基于證據(jù)的重特大疾病醫(yī)保政策界定分析

張 曉 劉 蓉 劉孟娜

（東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009）

基于證據(jù)的重特大疾病醫(yī)保政策界定分析

張 曉 劉 蓉 劉孟娜

（東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009）

重特大疾病的醫(yī)保政策界定，應(yīng)基于醫(yī)保制度目標(biāo)，而非擴(kuò)大化的社會(huì)責(zé)任和醫(yī)療職能，應(yīng)在有限醫(yī)?；鸺s束條件下，尋求如何體現(xiàn)基金使用公平、公正與高效的效果，以最優(yōu)方式和路徑完成其政策目標(biāo)。對(duì)此，本文旨在通過政策實(shí)踐分析，對(duì)重特大疾病醫(yī)保的政策概念內(nèi)涵與政策目標(biāo)進(jìn)行界定和分析，明確在醫(yī)療保障制度建設(shè)中，醫(yī)保應(yīng)如何更加有效地發(fā)揮基金的作用，保證醫(yī)保健康高效運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度中重特大疾病保障的政策目標(biāo)，體現(xiàn)制度的理性。

重特大疾??；災(zāi)難性衛(wèi)生支出；政策目標(biāo)；路徑

罹患“重特大疾病”的人數(shù)雖少，但對(duì)其家庭造成的困難卻是災(zāi)難性的，對(duì)社會(huì)造成的心理沖擊也是很大的。所以，無論從保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧的高度，還是從健全全民醫(yī)保體系、提高醫(yī)保質(zhì)量和水平的角度，都需高度重視“重特大疾病”的保障。然而長期以來，在醫(yī)療保障制度建設(shè)與實(shí)踐中，什么是“重特大疾病”一直沒有明確的政策內(nèi)涵界定和專業(yè)的應(yīng)對(duì)策略，直接影響著醫(yī)療保障制度建設(shè)和運(yùn)行的績(jī)效。因此，為了健全和完善醫(yī)療保障制度，有必要清楚地回答什么是“重特大疾病”，重特大疾病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)或是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重特大疾病的最佳管理方式是什么等問題。

1 重特大疾病的政策內(nèi)涵分析

根據(jù)目前國內(nèi)專家學(xué)者對(duì)重特大疾病內(nèi)涵的研究，可以把現(xiàn)行實(shí)踐的重特大疾病保障分為：重大疾病保障和重特疾病保障兩類，在政策層內(nèi)涵上包含了以下三方面內(nèi)容：

一是疾病的嚴(yán)重程度，主要依據(jù)醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。重大疾病是病情嚴(yán)重，或危及生命，以及有嚴(yán)重后遺癥的疾?。恢靥丶膊∫话闶蔷S系健康生命質(zhì)量的疾病，如罕見病、器官移植及抗排異等疾病。這種按疾病界定的方法可操作性較好，但往往公平性會(huì)受到質(zhì)疑。

二是主要根據(jù)診療成本大小即醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)的多少而定。重大疾病往往是根據(jù)基金預(yù)算和承受能力，確定超過一定費(fèi)用額度的疾病，也有把病種和費(fèi)用結(jié)合起來考慮。重特疾病則常指具體的某種特殊疾病，其與健康維系和生命維持有關(guān)。由于是按費(fèi)用額度界定，其可操作性較好，也較為公平。

三是醫(yī)療費(fèi)用與患者個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)。這是醫(yī)療保障政策所關(guān)心的目標(biāo)。重大疾病和重特疾病均以個(gè)人或家庭計(jì)算的負(fù)擔(dān)界定，一般指標(biāo)是個(gè)人或家庭的“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。這種方式可操作性較困難，但公平性最好。

表1 衛(wèi)生政策、醫(yī)保政策和醫(yī)療救助政策內(nèi)涵比較分析

表2 2014年度江蘇省按公司經(jīng)辦管理的大病受益情況

上述內(nèi)涵的歸納在醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)保政策分析上造成了諸多困惑，在具體實(shí)踐上也面臨眾多挑戰(zhàn)。首先，政策上的困惑在于重特大疾病的這種劃分會(huì)導(dǎo)致政策評(píng)價(jià)上的差異，影響了對(duì)重特大疾病解決策略和解決方法的選擇；在具體實(shí)踐中，由于病種和費(fèi)用的處理方式，也飽受公平爭(zhēng)議和基金約束的挑戰(zhàn)，詳見表1。

2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率”的概念，認(rèn)為一個(gè)家庭總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入(扣除生存必需品支出)的比例達(dá)到或超過40%時(shí)，該家庭就發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，可認(rèn)為是發(fā)生重特大疾病。由此看來，“重特大疾病”還是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇的概念，并非疾病譜意義上醫(yī)學(xué)范疇的概念，重特大疾病保障政策需要解決的還是經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),而非具體的某個(gè)病種。

2 政策實(shí)踐

就居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐而言，一些地方是按照國家有關(guān)文件規(guī)定的疾病種類（目前主要是20—22種疾病）實(shí)施，而另一些地區(qū)則以醫(yī)療費(fèi)用超過一定的限額為依據(jù)，具體限額由地方政府確定。因此，地區(qū)間的政策實(shí)踐差異是冥想存在的。比較典型的例子就是各地根據(jù)國家文件精神，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理大病業(yè)務(wù)，這導(dǎo)致難以對(duì)最終的績(jī)效目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。

表3 2014年度江蘇省按地區(qū)劃分的大病受益情況

表4 2014年度江蘇省商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)情況

表5 江蘇省實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)前后數(shù)據(jù)比較情況

按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作要求，目前形成了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的基本保障框架。即一定起付線后的合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，實(shí)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，以緩解“因病致貧、因病返貧”問題。但從實(shí)際運(yùn)行績(jī)效來看，由于重特大疾病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)不清，邊界不明，發(fā)生高昂醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障是按病種還是按費(fèi)用進(jìn)行處理，對(duì)此一直未形成統(tǒng)一制度的管理模式，導(dǎo)致政策目標(biāo)模糊，保障水平也存在差異和不穩(wěn)定。

表2、表3、表4說明了2014年江蘇省按費(fèi)用界定的大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的實(shí)際情況。數(shù)據(jù)表明大病保險(xiǎn)已覆蓋了4974萬人口，大病賠付超過41萬多人，大病保險(xiǎn)受益率為8.34‰，補(bǔ)償水平平均提高了7.83%。但各公司經(jīng)辦管理的大病受益率是不同的，地區(qū)間差異較大，而且已經(jīng)超支項(xiàng)目數(shù)的比例高達(dá)28.57%。更值得關(guān)注的是實(shí)施大病保險(xiǎn)后，住院醫(yī)療支出總費(fèi)用中有42%基金納入大病保險(xiǎn)管理，納入大病保險(xiǎn)的平均醫(yī)療費(fèi)用2.3萬元，補(bǔ)償人數(shù)占住院人數(shù)的10.21%左右，大病的平均補(bǔ)償比是降低的，見表5。

導(dǎo)致這樣結(jié)果的原因是多方面的，如起付線設(shè)定的科學(xué)性、目錄選擇與使用范圍、合規(guī)費(fèi)用界定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦效率等，但就政策目標(biāo)而言，一些重要指標(biāo)如醫(yī)療費(fèi)用增長控制、個(gè)人負(fù)擔(dān)、支付公平性，以及醫(yī)療質(zhì)量等，卻沒有明確，難以對(duì)按病種的重特大疾病還是按費(fèi)用高低的政策界定進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，作為補(bǔ)充的醫(yī)療救助政策也受到直接影響。但從政策實(shí)踐的客觀結(jié)果來看，按病種能夠解決一些沖擊社會(huì)道德底線的現(xiàn)象出現(xiàn)，而按費(fèi)用可以擴(kuò)大受益的范圍。但它們都必須面臨基金總量的限制和支付額度的約束，因此，保障的適度性和基金的有效使用才是重特大疾病保障制度所追求的政策目標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

3 別國和其它地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

德國、韓國、日本等國家和地區(qū)都是在其基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)，針對(duì)重特大疾病都建立了專門的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，提高重特大疾病患者保障水平。這種大病保障模式具有很強(qiáng)的互助共濟(jì)色彩，受益面廣，公平性也較高。特別是中國臺(tái)灣地區(qū)，在全民健保中針對(duì)30種特定疾病制定了“抒困計(jì)劃”，以保證必需的診療支付和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

這些國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)給我們的啟示是，將重特大疾病保障納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)籌解決較為便捷、有效、有利。主要理由有三：一是這部分患者數(shù)量少，另辟蹊徑，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，成本效益差；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握參保人員相關(guān)信息，容易形成合理便捷高效的“保障鏈”；三是醫(yī)保部門對(duì)保障的政策界限了如指掌，經(jīng)辦的網(wǎng)絡(luò)體系和業(yè)務(wù)流程等完備順暢，由醫(yī)保系統(tǒng)經(jīng)辦，駕輕就熟，本微效高，是其他任何機(jī)構(gòu)包括商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所不及的。四是市場(chǎng)配置資源存在它所不能合理有效配置的區(qū)域，這時(shí)就應(yīng)該由政府負(fù)責(zé)，發(fā)揮其對(duì)公共物品的供給配置作用，而重特大疾病中的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的人群往往屬于商業(yè)保險(xiǎn)幾乎“無利可圖”也不應(yīng)該尋求盈利之處，所以應(yīng)該納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌考慮。

4 總結(jié)

對(duì)前述數(shù)據(jù)的分析說明，醫(yī)保制度中，按醫(yī)療費(fèi)用額度保障的重特大疾病，其概念要清楚，政策內(nèi)涵和目標(biāo)要明確，超過其目標(biāo)范圍的保障，一是不能做或者不全做，二是不可做。對(duì)依法征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不能夠承載過多的社會(huì)責(zé)任和醫(yī)療職能，除非依法單獨(dú)籌集專項(xiàng)基金或進(jìn)行制度的重組設(shè)計(jì)。

重特大疾病保障是一個(gè)多部門的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性和協(xié)調(diào)性的工作，要使罹患重特大疾病患者得到根本、合理的保障，實(shí)現(xiàn)制度的目標(biāo)，則需要人社、民政、衛(wèi)生以及商業(yè)保險(xiǎn)公司等共同參與，對(duì)重特大疾病保障進(jìn)行明確的政策內(nèi)涵界定。如可以把“災(zāi)難性醫(yī)療支付”與費(fèi)用昂貴的住院與病種支付管理結(jié)合起來，根據(jù)基金承受能力，制定明確的重特大疾病保障范圍和保障水平，并實(shí)行專業(yè)化、精細(xì)化的科學(xué)管理，最大程度發(fā)揮基金的效率。

在目前基本醫(yī)保制度名義上國家統(tǒng)一實(shí)際上地方割據(jù)和管理分割的現(xiàn)實(shí)情況下，對(duì)重特大疾病保障的政策內(nèi)涵界定會(huì)起到很好地引導(dǎo)作用，也為最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和管理體制統(tǒng)一的制度奠定基礎(chǔ)。對(duì)此，本文認(rèn)為在確定重特大疾病醫(yī)療保障的政策內(nèi)涵時(shí)，首先要清晰多層次制度的設(shè)計(jì)中，各保障層次自身的目標(biāo)，即明確基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的目的和目標(biāo)，各自要清晰政策邊界，以實(shí)現(xiàn)“雪中送炭”，而不是“錦上添花”，從而保障制度的公平性，保障制度的健康和可持續(xù)發(fā)展。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)作有其自身規(guī)律和約束條件。而目前許多地方現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和責(zé)任在擴(kuò)大，如長期醫(yī)療照護(hù)、重性精神病家庭病床、傳染性疾病診療等。因而，有必要對(duì)基本醫(yī)保制度的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行新的審視和評(píng)估。如，就應(yīng)對(duì)人口老齡化而言，是否有必要在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中增設(shè)長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)種，或明確長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)涵，以便在現(xiàn)有統(tǒng)籌的籌資水平下，確定基金的使用范圍和額度。

總之，要堅(jiān)持基金最佳配置原則，把有限醫(yī)?；鹩玫阶钚枰娜松砩?，即主要用于保障發(fā)生“災(zāi)難性支出”的人群或弱勢(shì)人群，發(fā)揮出基金的大病保障作用，既注重公平，又保障效率。這既是重特大疾病保障的目標(biāo)，也是具體的政策內(nèi)涵。此外，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行是受基金總量約束和控制的，應(yīng)把重特大疾病保障水平的適度性作為政策目標(biāo)的核心。在具體實(shí)踐中，保障水平的增加需要科學(xué)的測(cè)算，如以提升保障水平為主的政策目標(biāo)內(nèi)涵擴(kuò)展一定要建立在基金可承受能力基礎(chǔ)之上，除非擴(kuò)大費(fèi)基和提高費(fèi)率。當(dāng)然，從“量入為出”來看，理順管理體制，加強(qiáng)監(jiān)管，建立專門的評(píng)估機(jī)制和談判機(jī)制，提高基金使用效率，也會(huì)起到很好的作用。另外，完善監(jiān)管體系，引入第三方評(píng)估，減少不合理基金支出也會(huì)起到積極的促進(jìn)作用。

[1]王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,55(4):5-8.

[2]張曉. 在基本醫(yī)保制度中對(duì)重特大疾病進(jìn)行政策界定[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,57(6):42.

[3]張 曉,胡漢輝,劉蓉.重特大疾病醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)面臨的問題與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,59(8):36-38.

[4]冉密,孟偉,熊先軍.重特大疾病保障研究綜述[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,59(8):19-23.

Analysis on Evidence-based De fi nition of Catastrophic Illness in Social Health Insurance System of China

Zhang Xiao, Liu Rong, Liu Mengna (School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009)

The de fi nition of catastrophic illness in health insurance policy should base on its goals rather than expanded social responsibility and health care functions, should seek a way to use the fund fairly, justly and effectively under the constraints of limited medical insurance fund, and should take a optimal way to achieve the policy objectives. Through analysis on the practical experience, we de fi ne the contents and goals of catastrophic illness in health insurance policy, and specify, in the construction of medical security system, how to use insurance fund more effectively and make insurance system running more efficiently to achieve the policy goal of basic medical insurance, and to re fl ect the rationality in our insurance system.

major diseases, disastrous health expenditures, goal of policy, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.4

2015-5-22

張曉，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師。主要研究方向：健康保障制度、公共衛(wèi)生政策（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策、藥物經(jīng)濟(jì)政策）、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控等。?國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：71373042。