商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)研究

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)研究

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理功能、更好地服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的重要組成部分。本課題從基礎(chǔ)理論出發(fā)，分析商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展情況，剖析商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)存在的問(wèn)題，并提出對(duì)策建議。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系建設(shè)；政策建議

馬斯洛需求層次理論提出，人類對(duì)安全、健康的需求是僅次于生理需求的第二大需求，是實(shí)現(xiàn)情感和歸屬需求、尊重需求及自我實(shí)現(xiàn)需求的基礎(chǔ)，是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。提供多層次、多元化的健康保障服務(wù)，更好地保障人民群眾健康，促進(jìn)社會(huì)和諧，已經(jīng)成為政府改善民生的重要政策，是社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

1 參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的理論依據(jù)

商業(yè)健康保險(xiǎn)涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和照護(hù)保險(xiǎn)等，承保責(zé)任包括由于疾病和意外傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失，還包括被保險(xiǎn)人因年老、疾病或傷殘而需要短期、長(zhǎng)期照護(hù)而導(dǎo)致費(fèi)用支出的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

1.1 協(xié)作性公共管理理論

協(xié)作性公共管理是對(duì)官僚科層制單中心供給和新公共管理分權(quán)競(jìng)爭(zhēng)供給的反思與修正，以增進(jìn)公共價(jià)值、提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品為目標(biāo)，主張充分利用政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織和私人組織等公共管理主體的資源優(yōu)勢(shì)，通過(guò)各治理主體之間的互動(dòng)參與、平等協(xié)作，形成整體化的社會(huì)治理模式。我國(guó)建立的基本醫(yī)療保障制度，初步解決了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療問(wèn)題，但并不能完全滿足人民的醫(yī)療需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)自營(yíng)健康保險(xiǎn)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)兩種途徑，參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障需求這一公共目標(biāo)的有效工具。

1.2 資源優(yōu)化配置理論

構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)遵循政府與社會(huì)既相互分離又良性互動(dòng)的關(guān)系準(zhǔn)則。要堅(jiān)持政府的作用與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，充分利用財(cái)政資源和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)和整合社會(huì)資源力量，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，既可滿足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡下多層次的社會(huì)保障需求，又可分擔(dān)政府在醫(yī)療保障方面的壓力，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理運(yùn)行效率的提升，從而大大提高政府資源配置效率和效益。

2 參與醫(yī)療保障體系發(fā)展的路徑及作用

2009年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)廣品，滿足多樣化的健康需求”。建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，是黨中央、國(guó)務(wù)院根據(jù)我國(guó)國(guó)情做出的正確決策，是符合中國(guó)實(shí)際的科學(xué)選擇，能夠滿足人民群眾在基本醫(yī)療保障之外的多樣化、多層次的健康保險(xiǎn)需求。

2.1 參與醫(yī)療保障體系發(fā)展的路徑

一是自營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)。自營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)是以企業(yè)和個(gè)人為投保人，以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償。在這方面，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)取得了較快的發(fā)展。2013年，有100多家保險(xiǎn)公司開展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、照護(hù)險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，共有2200多種產(chǎn)品，保費(fèi)收入達(dá)1123.5億元，同比增長(zhǎng)30.2%，高出保險(xiǎn)業(yè)平均增速19個(gè)百分點(diǎn)。

二是經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司在為企業(yè)和個(gè)人提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，還以受托管理、經(jīng)營(yíng)管理兩種主要方式積極參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助。受托管理方式主要用于已經(jīng)建立的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和運(yùn)作。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供方案設(shè)計(jì)、精算服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付、健康管理等服務(wù)，收取一定的管理費(fèi)用，但不承擔(dān)基金運(yùn)行盈虧風(fēng)險(xiǎn)。政府部門通常負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、資金運(yùn)用、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，并承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)營(yíng)管理方式是由政府作為投保人，以特定群體居民為被保險(xiǎn)人，用社?；稹⒕用褡栽咐U納的專項(xiàng)費(fèi)用或政府的財(cái)政補(bǔ)貼作為保費(fèi)向保險(xiǎn)公司投保，與保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司按照合同約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用支出的全部或部分風(fēng)險(xiǎn)。這與委托管理型的主要差異在于，保險(xiǎn)公司收取的是保費(fèi)，并承擔(dān)承保盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的作用

首先，滿足多層次的醫(yī)療保障需求。受繳費(fèi)基數(shù)低及醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口大等因素影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低、保障范圍有限，難以滿足不同消費(fèi)層次的群體對(duì)健康保障的需求。而商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類繁多，可以有效滿足不同消費(fèi)者對(duì)于健康產(chǎn)品的需求。一方面，從“治病”來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供基本醫(yī)保水平之上的保障，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康保障需求；另一方面，從“防病”來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極探索健康管理，從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，推動(dòng)著整個(gè)健康服務(wù)業(yè)從“治病”向“防病”的轉(zhuǎn)型。

其次，促進(jìn)醫(yī)療保障體制的安全持續(xù)發(fā)展。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保障體制改革的一個(gè)大趨勢(shì)，就是在維持全民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)的前提下，政府通過(guò)直接補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，使之成為醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充。

最后，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司發(fā)揮第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制約作用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同開展臨床路徑和單病種核算支付制度改革，積極探索管理式醫(yī)療，加大了對(duì)不合理醫(yī)療行為的管控力度，有效緩解醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的壓力，提升醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡?jī)效，使得健康服務(wù)業(yè)發(fā)展更為均衡合理。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的困難和問(wèn)題

從醫(yī)療衛(wèi)生體系看，2013年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3%，而發(fā)達(dá)國(guó)家這一數(shù)字大多在10%左右，美國(guó)達(dá)到37%。從保險(xiǎn)業(yè)自身發(fā)展看，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)的12%，而成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)的比例在30%左右。當(dāng)前，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的困難和問(wèn)題主要包括：

3.1 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)忽視市場(chǎng)機(jī)制作用

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，各地以地方法規(guī)、規(guī)范性文件等形式，開展了補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這種做法一定程度上滿足了群眾多層次的保障需求，但隨著市場(chǎng)導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，其弊端日益明顯，模糊了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的界限，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)被混淆的現(xiàn)象嚴(yán)重存在。

3.2 健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策支持尚不到位

一是經(jīng)費(fèi)使用政策。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得從醫(yī)?；鹛崛」芾斫?jīng)費(fèi)。換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有基金管理經(jīng)費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)沒(méi)有來(lái)源保障，極大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的參與力度。二是稅收政策。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，稅收優(yōu)惠是鼓勵(lì)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)最有效的政策杠桿之一，美國(guó)對(duì)企業(yè)為員工、公民個(gè)人和自由職業(yè)者為自己購(gòu)買健康保險(xiǎn)免稅。但目前我國(guó)僅對(duì)企業(yè)購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對(duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠尚為空白。三是商保投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在牌照發(fā)放、醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)、設(shè)施設(shè)備配置等方面均需要通過(guò)相關(guān)政府部門的嚴(yán)格審批，保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入方面遇到較大的困難，如平安保險(xiǎn)集團(tuán)投資深圳龍崗中醫(yī)院因無(wú)法準(zhǔn)入而被迫擱置。

3.3 經(jīng)營(yíng)管理面臨的風(fēng)險(xiǎn)管控難度大

商業(yè)健康險(xiǎn)除涉及被保險(xiǎn)人以外，還涉及到醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)極為復(fù)雜，在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中不同程度上出現(xiàn)了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和欺詐騙保等現(xiàn)象，客觀上增加了健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。一是保單持有人的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)保單持有人健康信息的共享，保險(xiǎn)公司只能依靠健康報(bào)告或體檢等方式獲得被保險(xiǎn)人的健康信息，了解程度有限；而被保險(xiǎn)人大多會(huì)選擇對(duì)自己有利的保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買，可能造成經(jīng)?；疾』蚧疾茁蚀蟮娜速?gòu)買健康保險(xiǎn)的積極性更高。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥公司形成“權(quán)力尋租”合作關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)給患者服用昂貴的進(jìn)口藥物、使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、享受長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)等方式獲取回扣或紅包。在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境下，保險(xiǎn)公司在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中處于弱勢(shì)地位，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，難以對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)和控制。另外，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新醫(yī)療手段的不斷推出，也加大了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 保險(xiǎn)公司自身的專業(yè)能力有待提高

一是專業(yè)化程度較低，專業(yè)人才匱乏。我國(guó)在2002年至2003年間才明確健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的方向。2005年之后，以人保健康為首的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司才陸續(xù)成立。由于健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的時(shí)間短，且沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，其發(fā)展模式和盈利模式仍在探索和完善過(guò)程中。此外，健康保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，管理難度大，風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析等方面的專業(yè)人才較為短缺。二是信息處理能力不足，信息共享機(jī)制不健全。目前多數(shù)公司并未建成健康保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立、功能完善、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高的業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)的積累和數(shù)據(jù)分析能力，業(yè)務(wù)管控、數(shù)據(jù)分析和服務(wù)管理的效率不高。保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部、保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療、社保行業(yè)之間都沒(méi)有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。三是產(chǎn)品創(chuàng)新滯后。產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障具有替代性的醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)，需求較大的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等產(chǎn)品較少。

4 加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的建議

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)有利于轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，有利于滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，有利于提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率，有利于推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展。針對(duì)目前存在的問(wèn)題和障礙，提出以下建議∶

第一，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)定位。

一是明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的地位和作用、發(fā)展方向、發(fā)展目標(biāo)以及工作重點(diǎn)，落實(shí)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出的“完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政策”，將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障領(lǐng)域的重要行業(yè)予以扶持。二是合理界定政府和市場(chǎng)在完善醫(yī)療保障體系中的定位和職責(zé)，政府遵循“保基本”的原則，為中低收入人群和弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助，鼓勵(lì)高收入人群選擇商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療保障問(wèn)題，滿足其對(duì)高端醫(yī)療保障和服務(wù)的需求。

第二，參與健康服務(wù)業(yè)投資，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。一是投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以出資新建、參與改制、托管、公辦民營(yíng)等多種形式，投資管理醫(yī)療服務(wù)業(yè)，參與公立醫(yī)院改革。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資護(hù)理院、老年病醫(yī)院等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是投資健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資養(yǎng)老社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，豐富健康保險(xiǎn)保障責(zé)任，創(chuàng)新服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。三是設(shè)立健康產(chǎn)業(yè)投資基金。引導(dǎo)、推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮保險(xiǎn)資金長(zhǎng)期、穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，與產(chǎn)業(yè)資本共同籌資設(shè)立、運(yùn)作健康產(chǎn)業(yè)投資基金，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康服務(wù)業(yè)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的資本融合、業(yè)務(wù)融通和共同發(fā)展。

第三，完善支持政策，營(yíng)造良好發(fā)展環(huán)境。一是制定個(gè)人和企業(yè)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅優(yōu)政策。利用稅優(yōu)杠桿，鼓勵(lì)個(gè)人和企業(yè)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，研究個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收支持政策，適時(shí)提高企業(yè)購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的稅前列支比例。二是研究制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的稅優(yōu)政策。研究免征各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理費(fèi)收入和一年期以下健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)業(yè)稅及附加，研究減免專業(yè)健康保險(xiǎn)公司一定年限內(nèi)的營(yíng)業(yè)稅和企業(yè)所得稅，降低經(jīng)營(yíng)成本。

第四，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣化健康保障需求。根據(jù)我國(guó)的實(shí)際，積極推動(dòng)建立重大疾病保險(xiǎn)、適合在職人員失能需求的失能收入損失保險(xiǎn)，適應(yīng)人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)變化的多種形式的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；健全支持健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的保險(xiǎn)保障機(jī)制，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí)，要提升商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)能力，完善健康保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。開發(fā)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)智能處理，提高醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用水平。

第五，加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。一是規(guī)范市場(chǎng)秩序。加大監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處惡性競(jìng)爭(zhēng)、銷售誤導(dǎo)等違法違規(guī)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序。二是維護(hù)參保群眾合法權(quán)益。完善大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監(jiān)管制度，建立保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與社會(huì)保障、衛(wèi)生等相關(guān)部門監(jiān)管合作機(jī)制。建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的業(yè)務(wù)考核評(píng)價(jià)制度，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作。強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，建立健全商業(yè)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員誠(chéng)信記錄制度。

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（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Study on Commercial Health Insurance Participating in the Construction of Medical Security System

Li Yuhua(Political and Law Institute of Guangdong Technology Normal University, Guangzhou, 510400)

Health is the foundation of human development. Commercial health insurance is an organic part of medical security system. It plays an important role in social risk management, and is a supplement of social services. Based on basic theory and through studying on the development of the commercial health insurance, we analyze current problems in the construction of medical security system and make related suggestions.

commercial health insurance, the construction of medical security system, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.17

2015-3-11

李玉華，碩士，廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院教師，主要研究方向：社會(huì)保障與國(guó)際公共事務(wù)。