商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性以及模式探討

高翔

摘 要：目前，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的多個領(lǐng)域已經(jīng)可以看到商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的身影，本文在研究分析商保介入社?？尚行缘幕A(chǔ)上，進(jìn)一步探討了在實(shí)踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了如何完善商業(yè)保險(xiǎn)介入社會保險(xiǎn)的建議。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；模式；建議

1 介入的可行性

1.1 商業(yè)保險(xiǎn)的自身特點(diǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)，大多指的是保險(xiǎn)人與投保人共同協(xié)商在自愿的條件下簽訂保險(xiǎn)合同，如果出現(xiàn)在合同中約定的保險(xiǎn)事故，則保險(xiǎn)人應(yīng)付給投保人相應(yīng)的保險(xiǎn)金的一種商業(yè)保險(xiǎn)行為。所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會醫(yī)療保險(xiǎn)更具有靈活性和方便性，投保人可以根據(jù)自己的實(shí)際需求進(jìn)行選擇。基于我國目前現(xiàn)狀，人口眾多，個人之間存在貧富差異以及地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，人們所需要的醫(yī)保項(xiàng)目逐漸多樣化，在這一點(diǎn)上，商業(yè)保險(xiǎn)不僅能夠滿足人們的需求，又能為人們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 新醫(yī)改對商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策支持

商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)在新醫(yī)改方案中已經(jīng)被提出，這一建議使得商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間進(jìn)一步加大，鼓勵商保公司開發(fā)更多的健康保險(xiǎn)品種，大力簡化相關(guān)的理賠手續(xù)，用以滿足客戶的健康要求。政府應(yīng)當(dāng)鼓勵個人以及企業(yè)購買商業(yè)保險(xiǎn)，使得人們對基本醫(yī)療保障外的其他需求得到有效的解決。在政府相關(guān)部門大力監(jiān)管之下，政府部門可以委托具有良好信譽(yù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行對各種醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理，在宏觀政策上國家對于醫(yī)改的支持應(yīng)加大力度，更加有利于商保介入社保的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未來發(fā)展的機(jī)遇與潛力

1.隨著社會經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展趨勢，廣大人民群眾的收入正在逐步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)市場隨著社會經(jīng)濟(jì)的變遷逐步加大，以核心家庭為主已經(jīng)成為了新的家庭結(jié)構(gòu)模式，家庭制度對醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的支持力度正逐步減弱，因此，人們更加關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)，深刻認(rèn)識到不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)人們患病住院之后，會給家庭帶來巨大的醫(yī)療費(fèi)用開支，所以人們對于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿更加迫切，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)意識也在逐步加大，這就給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了更有利的條件。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分發(fā)展空間是因?yàn)樯鐣t(yī)療保險(xiǎn)的局限性造成的，從醫(yī)療保障范圍分析，社會醫(yī)療保障主要原則是低水平保基本，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是高水平的保險(xiǎn)機(jī)制，隨著人們年收入的增加，越來越多的人選擇適合自己的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展提供了很大的商機(jī)。

3. 我國現(xiàn)階段正在面臨著人口老齡化的趨勢，而且已經(jīng)進(jìn)入了老齡化國家，這就使得社會對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求逐步增加。因?yàn)槔夏耆税l(fā)生疾病的幾率比較大，尤其是一些慢性疾病，治療費(fèi)用普遍比較高，所以人口老齡化直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本費(fèi)用的加大，所以在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場也是隨之加大的。

4.人們醫(yī)療支出的絕大部分壓力是醫(yī)療費(fèi)用的居高不下，雖然人們的經(jīng)濟(jì)收入隨著社會的發(fā)展每年都在增長，但是醫(yī)療費(fèi)用的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于居民收入的增幅。因此，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)閺V大參保者減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出負(fù)擔(dān)。

2 商保介入社保領(lǐng)域的模式

2.1 保險(xiǎn)公司介入社會保險(xiǎn)存在的三種模式

1. 基金型

商業(yè)保險(xiǎn)公司被政府委托提供一些管理者角色的服務(wù)，保險(xiǎn)公司可以向政府部門收取一定的費(fèi)用，目前存在的保險(xiǎn)公司只是按照政府的相關(guān)要求，提供一些有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)服務(wù)，政府承擔(dān)著其中所產(chǎn)生的基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)，所以保險(xiǎn)公司不會從社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金里去提取任何的費(fèi)用。所以這種模式下的基金是比較安全的，因?yàn)檎疄楸ｋU(xiǎn)公司提供的服務(wù)支付一定的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了社?；鸬墓芾砼c經(jīng)辦的有效分離，并且保險(xiǎn)公司并不參與到基金的管理方面，所以也不用承擔(dān)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，并且對于政策風(fēng)險(xiǎn)也能夠進(jìn)行有效的規(guī)避，是目前的主流模式。但是此種方式會導(dǎo)致地方政府面臨的財(cái)政壓力加大，并且其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也會增加，保險(xiǎn)公司不能夠發(fā)揮其在風(fēng)險(xiǎn)管理方面的優(yōu)勢，并且在管理上也存在著一些弊端。

2. 契約型

政府通過為群眾在商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，并對雙方所約定的保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，做到投保人與保險(xiǎn)公司相互滿意，保險(xiǎn)公司愿意為參保者提供所需的醫(yī)療保險(xiǎn)。基金透支的風(fēng)險(xiǎn)也就相對應(yīng)的轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。這種模式下的優(yōu)勢是商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)自身的特點(diǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理方面發(fā)揮其優(yōu)勢，但是也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要是在具體的實(shí)施過程中可能存在著一定的不確定性及不合理性，由政策風(fēng)險(xiǎn)以及定價風(fēng)險(xiǎn)所組成。

3. 混合型

混合型的模式是介于保險(xiǎn)合同方式以及基金管理方式之間的新型模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司收取一定的管理費(fèi)，并且管理社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)基金發(fā)生結(jié)余或赤字時，保險(xiǎn)公司和政府按照一定的比例進(jìn)行結(jié)余的分享或風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)。

2.2 目前商業(yè)保險(xiǎn)能夠介入的社保領(lǐng)域

1.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會保險(xiǎn)管理的主要領(lǐng)域之一便是經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2.商業(yè)保險(xiǎn)介入社會保險(xiǎn)的另一種方式是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理

3.商業(yè)保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理也是其參與方式

4.民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象的補(bǔ)充醫(yī)療也有商業(yè)保險(xiǎn)的身影

3 保險(xiǎn)公司在介入社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式中的完善

3.1 介入中存在的一些問題

在實(shí)際情況中，有些地區(qū)還在進(jìn)行著商業(yè)保險(xiǎn)參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中，但是某些地方政府的一些不合理行為導(dǎo)致了基金在經(jīng)營過程中出現(xiàn)了虧損，所以這一項(xiàng)合作被暫停掉。一般來說商業(yè)保險(xiǎn)參與社會保險(xiǎn)的活動中主要存在以下幾個方面的問題：一是現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理水平的專業(yè)化水平需要提高，沒有深入的理解和認(rèn)識到現(xiàn)在國家所提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的真正含義，未能根據(jù)實(shí)際情況來開拓商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。二是商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營模式是盈利性的市場化模式，這種模式會引發(fā)基本醫(yī)療的保障水平過低，產(chǎn)生很多矛盾和問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司追求的只贏不虧的合作方式導(dǎo)致難以進(jìn)行持久性的合作。三是對于信息化的要求保險(xiǎn)公司沒有重視，沒有完善好公司內(nèi)部的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的建設(shè)，行業(yè)之間以及與政府有關(guān)部門之間的信息沒有共享化。四是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)在整個醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用中所占的份額相對來說是比較小的，加之商業(yè)保險(xiǎn)公司大多數(shù)都是分散型的，其與大醫(yī)院的談判能力比較弱小，所以很難建立起更深層次的醫(yī)療合作項(xiàng)目。五是我國現(xiàn)在大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司不能夠?qū)ψ约汗镜某杀具M(jìn)行精準(zhǔn)的核算，其主要原因是缺乏這方面的人員，沒有重視相關(guān)專業(yè)人員的培養(yǎng)及深造。

3.2 完善措施

1. 切實(shí)提升經(jīng)辦及管理能力

對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在現(xiàn)代社會生活中所產(chǎn)生的發(fā)展變化商業(yè)保險(xiǎn)公司要去主動的適應(yīng)，要積極提高公司管理經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)建企業(yè)在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的核心競爭力和優(yōu)勢。大力發(fā)展委托經(jīng)營模式，對于經(jīng)辦管理的服務(wù)水平要加大提高力度，對于業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程盡可能的做到簡化，高效。為了嚴(yán)格保證基金的安全性，保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療費(fèi)用的控制中。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療調(diào)查服務(wù)以及醫(yī)療保障方案的設(shè)計(jì)中去，使其掌握的風(fēng)險(xiǎn)管理和精算技術(shù)優(yōu)勢得到充分地應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)的政府監(jiān)督部門之間的信息共享，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該完善管理信息系統(tǒng)。

2. 完善經(jīng)辦管理費(fèi)用機(jī)制

為了保證商業(yè)保險(xiǎn)公司在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中能夠持續(xù)的發(fā)展，政府部門應(yīng)該提供合理的管理費(fèi)用，目前主要存在的問題是政府提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司的費(fèi)用相對而言是比較低的，而且還存在著相關(guān)的政府部門拖欠商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用，而且商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本沒有做到透明化，不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司為了爭奪市場份額存在著不良競爭現(xiàn)象。為了保證經(jīng)辦公司能夠穩(wěn)定并且長期持續(xù)的發(fā)展，一定要完善自己內(nèi)部的費(fèi)用預(yù)算與形成機(jī)制，避免低于成本價進(jìn)行經(jīng)辦。

3. 加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場秩序

各分支機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)、技術(shù)以及法律等各方面需要擁有經(jīng)辦管理資格的總公司進(jìn)行在政策上的大力支持。加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場秩序，監(jiān)督管理市場上出現(xiàn)的惡性競爭以及違規(guī)行為，切實(shí)保障參保人員的自身利益，樹立并維護(hù)好保險(xiǎn)行業(yè)的良好形象。

4. 積極開發(fā)基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作中便可以對大量的數(shù)據(jù)信息和客戶資源進(jìn)行積累，因此，對于開發(fā)新的補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有著一定的優(yōu)勢，所以商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到這項(xiàng)工作中，這不僅可以滿足不同客戶的多樣化需求，而且通過各式各樣的健康管理服務(wù)，能夠提升參保人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識，有利于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)更快發(fā)展。

5. 增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化的人才建設(shè)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中需要進(jìn)行專業(yè)化的經(jīng)營，這樣才能夠促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的可持續(xù)經(jīng)營，所以對從業(yè)人員要有一定的專業(yè)化要求，無論是對在日常的業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中還是在從事風(fēng)險(xiǎn)的分析、預(yù)測以及應(yīng)對方面，都有該具有一定的專業(yè)化知識水平。人才培養(yǎng)機(jī)制的制定與建立是商業(yè)保險(xiǎn)公司在內(nèi)部管理工作中的重中之重。在現(xiàn)有的公司人才培訓(xùn)基礎(chǔ)上，使他們能夠真正的理解商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)介入社會醫(yī)療險(xiǎn)的原理以及提高相應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，要形成培養(yǎng)與實(shí)踐相結(jié)合的管理機(jī)制，在真實(shí)的業(yè)務(wù)工作中進(jìn)行人才的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1]孫愛琳 . 論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的契合[J]. 商業(yè)經(jīng)濟(jì)與管理， 2002 （ 11 ）： 48-51

[2]張媛 . 人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006 ， 25 （ 4 ）： 53-56

[3]李留法 . 新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)， 2008 （ 8 ）： 54-56

[4]胡大洋 . 醫(yī)保和商保如何 “聯(lián)姻”[N]. 中國社會保障，2010 ， 4 ： 76-77

[5]中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心， 長策智庫 . 湛江模式的啟示：探索社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系[J]. 中國市場， 2011 （ 3 ）： 35-39