讓低保特困群體看得起病
——吉林市重特大疾病保障的著力點及成效

文/ 本刊記者 劉允海

讓低保特困群體看得起病
——吉林市重特大疾病保障的著力點及成效

文/ 本刊記者 劉允海

“吉林市是東北老工業(yè)基地的典型代表，這種市情要求我們必須學(xué)會花錢，為最需要的人雪中送炭，這就是確保困難群體中的重特大疾病患者看得起病，不因病致貧、返貧?！奔质〖质腥松缇志珠L王宗英在接受采訪時說，市委市政府明確提出，要把有限的基金用在刀刃上，這個刀刃就是低保困難群體中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重特大疾病患者。

“老工業(yè)基地”什么樣

說吉林市是“老工業(yè)基地的典型”，具體表現(xiàn)有“四高”。

一是職工醫(yī)保參保人員中退休人員占比高。吉林市醫(yī)保局《2013年醫(yī)療工傷生育保險運行情況分析報告》顯示，截至2013年末，全市在職退休職工比為1.33：1，而吉林省的平均水平為1.96：1，全國的平均水平為2以上比1，這說明吉林市的職工醫(yī)保參保人員老齡化嚴重。退休人員不僅不繳費，而且醫(yī)療費用高于在職人員。2013年，市本級共有32.7萬人次享受住院待遇，平均住院率為10.8%，其中，在職人員住院率為7.8%，退休人員住院率為14.6%。退休人員住院次均費用為6981元，在職人員住院次均費用為4637元。退休人員住院的各項費用普遍高于在職人員。

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員中困難群體人數(shù)占比高。2013年，全市低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、持證殘疾人、60歲以上老人等四個困難群體就占居民參保總?cè)藬?shù)的19%，高于中西部平均水平7個百分點左右。

三是工傷保險中的老工傷人員占比高。截至2013年底，全市老工傷人員占工傷職工總?cè)藬?shù)的64.4%，占全省老工傷人數(shù)的2/3。在老工傷人員中，1-6級的共有3698人，占1-6級工傷總?cè)藬?shù)的91.7%。老工傷人數(shù)占比高，導(dǎo)致醫(yī)療費用相應(yīng)增加。2013年工傷醫(yī)療費總支出1.06億元，其中老工傷的醫(yī)療費支出8446萬元，占工傷醫(yī)療費總支出的79.7%。

四是重特大疾病發(fā)生率及醫(yī)療費用逐年升高。以本地發(fā)生率較高的惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植三種疾病為例，從2008年到2012年，發(fā)病人數(shù)及醫(yī)療費用均呈現(xiàn)出雙升態(tài)勢：惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)從965人增加至1875人，支付的醫(yī)療費用從249萬元增加至1004萬元，患病人數(shù)增長1倍，費用增長5倍；尿毒癥人數(shù)從207人增加到260人，增長26%，支付的醫(yī)療費用從752萬元增加到3061萬元，增長4倍；肝腎移植人數(shù)一直保持在22-24人區(qū)間，但醫(yī)療費用從234萬元增加到584萬元，增長2.4倍。

“四高”直接導(dǎo)致醫(yī)療需求日益高漲，醫(yī)療費用居高不下，醫(yī)?；鹬С龃蠓鲩L。

2013年市本級職工醫(yī)?；鹬С雠c上年相比增長15%，剔除改制破產(chǎn)企業(yè)退款等不可比因素，按可比口徑支出比較，比上年增長20.8%。增長的主要因素：一是重特大疾病和門診慢病支出增加，與上年相比享受人數(shù)增加7526人，增長8.9%，共增加統(tǒng)籌基金支出3242.5萬元，增長25%；二是住院醫(yī)療費用持續(xù)增長，住院82729人次，住院率為21.2%，統(tǒng)籌基金支出3.7億元，比2012年增加支出3553萬元，增長10.6%。從全市職工醫(yī)保情況看，2013年基金總支出比上年增長15.6%，其中統(tǒng)籌基金支出比上年增長17%。

從居民醫(yī)?？矗?013年市本級居民醫(yī)?；鹬С?.1億多元，比上年同期增長42.4%。主要原因也是住院人次和醫(yī)療費用增長。其中，60歲以上老年人住院人次增加最多，增長24%，統(tǒng)籌支付增加1346.9萬元。從全市情況看，居民醫(yī)保基金支出增加8991萬元，比上年同期增長40%。

應(yīng)對重特大疾病的保障舉措

目前，吉林市重特大疾病保障和救助機制主要由兩大塊構(gòu)成：一是隨職工基本醫(yī)保制度建立而形成的大額補充醫(yī)療保險。二是在總結(jié)職工醫(yī)保大額補充保險實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對城區(qū)城市低保困難家庭實施醫(yī)療再保障補充保險。之所以稱為再保障，因為政府對低保家庭都有基本生活保障，低保困難家庭的重特大疾病患者發(fā)生的超過基本醫(yī)保封頂線的醫(yī)療費用，其家庭仍無力承擔(dān)，政府通過建立補充保險再給予保障。

2012年4月，吉林市城區(qū)城市低保困難家庭醫(yī)療再保障補充保險開始實施。主要內(nèi)容包括：政府按每年每人96元為低保困難家庭建立再保障大額補充醫(yī)療保險；低保困難家庭重特大疾病患者住院免交押金；一個年度內(nèi)前3次住院不設(shè)起付線；在最高支付限額內(nèi)，個人最多承擔(dān)9000元醫(yī)療費；將本地發(fā)病率最高的惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析的最高報銷額度提高至21萬元，與職工醫(yī)保中的重特大疾病患者享受同等待遇水平。同時，門診重特大疾病、慢性病不設(shè)起付線。當(dāng)年，市本級低保困難家庭中已有312人享受醫(yī)療再保障補充保險待遇，人均享受2.62萬元，支付醫(yī)療費總額257.4萬元。2014年，全市低保困難家庭中因重特大疾病住院6545人，醫(yī)療再保障補充保險共支付6922萬元；重特大疾病門診治療447人，醫(yī)療再保障補充保險支付1035萬元；門診慢性病2736人，醫(yī)療再保障補充保險支付790萬元；醫(yī)療費用超過封頂線的低保家庭重特大疾病患者318人，醫(yī)療再保障補充保險共支付1157萬元，人均36383元。

堅持雪中送炭才有可持續(xù)

好制度重在執(zhí)行力。怎樣讓低保群眾對政府精心設(shè)計的醫(yī)療再保障補充保險擁有越來越多的獲得感，考驗經(jīng)辦管理機構(gòu)對政策的理解深度和執(zhí)行力度。在這個問題上，吉林市委市政府重點在解決困難群眾就醫(yī)的“刀刃”上作文章。

一是明確保障對象，為“雙特”戶雪中送炭。吉林市醫(yī)保局所說的“雙特”戶是指低保戶中的特困家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的重特大疾病患者。對這樣的雙特戶，其醫(yī)療費用在封頂線以內(nèi)的，個人負擔(dān)最多9000元，超過封頂線的由醫(yī)療再保障補充保險給予支付。為什么將醫(yī)療再保障補充保險的對象界定為“雙特”？吉林市醫(yī)保局局長邸杰宜分析說，低保戶之間的困難程度并不一樣，有些家庭有一定支付能力；有些家庭的患者病程長、費用高、且必需連續(xù)性花費，經(jīng)濟上已經(jīng)精疲力竭，為這樣的家庭提供及時、有效的保障，才是雪中送炭?！皥猿盅┲兴吞坎拍芸沙掷m(xù)?！边@已成為吉林市委市政府執(zhí)政為民的理念。

二是堅持“四走進”，找準“雙特”對象。幾年來，吉林市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直與民政部門保持密切聯(lián)系，對低保家庭的醫(yī)療保障實行動態(tài)管理。同時，多年來一直堅持走進企業(yè)、走進社區(qū)、走進低保困難居民家中、走進兩定服務(wù)機構(gòu)，宣傳醫(yī)保政策，實地調(diào)查摸底，準確掌握“雙特”戶的情況，先后走訪了217個社區(qū)、4560多戶（次）低保困難家庭。每年走進定點醫(yī)院看望住院患者，了解病情、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，聽取患者呼聲，征求對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議。經(jīng)常組織醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員對全市兩定機構(gòu)進行民主評議、公開問責(zé)，促使兩定機構(gòu)提供物有所值的服務(wù)，讓老百姓充分享受政府的惠民政策。

三是開展定期評估，提升保障績效。市醫(yī)保局每個年度都有《醫(yī)療工傷生育保險運行情況分析報告》，對三項保險的參保、籌資、支付、基金的結(jié)余與超支等運行的全過程分別進行量化分析，并提出建議。其中，對低保戶、重度殘疾人、職工醫(yī)保中的退休人員、居民中的老年人等群體的分析成為必有內(nèi)容，且說服力強，極富參考價值，已成為定期評估的載體和科學(xué)決策的可靠依據(jù)。創(chuàng)辦了《江城醫(yī)療保險》刊物，到今年4月已出版44期，既刊登醫(yī)療、工傷、生育保險的相關(guān)動態(tài)和探索性文章，也對單項政策的執(zhí)行過程進行階段性評估分析，成為評估常態(tài)化的載體。

“醫(yī)保給了我生命的寄托！”

在吉林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，58歲的居民杜慶國一邊做透析治療一邊看手機短信，輕松的心情溢于言表。他首先問記者：“你是否看我很輕松？”沒等記者回答，他便高興地說：“醫(yī)保給了我生命的寄托，能不輕松嗎？”杜慶國自我介紹，2014年7月，因上不來氣被確診為尿毒癥，一周透析3次。按照以往的收費標準，每次430多塊全由個人拿，一個月就得5000多塊，一年下來就得六七萬塊，根本治不起?，F(xiàn)在，一次僅交38塊，一個月456塊，其余的費用都由醫(yī)保直接與醫(yī)院結(jié)賬，我還有微薄的收入，個人不再為透析費發(fā)愁了。

對低?！半p特”戶更實惠。昌邑區(qū)新華街道南廠宅社區(qū)49歲的居民王玉芬，已患尿毒癥20年，后來又患有糖尿病、冠心病，是典型的“雙特”戶。她對記者說，“拿著低保證和醫(yī)?？?，就可以來做透析。不僅自己不交錢，政府每月還發(fā)低保錢。”

“每月有多少低保金？”記者問。

“我家3口人，一千零一點?！蓖跤穹一卮?。

吉林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任魯新介紹，在本院做透析治療的患者共有83人，其中享受市里再保障的“雙特”患者有68人，這些患者個人不交透析費，憑低保證、醫(yī)?？ň涂芍委煟t(yī)院記賬，按月與醫(yī)保結(jié)算。問起個人不交費對醫(yī)院有何影響，魯新說，醫(yī)保與醫(yī)院經(jīng)過協(xié)商談判，降低了透析費，由每次480元降至430元，全由醫(yī)保承擔(dān)。雖然降低了收費標準，但來院透析的患者增加了，透析次數(shù)有保證，醫(yī)院不吃虧，還能形成規(guī)模效應(yīng)和品牌效應(yīng)。她認為，“市醫(yī)保的‘雙特’再保障對患者、醫(yī)院是‘雙利醫(yī)保’。”

啟示與思考

1.用什么標準評價重特大疾病的保障效果？目前有兩種表現(xiàn)：一是人次標準。即享受“大病保險”的人次越多，視為保障的效果越好，于是生出一種現(xiàn)象：在一些地區(qū)，“大病保險”的額度人均只有千余元，還有人均幾百元甚至幾十元的。這就難免讓人產(chǎn)生諸多的疑惑：幾百元甚至幾十元保的是“大病”嗎？是不是撒了 “胡椒面”，搞了均等化的人人有份？二是經(jīng)濟標準。吉林市實施的“雙特”醫(yī)療再保障補充保險就屬于這一種。他們首先明確并找準保障對象，將低保戶中有一定支付能力與無支付能力的家庭區(qū)別開來，將無支付能力的特困戶中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者作為重點保障對象。這種做法的特點是施保準確，找準了“刀刃”，是真正的雪中送炭；施保有效，2014年吉林市醫(yī)保對318名重特大疾病患者人均支付3.6萬多元的再保障費用，與某些地區(qū)千余元或幾百元相比，哪個有效、哪個實用，不言而喻。

2.找準“刀刃”，雪中送炭需要真功。真功就是全心全意為民眾服務(wù)的理念、可持續(xù)的發(fā)展觀，懂得“雪中送炭才能可持續(xù)”的內(nèi)涵，具體表現(xiàn)為“四走進”的務(wù)實作風(fēng)、定期評估和常態(tài)化評估的科學(xué)機制等。吉林市醫(yī)保局被授予吉林省人社系統(tǒng)五星級服務(wù)窗口、被人社部授予集體一等功，吉林市醫(yī)保被群眾喻為“生命的寄托”，被定點醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者譽為利患利醫(yī)的“雙利醫(yī)?！保褪且驗樗麄冇兴枷?、作風(fēng)、專業(yè)皆備的真功，而不是尚不存在的“專業(yè)優(yōu)勢”。

3.“保基本”離不開健全的補充保險?；踞t(yī)?！氨；尽钡牡拙€是不能突破的，因為它是一條基本方針和基本原則。但不能靠基本醫(yī)?！鞍蛱煜隆保豢梢苑糯蠡蜓由旎踞t(yī)保的效應(yīng)為旗號，分散或削弱基本醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)——基金。吉林市在“四高”的困難條件下，在確保重特大疾病患者都能看得起病的前提下，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹨恢北３之?dāng)期或歷年收支平衡，都有結(jié)余，這與建立職工大額補充醫(yī)療保險、居民醫(yī)療再保障補充保險密切相關(guān)。2014年，吉林市醫(yī)療保險使6500多名重特大疾病患者住得起院，沒有發(fā)生因病貧困的現(xiàn)象。可見，補充保險在重特大疾病保障方面發(fā)揮的作用不可輕視。在健全的全民醫(yī)保體系中，補充保險有著不可或缺的地位和作用。