株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付制度改革成效分析

陳志鴻

（株洲市人力資源和社會(huì)保障局 株洲 412000）

株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付制度改革成效分析

陳志鴻

（株洲市人力資源和社會(huì)保障局 株洲 412000）

湖南省株洲市在職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革中，提出了“違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，建立了以總額預(yù)付管理為主，單病種管理、平均付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)為補(bǔ)充的復(fù)合式基金支付辦法，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，緩解了參?；颊哌^快增加的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保支付制度改革；總額預(yù)付

目前，株洲市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)37.5萬人，在職退休比為1.77∶1。多年來，為化解基金收入與費(fèi)用支出、保障能力與醫(yī)療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞“規(guī)范、和諧、發(fā)展”的醫(yī)保管理目標(biāo)，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對(duì)總控管理辦法進(jìn)行完善后，醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢(shì)頭得到有效控制。

1 支付制度改革實(shí)踐

1999-2006年，株洲市先后采用了“按項(xiàng)目付費(fèi)”“按單病種付費(fèi)”“按人次平均付費(fèi)”的結(jié)算方式。但是單一的結(jié)算方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為的約束作用不強(qiáng)、監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)、分解住院等現(xiàn)象，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長、住院率居高不下，致使基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大。

2006-2010年，株洲市實(shí)施總額控制結(jié)算辦法，采用“總額預(yù)付、年終決算、超支分擔(dān)”的支付機(jī)制。雖然醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，但“超支分擔(dān)”的管理模式?jīng)Q定了醫(yī)院超支越多，獲得的醫(yī)保補(bǔ)償就越多，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用仍然過快增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008-2010年株洲市參保人數(shù)逐年增加10%左右，醫(yī)?；鹬鹉暝黾?5%左右，但總控醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用逐年增加達(dá)27%以上，2008年高達(dá)46.31%。

2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出 “違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種管理、平均付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)為補(bǔ)充的復(fù)合式基金支付辦法。

2 主要做法

采用“年初預(yù)算、全年定額、分月預(yù)撥”的方式，對(duì)非單病種和單病種費(fèi)用分別進(jìn)行總額控制，年初下達(dá)年住院人次指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別確定人次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按月結(jié)算。

2.1 遵循“一個(gè)原則”，合理制定總額預(yù)付方案

堅(jiān)持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總量進(jìn)行預(yù)算，然后將預(yù)算收入總量扣除“后備風(fēng)險(xiǎn)金”，剩余部分為全年可支付的“預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用”，再綜合各項(xiàng)考核指標(biāo)的考核情況，將預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用定額分配到定點(diǎn)醫(yī)院，按月預(yù)付，年終考核，確?；鹗罩胶狻?/p>

2.2 注重“兩個(gè)控制”，開展服務(wù)協(xié)議考核管理

一是努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，二是努力控制參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過多年運(yùn)行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，共涵蓋醫(yī)療服務(wù)管理、用藥管理、費(fèi)用給付與考核、爭(zhēng)議處理等6大方面的內(nèi)容。為防止定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)虛增費(fèi)用、推諉病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益的情況，制定了平均個(gè)人自付比例、轉(zhuǎn)院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、甲類藥品占藥品總費(fèi)用比例和返院率7大項(xiàng)考核指標(biāo)。并按月、按季和按年分別進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減。

2.3 貫徹“三個(gè)不得”管理理念，促使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理

確定總額控制管理、人頭付費(fèi)管理及單病種標(biāo)準(zhǔn)后，為提高基金使用效率和明確定點(diǎn)醫(yī)院權(quán)責(zé)利，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到：一是違規(guī)不得，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用要扣付，并擴(kuò)大2-5倍從定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減，同時(shí)核減下年定額醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)；二是超支不得，超支部分全部由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)；三是拒收不得，拒收、推諉符合住院指征的參?；颊撸鄹懂?dāng)月部分定額費(fèi)用，并且下調(diào)下一年度定額醫(yī)?？傤~標(biāo)準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重者終止服務(wù)協(xié)議。

2.4 狠抓“四個(gè)重點(diǎn)”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

一是重點(diǎn)抓現(xiàn)場(chǎng)核查。成立醫(yī)療監(jiān)管科，實(shí)行不定期查房制度，核對(duì)用藥、治療等情況，對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)格處罰；建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，由定點(diǎn)醫(yī)院派出人員實(shí)施交叉監(jiān)管，查處違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)行為；引入商保公司參與監(jiān)管體制，利用其管理與人員優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管能力；設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)咨詢室，將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)前移。二是重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)分析。監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)化驗(yàn)、檢查、用藥、每月出院、大病費(fèi)用、臨床科室費(fèi)用等7項(xiàng)數(shù)據(jù)，分析比對(duì)同期數(shù)據(jù)及全市平均水平，對(duì)異常變化情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，建立預(yù)警機(jī)制。三是重點(diǎn)抓政策培訓(xùn)。每年集中組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)和競(jìng)賽，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和規(guī)范運(yùn)作意識(shí)。四是重點(diǎn)抓協(xié)商共贏。每季度組織召開醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行分析會(huì)，通報(bào)各醫(yī)院基金收支結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)、解決基金運(yùn)行中的問題。實(shí)施上門約談制度，針對(duì)費(fèi)用增長過快的醫(yī)院，直接聯(lián)系醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)反饋統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提出意見建議，提高院方重視程度，樹立由上而下的醫(yī)保管理意識(shí)。開展多層次交流及支付辦法政策宣傳，促使醫(yī)院逐漸認(rèn)識(shí)到契機(jī)與危機(jī)并存，逐步建立完善自律機(jī)制，積極創(chuàng)造條件為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。

3 效果分析

3.1 定點(diǎn)醫(yī)院過快增長的醫(yī)療費(fèi)用得到基本控制

實(shí)施“總額預(yù)算、超支不補(bǔ)”的支付方式后，支付制度作為基金“總閘門”的作用得到了充分發(fā)揮，株洲市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和出院病人次均住院費(fèi)用的增速明顯下降（見表）。2011-2014年總控醫(yī)院統(tǒng)籌基金增長在14%以下，出院病人次均住院費(fèi)用四年內(nèi)增加852元，平均每年增長213元，2012年住院次均費(fèi)用負(fù)增長?！俺Р谎a(bǔ)”的做法有效遏制住醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，確保了基金安全運(yùn)行。

3.2 參?；颊哌^快增加的就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到初步緩解

2008-2010年醫(yī)保患者住院次均費(fèi)用增長率約10%以上，住院次均費(fèi)用的增加導(dǎo)致參保者醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費(fèi)用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長3.1%、-1.9%、6.5%、3.4%，按每年平均增加的人均費(fèi)用計(jì)算，住院患者個(gè)人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減緩，有效保障了參保人的權(quán)益。

表 2011-2014年總控醫(yī)院醫(yī)?；鸢l(fā)生情況

3.3 醫(yī)?；鸪掷m(xù)加大的支付壓力得到有效降低

“總額控制、足額預(yù)算、超支不補(bǔ)”是根據(jù)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖВ罩胶狻惫芾碓瓌t進(jìn)行的具體實(shí)踐，是控制管理醫(yī)療費(fèi)最有效的方式，它既讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有一定的自主權(quán)，也是確保醫(yī)?；鸩话l(fā)生虧損、穩(wěn)健運(yùn)行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩(wěn)定，基金收入每年增長11%左右，總控醫(yī)院基金支出增長約13%，略高于基金增速，基金支出風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)，從而說明，“足額預(yù)算、超支不補(bǔ)”有利于基金的收支平衡、安全運(yùn)行。

3.4 定點(diǎn)醫(yī)院自我約束的自律機(jī)制得以逐步建立

醫(yī)療服務(wù)供方從理性的角度來講，應(yīng)按服務(wù)的付出獲得合理的報(bào)酬，但由于醫(yī)療服務(wù)是特殊服務(wù)，醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對(duì)等，用什么藥、做哪些檢查由醫(yī)生確定，醫(yī)療費(fèi)用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點(diǎn)醫(yī)院通過控制入院標(biāo)準(zhǔn)、減少高價(jià)藥品的使用和高端設(shè)備的檢查等制度來減低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，由“被動(dòng)”接受醫(yī)保部門監(jiān)管，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)”積極參與控制不合理費(fèi)用，建立起自我約束機(jī)制和管理制度，逐步規(guī)范診療行為,有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，有力促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范、和諧、平穩(wěn)運(yùn)行。

4 思考

4.1 “保基本”是前提

總額控制下合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用支出，“?；尽钡脑瓌t尤為重要。首先，在政策層面上應(yīng)科學(xué)界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合理確定基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。例如：“三個(gè)目錄”納入項(xiàng)目需慎重考慮，避免引導(dǎo)過度消費(fèi)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應(yīng)，人人享有基本醫(yī)療保障不等于參保人不承擔(dān)義務(wù)，報(bào)銷比例高不等于醫(yī)療保障績效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，讓參保人真正得病有錢治以穩(wěn)民心。

4.2 “分擔(dān)比例”是關(guān)鍵

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效工資、運(yùn)營經(jīng)費(fèi)和自身發(fā)展主要依靠的是醫(yī)療收費(fèi)，操作模式如同企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)用控制的主動(dòng)權(quán)最終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員手中。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受監(jiān)管手段和人員素質(zhì)等綜合因素的限制，無法核實(shí)每筆費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。在當(dāng)前社會(huì)誠信體系尚未完善的狀態(tài)下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支分擔(dān)”機(jī)制，雖然醫(yī)院要承擔(dān)一定的超支風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行存在更大的危機(jī)。通過株洲市的實(shí)踐證明，“零分擔(dān)”即“超支不補(bǔ)”是目前醫(yī)療體制下控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的有效方式。待醫(yī)療體制和社會(huì)誠信體系完善，“超支分擔(dān)”才能形成良性的調(diào)節(jié)機(jī)制，引導(dǎo)并提高基金的使用效率。

4.3 “合理定額”是基礎(chǔ)

總額控制作為基金宏觀管理手段，難點(diǎn)是怎樣科學(xué)合理確定定額醫(yī)療費(fèi)用。定額費(fèi)用過多，易促使醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用或過度醫(yī)療；定額費(fèi)用過少，醫(yī)院會(huì)想方設(shè)法將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者或推諉病人，參保人利益得不到保障。應(yīng)不斷測(cè)算和調(diào)整定額費(fèi)用，使之合理化、科學(xué)化、精細(xì)化，要深入研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、參保人數(shù)增長、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、復(fù)合結(jié)算支付方式等，積極發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

4.4 “溝通協(xié)商”是手段

總額控制的最終目的是在保證質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員控制成本、規(guī)范診療，這就必然要觸及一些部門和個(gè)人的利益，從而對(duì)總額控制施加壓力。因此，通過宣傳溝通來爭(zhēng)取其他部門、定點(diǎn)醫(yī)院和參保患者的理解是確?？傤~控制順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)。公開透明、協(xié)議協(xié)商、交流暢通是確?？傤~控制取得廣泛支持的基本要求。醫(yī)保部門不能單純地將基金預(yù)付完了就撒手不管了，而是需要站在醫(yī)院的角度幫助其分析問題、發(fā)現(xiàn)原因、改進(jìn)管理，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理分擔(dān)壓力。

[1]人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）[Z].2012.

[2]王東進(jìn).等閑識(shí)得“不等式” 推進(jìn)醫(yī)保更自覺[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，37（10）：6-8.

[3]呂學(xué)靜.非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，45（6）：15-16.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Analysis on the Effect of Medical Insurance Payment System Reform for Urban Workers of Zhuzhou

Chen Zhihong (Human Resources and Social Security Bureau of Zhuzhou, Zhuzhou, 412000)

In the process of medical insurance payment system reform for the urban workers of Zhuzhou, payment management ideas such as "no irregularities, no overspending, no refusing" have been proposed, and a combined fund payment method, which takes total prepaid management as a priority, the management of single disease, the average payment, and project payment as subsidies, has been set up. It has controlled the rapid increase of medical costs, and reduced the economic burden of the insured patients.

medical insurance payment system reform, total prepaid budgets

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.12

2015-3-6

陳志鴻，株洲市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處處長，主要研究方向：醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)理論政策和管理服務(wù)。