北京市按病組付費(fèi)初期試點(diǎn)情況和效應(yīng)分析

簡(jiǎn)偉研盧 銘胡 牧

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191；2北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100191）

北京市按病組付費(fèi)初期試點(diǎn)情況和效應(yīng)分析

簡(jiǎn)偉研1盧 銘1胡 牧2

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191；2北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100191）

目的：對(duì)北京市2012年實(shí)施按病組付費(fèi)試點(diǎn)的執(zhí)行情況和效應(yīng)進(jìn)行初步評(píng)估。方法：對(duì)照北京市全部醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院的情況，分析試點(diǎn)醫(yī)院兩周再入院率、病例組合指數(shù)、例均個(gè)人支付額、例均住院時(shí)間2008年至2012年的變化，評(píng)估按病組付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。結(jié)果：6家試點(diǎn)醫(yī)院的按病組付費(fèi)結(jié)算率的平均值為64.81%。試點(diǎn)醫(yī)院按病組結(jié)算的病例個(gè)人負(fù)擔(dān)下降、住院時(shí)間縮短、兩周再入院率下降、病例組合指數(shù)值上升。

診斷相關(guān)組，支付，試點(diǎn)，北京

2011年10月，北京市六家三級(jí)綜合醫(yī)院（分別以A、B、C、D、E和F表示）開(kāi)始“按病組付費(fèi)（DRGs-PPS）”的試點(diǎn)。此次試點(diǎn)利用了中國(guó)第一個(gè)完整的“診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）”，涉及診療過(guò)程比較明確、組內(nèi)變異較小的108個(gè)DRGs，覆蓋試點(diǎn)醫(yī)院全部職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例的40%-50%。系統(tǒng)分析此次試點(diǎn)的執(zhí)行情況及對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的影響，不僅有助于北京市總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程，對(duì)于其他地區(qū)借鑒北京的經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)制定適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用支付政策，也有著積極的意義。

1數(shù)據(jù)和方法

1.1數(shù)據(jù)及來(lái)源

本文數(shù)據(jù)源于北京醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心“出院病人結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫(kù)”和“出院病人病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”，采集2008-2012年醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)綜合醫(yī)院108組DRGs覆蓋的住院病人結(jié)算信息和病案首頁(yè)信息共計(jì)584825例。涉及的變量包括醫(yī)保住院病人當(dāng)次住院醫(yī)保支付的費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)操作、次要手術(shù)操作、住院時(shí)間、主要費(fèi)用以及年齡、性別等個(gè)體特征。2012年，6家試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例59268例，其中，執(zhí)行了按病組付費(fèi)的為38411例，仍然保留按項(xiàng)目付費(fèi)的為20857例。

1.2分析方法

按照本次評(píng)估的統(tǒng)一設(shè)計(jì)，定量分析部分主要圍繞5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行：

（1）按病組付費(fèi)結(jié)算率：即各試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs所覆蓋病例有多少比例真正執(zhí)行了按病組付費(fèi)。

（2）例均個(gè)人支付額。

（3）兩周再入院率：即病人出院兩周內(nèi)由于同類(lèi)原因再次入院的比例。這是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。

（4）病例組合指數(shù)（Case Mix Index，簡(jiǎn)稱(chēng)CMI）：即醫(yī)院收治108組DRGs覆蓋病例的例均權(quán)重。各DRGs的權(quán)重反映了不同DRGs病例的難易程度。權(quán)重由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)制定。

（5）例均住院時(shí)間。

除“按病組付費(fèi)結(jié)算率”外，其他四個(gè)指標(biāo)均縱向比較試點(diǎn)醫(yī)院改革前后指標(biāo)值的變化。涉及“費(fèi)用”的指標(biāo)，我們引入了“權(quán)重”作為醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出單位，以便調(diào)整不同疾病類(lèi)型給分析結(jié)果帶來(lái)的影響。

2結(jié)果

2.1按病種付費(fèi)的結(jié)算率

6家試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)的108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例所占比例如圖1所示。該指標(biāo)的平均值為64.81%。其中，比例最高的是醫(yī)院A（92.25%），其次為醫(yī)院B（81.66%），最低的是醫(yī)院GF（27.85%）。

2.2個(gè)人支付額

如圖2所示，2008-2012年，試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的每權(quán)重個(gè)人負(fù)擔(dān)一直低于全市三級(jí)醫(yī)院平均水平。以2011年每權(quán)重個(gè)人負(fù)擔(dān)額為基礎(chǔ)看執(zhí)行按病組付費(fèi)的2012年的變化：試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例這一指標(biāo)的降幅為135.82元，高于全市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院的平均降幅71.37元；試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行了按病組付費(fèi)的病例這一指標(biāo)變化降幅更為顯著，高達(dá)434.43元；然而，試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中依然保留按項(xiàng)目付費(fèi)的病例，這一指標(biāo)值卻有所增長(zhǎng)，增幅達(dá)到480.60元。

2.3兩周再入院率

如圖3所示，2008-2012年，試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的兩周再入院率一直低于三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平；2010年較低，隨后略有增長(zhǎng)，但并未見(jiàn)該指標(biāo)在2012年較2011年發(fā)生明顯的趨勢(shì)變化。值得注意的是，2012年，在試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付的病例與按項(xiàng)目付費(fèi)的病例相比，兩周再入院率低很多，前者為2.85%，低于當(dāng)年對(duì)照醫(yī)院的水平（3.58%），后者為6.84%，高于當(dāng)年對(duì)照醫(yī)院的平均水平（5.20%）。

2.4病例組合指數(shù)

圖1 2012年試點(diǎn)醫(yī)院DRGs覆蓋醫(yī)保病例中按病組付費(fèi)病例所占比例

圖2 試點(diǎn)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院2008-2012年單位權(quán)重個(gè)人支付額比較

如圖4所示，2008-2012年，試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的病例組合指數(shù)（CMI）值一直高于三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平，前期呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，2011年和2012年持平（均為1.33左右）。2012年，在試點(diǎn)醫(yī)院108DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的CMI值（1.39）明顯高于按項(xiàng)目付費(fèi)病例該指標(biāo)的水平（1.24）；前者接近當(dāng)年對(duì)照醫(yī)院的水平（1.39），后者則低于當(dāng)年三級(jí)綜合醫(yī)院的平均水平（1.25）。

2.5住院時(shí)間

圖5展示了2008-2012年，試點(diǎn)醫(yī)院和全市三級(jí)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的平均住院日走勢(shì)。可以看出，二者近年來(lái)均持續(xù)下降。試點(diǎn)醫(yī)院自2008年起一直低于三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平。值得注意的是，2012年，在試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的平均住院日（8.9天）明顯低于按項(xiàng)目付費(fèi)的病例（10.0天）。

3討論

DRGs付費(fèi)試點(diǎn)改革實(shí)施以來(lái)，超過(guò)六成的DRGs覆蓋病例實(shí)行了按病組付費(fèi)。在試點(diǎn)的6家醫(yī)院中，“按病組結(jié)算率”相差甚遠(yuǎn)（最低27.85%，最高92.25%）。按項(xiàng)目結(jié)算是傳統(tǒng)的結(jié)算方式，各醫(yī)院從按項(xiàng)目結(jié)算調(diào)整至按病組結(jié)算，需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)和管理流程上進(jìn)行相應(yīng)的改革。醫(yī)院信息系統(tǒng)能力和內(nèi)部管理（如部門(mén)之間的協(xié)調(diào)）可能是影響醫(yī)院按病組結(jié)算率的重要因素。北京市醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)對(duì)2012年按病組付費(fèi)試點(diǎn)的重點(diǎn)為“試流程”，故此沒(méi)有硬性規(guī)定試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)所有DRGs覆蓋病例全部執(zhí)行按病組付費(fèi)。隨之出現(xiàn)的現(xiàn)象便是2/5DRGs覆蓋的病例依然保留了按項(xiàng)目付費(fèi)。這種情況給評(píng)估按病組付費(fèi)試點(diǎn)的效應(yīng)帶來(lái)困難。

圖3 試點(diǎn)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院2008-2012年平均兩周再入院率的走勢(shì)

圖4 試點(diǎn)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院2008-2012年病例組合指數(shù)的變化趨勢(shì)

圖5試點(diǎn)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院2008-2012年DRGs病例平均住院日走勢(shì)

單從執(zhí)行了按病組付費(fèi)的病例來(lái)看，支付方式變革后，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)額下降、住院時(shí)間縮短，連兩周再入院率都有所下降。但那些依然保留按項(xiàng)目付費(fèi)的病例，個(gè)人負(fù)擔(dān)提高、兩周再入院率上升。這是醫(yī)院“選擇病例（patientselection）”的一種征兆，換言之，（部分）試點(diǎn)醫(yī)院可能存在將病情較重、診療難度較大、成本較高的病例放回到按項(xiàng)目付費(fèi)的情況。

另一個(gè)值得注意的情況是，作為反映收治病例難度的指標(biāo)“病例組合指數(shù)（CMI）”，其值在執(zhí)行按病組付費(fèi)的病例中呈上升趨勢(shì)，在保留按項(xiàng)目付費(fèi)的病例中則呈下降趨勢(shì)，這似乎與上述“選擇病例”的推測(cè)不符。綜合所有情況來(lái)看，一個(gè)可能的解釋是，（部分）試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于執(zhí)行按病例付費(fèi)的病可能有“提高編碼（up-coding）”的行為，即通過(guò)改變（或增加）病例的診斷和操作編碼，以實(shí)現(xiàn)將病例分入權(quán)重較高DRGs的目的。

定量分析的初步結(jié)果提示可能存在“選擇病例”和“提高編碼”兩種“策略性行為（gaming behaviors）”。事實(shí)上，這兩種行為也是其他國(guó)家實(shí)施DRGs付費(fèi)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題。建議醫(yī)保部門(mén)首先需要補(bǔ)充完善的工作是：（1）結(jié)合國(guó)際上“選擇病例”的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置“限外病例（outliers）”，給予少量特殊病例以特定的補(bǔ)償方式；（2）在按病組付費(fèi)的結(jié)算流程已經(jīng)理順后，除了“限外病例”，對(duì)所有試點(diǎn)病例執(zhí)行按病組付費(fèi)；（3）強(qiáng)化對(duì)“提高編碼”行為的檢查、監(jiān)測(cè)和處理力度。

總之，支付制度改革是復(fù)雜的工程，需要持續(xù)改進(jìn)。北京市這次變項(xiàng)目付費(fèi)制為按病組付費(fèi)，應(yīng)用了基于中國(guó)（北京）特定環(huán)境開(kāi)發(fā)的病例組合體系DRGs，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)此項(xiàng)改革的空白。試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和試點(diǎn)醫(yī)院逐步理順了按病組付費(fèi)的結(jié)算系統(tǒng)和流程，為進(jìn)一步的改革奠定了基礎(chǔ)。

[1] Lichtig LK. Hospital Information System for Case Mix Management. New York: John Wiley & Sons Press, 1986.

[2]簡(jiǎn)偉研，湯淑女，胡牧. 北京地區(qū)公立綜合醫(yī)院規(guī)模與住院服務(wù)產(chǎn)出關(guān)系的實(shí)證分析北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43(3): 403-406.

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（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

The Situation and Effectiveness Analysis of the Pilot Implement of Diagnosis Related Groups Payment in Beijing1

Jian Weiyan,1Lu Ming,2Hu Mu（1Peking University Health Science Center, Beijing, 100191,2Peking University Third Hospital Health Insurance Of fi ce, Beijing, 100191）

This paper aimed to evaluate the practice situation and the effect after the pilot implement of diagnosis related groups (DRGs) payment in Beijing. Comparing to the the tertiary hospitals in Beijing, we analyze the changes of two-week re-admission rate, Case-mix Index, out-of-pocket payment per case and hospitalization stay per case in the pilot hospitals after DRGs payment was initiated during the year of 2008-2012, and estimate its in fl uence on medical services. As a result, the average settlement rate of DRG payment in the six pilot hospitals is 64.81% and the out-of-pocket payment by patients, hospitalization stay and two-week re-admission rate are all decreased, while the case-mix index of the pilot hospitals is increased.

diagnosis related groups (DRGs), payment, pilot, Beijing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.12

2015-1-8

簡(jiǎn)偉研，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授，衛(wèi)生政策與管理系副主任，主要研究方向：衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理。

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)資助；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）Open Competition項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)CMB-OC- 12-120）。