徐杰、徐雪冠、朱宏偉一樣，他們都把自己的命運(yùn)、家庭的幸福與蘇州醫(yī)保聯(lián)系在一起，用感恩、珍惜、寄托等不同的詞匯和語(yǔ)言，表達(dá)著對(duì)醫(yī)保的由衷信賴之心。

政府的作為：建立“兩制一體”的保障體系

蘇州醫(yī)保能贏得百姓的交口稱贊，說到底還是防風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，能為老百姓排憂解難。而保障能力的增強(qiáng)又得益于體制機(jī)制的創(chuàng)新和資源的整合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的“兩制一體”和保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年度救助的“三助接力”，就是蘇州整合資源、創(chuàng)新體制機(jī)制的成果。

2008年初，蘇州市人民政府發(fā)布《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》（蘇府[2008]1號(hào)），從4月實(shí)施。這個(gè)文件實(shí)現(xiàn)了“五個(gè)明確”：

（1）明確了管理體制，即由人社部門扎口管理原由民政、衛(wèi)生、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門分頭管理的醫(yī)療救助，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的組織和待遇實(shí)施。

（2）明確規(guī)定一體化醫(yī)療救助的主要對(duì)象包括兩方面人員：一方面是低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)人員、五保人員、重度殘疾人員、特困職工等6類人員；另一方面是全體參保人員中醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)過重的重特大疾病患者和市政府確定的其他救助對(duì)象。

（3）明確規(guī)定了一體化醫(yī)療救助體系中其他相關(guān)部門的職責(zé)，即民政部門和總工會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)上述6類救助對(duì)象進(jìn)行審批、發(fā)證、年審工作，及時(shí)調(diào)整本人和家庭情況發(fā)生變化的救助對(duì)象，并定期向社保部門提供新增救助對(duì)象名單及其基本情況；殘聯(lián)牽頭負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾人進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和醫(yī)療救助公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定；財(cái)政部門負(fù)責(zé)年度救助資金的預(yù)算和使用監(jiān)管。

（4）明確規(guī)定救助對(duì)象在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，再享受社會(huì)醫(yī)療救助，形成“雙制”保障線。落實(shí)“雙制”的具體辦法是保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年度救助“三助接力”，貫穿于救助對(duì)象從參保繳費(fèi)、就醫(yī)治療到困難救助的全過程。其中，保費(fèi)補(bǔ)助是指6類救助對(duì)象參加居民醫(yī)保時(shí)，其個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助；實(shí)時(shí)救助是指6類救助對(duì)象在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)還可以享受多項(xiàng)救助，包括免收普通門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，門診費(fèi)用自負(fù)部分在2000元以內(nèi)的享受70%的救助，住院起付線費(fèi)用全額救助，其余自負(fù)部分享受70%的救助，超出封頂線以上部分給予95%的救助等；年度救助是指?jìng)€(gè)人年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額、負(fù)擔(dān)過重的參保人員，在每年年初享受年度救助。

（5）明確規(guī)定醫(yī)療救助卡與社會(huì)保障卡合二為一，救助對(duì)象統(tǒng)一使用社?？ǎ煞奖愕卦诠葆t(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩項(xiàng)待遇，減輕了醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力。

“兩制一體”和“三助接力”的醫(yī)療保障底線在當(dāng)年就取得顯著效果。市社保中心的統(tǒng)計(jì)顯示，保費(fèi)補(bǔ)助方面，市財(cái)政當(dāng)年撥出632.67萬(wàn)元，為13155名特困居民提供了全額參保補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)了全員應(yīng)保盡保；實(shí)時(shí)救助方面，市社保中心當(dāng)年為34000人次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用586萬(wàn)元，救助對(duì)象個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)平均降至8.3%；年度救助方面，當(dāng)年自負(fù)費(fèi)用超過5000元的救助對(duì)象共有5840人，市社保中心依據(jù)其個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，將年度救助標(biāo)準(zhǔn)分為36個(gè)檔次，分別給予800元至2萬(wàn)元不等的年度救助，通過銀行存款單的形式共發(fā)放年度救助資金1124萬(wàn)元，圓滿實(shí)現(xiàn)了應(yīng)助盡助，一人不漏。

從2008-2012年的5年間，“兩制一體”和“三助接力”的保障底線共為69775人次特困居民提供了全額參保補(bǔ)助，特困居民參保率達(dá)100%；共為39萬(wàn)人次在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)付“實(shí)時(shí)救助金”18540萬(wàn)元，被救助人員的實(shí)際負(fù)擔(dān)降至7.72%；累計(jì)為5.12萬(wàn)人次提供年度救助，有效化解了他們因病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助的同時(shí)，醫(yī)?；鹉昴曷杂薪Y(jié)余，成為百姓信賴、政府放心的民生保障線。2008年底，在一年一度的10萬(wàn)市民評(píng)選蘇州十大亮點(diǎn)活動(dòng)中，“兩制一體”以99.6%的得票率被評(píng)為2008年度亮點(diǎn)之一，并榮獲江蘇省人社系統(tǒng)2008年度開拓創(chuàng)新獎(jiǎng)。

“兩保”的說法：當(dāng)作政治任務(wù)執(zhí)行

從2013年1月起，蘇州為貫徹六部門的指導(dǎo)意見，開始實(shí)施新的《蘇州市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》（蘇府規(guī)字[2012]6號(hào)），“兩制一體”“三助接力”的保障體系發(fā)生了多方面的變化：一是保障范圍擴(kuò)大。增加了一項(xiàng)“自費(fèi)救助”政策，即對(duì)于重特大疾病患者使用的基本醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用給予救助，保障范圍從目錄內(nèi)的自付費(fèi)用擴(kuò)展到目錄外的自費(fèi)費(fèi)用，“三助接力”變?yōu)椤八闹恿Α?。二是籌資渠道發(fā)生變化?！按蟛”ｋU(xiǎn)”資金按人均40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中從基本醫(yī)?；鹬腥司鶆潛?0元，財(cái)政人均出10元，這與單純從基本醫(yī)?；鹬袆潛堋按蟛”ｋU(xiǎn)”資金的做法相比，在一定程度上體現(xiàn)了政府兜底責(zé)任。三是管理體制發(fā)生變化。與本市市區(qū)醫(yī)療救助從經(jīng)辦管理多元化走向一體化相反，“四助接力”不再由社保機(jī)構(gòu)一家經(jīng)辦，而是將市區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)原由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的“年度救助”和新增加的“自費(fèi)救助”，委托當(dāng)?shù)厣瘫９尽獤|吳人壽保險(xiǎn)公司承辦，保費(fèi)補(bǔ)助和實(shí)時(shí)救助仍由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，形成了“經(jīng)辦管理二元化”的格局。四是市政府規(guī)定，承辦“大病保險(xiǎn)”的商保機(jī)構(gòu)按籌資總額的4.5%提取管理費(fèi)，按0.904%提取監(jiān)管費(fèi)。2013年商保機(jī)構(gòu)提取的管理費(fèi)和監(jiān)管費(fèi)，市區(qū)為324萬(wàn)元，吳中區(qū)為154萬(wàn)元，相城區(qū)為95萬(wàn)元，三區(qū)合計(jì)為573萬(wàn)元。等于基本醫(yī)?；鹌教砹艘豁?xiàng)管理費(fèi)支出。

面對(duì)這些變化，社保與商保機(jī)構(gòu)的同志有著相同的說法：這是國(guó)家六部門的統(tǒng)一部署，是政治任務(wù)，作為地方和下級(jí)，必須執(zhí)行，也只能執(zhí)行。

平心而論，就經(jīng)辦能力和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，商保無(wú)法跟社保相比。但是，出于“政治任務(wù)”的考慮，社保機(jī)構(gòu)從經(jīng)辦場(chǎng)所到信息系統(tǒng)，給予東吳人壽多方面的支持。2013年，為了給救助對(duì)象及時(shí)發(fā)放年度救助金，市社保中心多次與東吳人壽組織系統(tǒng)測(cè)試與演練，并對(duì)系統(tǒng)中的年度救助數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)核查。對(duì)于社保機(jī)構(gòu)的支持，東吳人壽的同志充滿感謝之情，并表示向蘇州社保學(xué)習(xí)了很多東西?？吹贸?，雙方的合作關(guān)系很密切。精心的準(zhǔn)備收到了滿意的效果，通過銀行轉(zhuǎn)賬，4.2萬(wàn)多人領(lǐng)到年度救助金，占應(yīng)發(fā)放人數(shù)的96.38%，僅有3.6%的救助對(duì)象因特殊情況通過經(jīng)辦柜臺(tái)申領(lǐng)。在享受年度救助的對(duì)象中，有51名家庭特困的重特大疾病患者人均救助達(dá)7.2萬(wàn)元。由于年度救助自2008年以來(lái)均在第二年的一月兌現(xiàn)，適逢兩節(jié)，起到了雪中送炭和添喜氣、鼓勇氣的多重效果。自費(fèi)救助方面，這年共有3459人享受此項(xiàng)政策，人均救助比例占自費(fèi)總額的42%，其中最高的達(dá)20萬(wàn)元。

由上所述不難看出，2013年，商保公司承辦的兩項(xiàng)救助延續(xù)了2008—2012年的保障效果，但也存在當(dāng)年超支的隱憂。東吳人壽保險(xiǎn)公司提供的數(shù)據(jù)顯示：該公司承辦的蘇州市區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)兩項(xiàng)救助，總投保人數(shù)為265.9萬(wàn)，籌集保費(fèi)10635萬(wàn)元，共支付自費(fèi)救助和年度救助資金11946萬(wàn)元，超支1886萬(wàn)元。按照協(xié)議規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，東吳人壽分擔(dān)922萬(wàn)元，社保分擔(dān)963萬(wàn)元（見表）。也就是說，2013年能延續(xù)前5年的保障效果，是在超支的情況下實(shí)現(xiàn)的，也是社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦期間從未發(fā)生的。據(jù)介紹，籌資標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)前五年的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和物價(jià)上漲等因素確定的，為什么實(shí)際運(yùn)行會(huì)出現(xiàn)如此大的差距？六部門文件提出，“利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量?！边@里所說的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，是否應(yīng)該包括實(shí)現(xiàn)“收支平衡”這一基本的保險(xiǎn)要求？值得商保和社保雙方深思和總結(jié)。

表 2013年三區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助總體運(yùn)行情況表 （單位：萬(wàn)元）