慢性疼痛患者自我管理的應(yīng)用概況

梁穎

[摘要]自我管理對慢性疼痛患者預(yù)防和控制的應(yīng)用越來越廣泛，對慢性疼痛患者進行自我管理可有效地控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，該文對慢性疼痛患者自我管理應(yīng)用的對策、促進和實施等方面進行綜述。

[關(guān)鍵詞]慢性疼痛；自我管理；應(yīng)對策略

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0020-03

[Abstract] Self-management of chronic pain patients wider application of prevention and control， for self-management of chronic pain patients can effectively control pain and improve the patients quality of life. This article reviewed on self-management countermeasures， promote and the implementation of chronic pain patients.

[Key words] Chronic pain； Self-management； Coping strategies

國際疼痛分類學研究協(xié)會（IASP）將慢性疼痛定義為“超過3個月或創(chuàng)傷痊愈后仍持續(xù)存在的疼痛”。慢性疼痛作為一種持續(xù)顯著的刺激，不斷促進注意網(wǎng)絡(luò)及大腦重要網(wǎng)絡(luò)的重新形成，干擾人的認知能力[1]。引起一系列的社會家庭、心理、行為問題。慢性疼痛患者期望通過自我管理使疼痛得到及時有效的控制，以改善生活水平和生存質(zhì)量。近年來，對慢性疼痛的自我管理的研究越來越受到重視，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 慢性疼痛患者的自我管理的概念和內(nèi)容

自我管理是指個體自身對事件作出的反應(yīng)，也就是患者對慢性疼痛的癥狀、治療、生理、心理以及作出生活方式改變的能力。換言之，自我管理是指患者在醫(yī)護人員的幫助下，個人需要承擔的一些治療性和預(yù)防性保健活動的健康行為。慢性疼痛患者強調(diào)在自我管理中個體自身的主要作用，增強患者自我管理能力，使患者有能力通過自身的調(diào)控行為控制慢性疼痛反復發(fā)作，以解除或緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。自我管理的內(nèi)容包括[2]：①疾病管理（medical management）指患者管理自身疾病的能力，如服藥、轉(zhuǎn)移注意力、放松、自我評估、運動。②角色管理（role management）由于慢性疼痛引起功能受限使原有的生存狀態(tài)被打亂，患者需要保持新的形象繼續(xù)正常生活。③情緒管理（emotinal management）指患者能處理和控制因疼痛引起的各種負性情緒。如焦慮、抑郁、恐懼等。

2 慢性疼痛自我管理應(yīng)對策略

2.1 合理用藥管理

慢性疼痛治療仍然強調(diào)的是個體化多模式的綜合方法，其中藥物治療仍然是基礎(chǔ)[3]。慢性疼痛有多種復雜機制存在，因而慢性疼痛治療不僅要考慮到疼痛的嚴重程度，還應(yīng)考慮其潛在的發(fā)病機制[4]。李玉樂等[5]國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀表明，藥物治療的原則遵循：無創(chuàng)給藥、按時給藥、按階梯給藥、用藥個體化，還要注意具體細節(jié)。臨床上影響合理用藥的因素往往是由于對疼痛認識的不足，即使醫(yī)護人員也存在對疼痛及其藥物治療手段的錯誤認識[6]。如對阿片類藥物會引起耐受、依賴、成癮等不良反應(yīng)顧慮太多。因此患者服藥依從行為存在動態(tài)決策過程，患者年齡、病程、受教育程度等對慢性疼痛的認識與服藥的相關(guān)信念影響患者的依從性行為。黎玲等[7]在慢性疼痛口服鎮(zhèn)痛藥的依從性調(diào)查也闡明了服藥依從性與醫(yī)護人員對疼痛的認知、具體指導方式與患者婚姻家庭支持相關(guān)。在慢性疼痛服藥依從性的干預(yù)過程中，相關(guān)不良反應(yīng)成為爭議的重點[4]。提高患者服藥的依從性必須實施個性化護理干預(yù)措施[8]，在?？漆t(yī)生的指導下，科學選擇鎮(zhèn)痛藥、合理確定藥量、簡化用藥方案、減少用藥頻次、有效減少不良反應(yīng)，對患者來說越簡單越容易接受，提高慢性疼痛自我管理的有效性。

2.2 慢性疼痛自我評估

首要原則是評估病人，而不是簡單地評估疼痛[9]。慢性疼痛作為第五大生命體征，已普遍認可作為臨床護理工作常規(guī)監(jiān)測的內(nèi)容。唐珂[10]闡明對慢性疼痛的評估是第一重要的環(huán)節(jié)。在進行疼痛評估時，要充分考慮患者疼痛的特點進行全面的評估。抑郁和焦慮等并發(fā)癥也同時評估和治療[11]。慢性疼痛的評估是一個動態(tài)的綜合的過程。董瓊芬[12]闡明慢性疼痛評估原則：①主訴是唯一可靠的指征，不能被他人證實或否定。②全面評估疼痛。③動態(tài)評估。④注意精神狀態(tài)和分析社會心理相關(guān)因素。⑤體格檢查。國外醫(yī)學動態(tài)闡明[13]可評估的階梯式保健模式：①功能干預(yù)。②情緒評估。③睡眠評估。④風險評估。階梯式保健模式可以更好地管理復雜的慢性疼痛，以全面掌握慢性疼痛患者信息，是醫(yī)生選擇止痛劑和制定治療方案的基礎(chǔ)。目前臨床上使用評估疼痛程度的方法多種多樣，沒有統(tǒng)一標準，選擇何種方法應(yīng)根據(jù)疼痛患者個體特點情況而定。常用的有：線性視覺模擬標尺評分法（visual analogue scale，VAS）是應(yīng)用最廣的單維測量工具[9]；口述分級評分法（Verbal rating scale VRS）也較常用；文字描述評分量表法（Verbal descriptors scale VDS）；數(shù)字評分量表（Numerical rating scale NRS）；Mcgill疼痛分級法；Wong和Banker面部表情量表法；Memcllan疼痛估計表法，比較適用于整體護理中評估疼痛[14]；針對兒童疼痛表示法；“長海痛尺”評估法，將NRS和VRS結(jié)合的一種疼痛評估法，在VRS-5的基礎(chǔ)上，對疼痛標尺做出更祥細的解釋，使患者容易接受，結(jié)果更接近準確程度減少誤差[9]；體表面積評分法（BARS），反映疼痛的范圍，也是疼痛定量分析的重要內(nèi)容；疼痛行為評估法，對疼痛引起的行為變化做定量測定。每個慢性疼痛患者各有特點，那種方法更適合應(yīng)根據(jù)患者而定，可以用一種或者結(jié)合幾種評估方法進行綜合評估，每一個方案都是完全針對一個人的，每一份量表應(yīng)由患者完成。

2.3 心理治療

對慢性疼痛患者來說心理治療是不容忽視的，在國外，心理治療已成為治療慢性疼痛的常規(guī)手段之一，且大量研究證明對慢性疼痛有效[15-16]。國內(nèi)慢性疼痛的心理治療還處于起步階段，對治療師的要求很高，限制了心理治療的應(yīng)用。而且臨床容易將心理治療等同于心理護理、健康教育等形式，心理治療沒有標準化的操作細節(jié)，規(guī)范系統(tǒng)的心理治療作為輔助手段，對改善慢性疼痛患者精神和軀體功能很有效[17]。心理治療大體可分為理論導向和某些特殊的技術(shù)手段，最普遍應(yīng)用的治療方法是認知—行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）。包括支持性訪談、催眠術(shù)、冥想、放松訓練、生物反饋技術(shù)、認知治療等。成曉潔等[18]薈萃分析了團體認知行為療法對慢性疼痛患者改善精神狀態(tài)及對疼痛的適應(yīng)能力。目的是讓患者接受疼痛，提升自身和情緒功能應(yīng)對疼痛，達到減輕疼痛，更重要的是實現(xiàn)功能重建[19]。因此，在給予其他有效的治療措施的同時，心理治療占相當重要地位。

2.4 心理護理

慢性疼痛患者常有心理和情緒的改變。有研究表明[20-21]，慢性疼痛與抑郁，焦慮密切相關(guān)，抑郁發(fā)生率為3.7%～58%，伴有明顯的認知功能扭曲和無助感。慢性疼痛是生理-心理-社會因素共同作用的結(jié)果，而不同疾病伴隨的慢性疼痛特點各不相同[22]。導致疼痛加劇，生活質(zhì)量下降。治療慢性疼痛的有效措施之一是消除患者的不良情緒和提供心理支持。有利于緩解疼痛還能減少鎮(zhèn)痛藥的使用量，慢性疼痛患者疼痛時希望護士高度重視，希望有護士、家人或朋友陪伴、關(guān)心、詢問，并給予精神、情感上的安慰鼓勵。護理人員要傾聽患者訴求，滿足患者需要，引導患者互助治療，給予針對性心理干預(yù)等措施，增強患者自我控制能力，參與治療，有效管理慢性疼痛。

3 慢性疼痛自我管理的促進與實施

3.1 自我效能管理

自我效能是個體能否實現(xiàn)某種行為的能力，包括自已完成任務(wù)的能力和忍受疼痛的耐力。慢性疼痛患者自我管理效能分4個階段實現(xiàn)[23]：思考前期患者沒有打算自己去應(yīng)對疼痛；思考期患者有自我管理疼痛的打算；行動期患者積極接受疼痛自我管理的知識并償試進行疼痛應(yīng)對技巧；維持期患者進行自我管理成為一種習慣。自我管理效能有賴于患者慢性疼痛自我管理認知和信心的提高。醫(yī)護人員可通過授課、演講等形式宣傳及普及相關(guān)的知識，針對不同患者不同階段有所側(cè)重，提高患者自我效能管理，使患者有自信處理慢性疼痛所引起的生理、心理、社會等各方面改變。自我效能受自我與他人榜樣作用、重要人支持、情緒等因素影響，影響患者在自我效能管理中努力程度、投入水平和適應(yīng)水平。有研究顯示[24]慢性疼痛自我效能感成為一個重要的研究課題。因此，自我效能管理對慢性疼痛患者從認知到行為管理起催化劑的作用，促進自我效能管理的實施。

3.2 醫(yī)療體系的支持和促進

慢性疼痛是一種疾病的認知已達成共識2004年國際疼痛研究學會將每年10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。把免除疼痛作為患者的一項基本權(quán)利。我國把每年10月11日至17日確定為“中國鎮(zhèn)疼周”。提醒人們關(guān)注疼痛，設(shè)立疼痛科門診，為慢性疼痛患者帶來福音。慢性疼痛患者應(yīng)得到治療，即使是癌癥疼痛患者也應(yīng)當可以得到緩解，表明全球醫(yī)療衛(wèi)生體系治療控制慢性疼痛的決心。膝海如等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭無縫隙的護理管理的聯(lián)動模式，應(yīng)不斷完善社區(qū)慢性疼痛相關(guān)設(shè)備的配套，重視醫(yī)護人員的培訓，實現(xiàn)對慢性疼痛患者住院和門診的專病管理、電話隨訪、健康宣教、家庭訪視，網(wǎng)絡(luò)化遠程監(jiān)測和管理。研究表明由社區(qū)護士指導、社工、家屬及患者共同參與的慢性疼痛自我護理管理的工作模式，使患者建立健康行為，維持健康心態(tài)，通過社區(qū)護士給患者建立健康檔案，擬定相適宜護理計劃，實行社區(qū)綜合管理，達到控制疾病提高生活質(zhì)量的目的[26]。分析表明醫(yī)療衛(wèi)生體系建立“雙向轉(zhuǎn)診”機制，即慢性疼痛的診斷和治療的方案由醫(yī)院?？浦贫ǎ祻突厣鐓^(qū)，這樣更貼近患者，有利于醫(yī)患雙方的相互信任與密切配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使慢性疼痛患者以積極的心態(tài)面對疾病[27]。研究表明社區(qū)干預(yù)可顯著提高老年慢性疼痛患者的生活質(zhì)量[28]。

3.3 家庭的支持與促進

慢性持續(xù)性疼痛以神經(jīng)疾病的方式顯示與認知損害有關(guān)?？梢娐蕴弁磁c認知、情緒、情感有著重要的關(guān)系[1]。因此，對患者最佳的治療方法應(yīng)針對慢性疼痛患者所涉及的各個方面，患者的各種因素都會影響自我管理執(zhí)行的依從性，干擾患者自我管理的執(zhí)行能力，家庭成員最了解患者的健康狀況和性格特征，家屬是患者的主要照顧者和精神支柱。研究顯示，家庭的支持和關(guān)愛，會增加他們被接納、被尊重、被理解等的積極的情感體驗[29]。有效提升患者自我管理能力。讓患者和家屬共同參與慢性疼痛的自我管理全過程，通過家庭成員干預(yù)和家庭教育，建立一個以家庭成員為基礎(chǔ)的護理管理模式，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)護理、康復護理、健康教育、心理支持等，更有利于改善患者的病情。建立家庭治療護理環(huán)境，家庭成員共同護理、關(guān)心患者，形成良好的生活模式。

4 展望

大量研究證實慢性疼痛患者的自我管理與患者的生活質(zhì)量有很大關(guān)系，它需要綜合的護理干預(yù)措施實現(xiàn)患者的自我有效管理來減輕疼痛、以恢復機體的功能。未來可開展更多有關(guān)心理治療相關(guān)知識的培訓、心理治療對慢性疼痛患者的心理狀態(tài)的研究，關(guān)注農(nóng)村廣大慢性疼痛疾病的患者，國內(nèi)這方面的研究報導較少。完善和鍵全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的配置，借鑒國外經(jīng)驗，培養(yǎng)更多的疼痛專科護士，實現(xiàn)以護士作為主體的慢性疼痛管理模式是最有效、最經(jīng)濟的，是實現(xiàn)全程、全面、連續(xù)的整體規(guī)范化護理服務(wù)的基礎(chǔ)，提高對慢性疼痛管理水平。

[參考文獻]

[1] 張珊珊，吳文.慢性疼痛的腦機制及靜息態(tài)功能性磁共振研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2013，19（2）：102-105.

[2] 杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進展及思考[J].中華護理雜志，2009，44（11）：1048-1051.

[3] Argoff CE，Albrecht P，Irving G，et al.Multimodal analgesia for chronic pain： rationale and future directions[J].Pain Med，2009，10：S53-S66

[4] 盧光，陶蔚，朱宏偉，等.慢性疼痛的藥物規(guī)范化的治療進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（12）：746-751.

[5] 李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔，等.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J].護理管理雜志，2008，8（4）：20-22.

[6] 馬忠立，張曉莉，樊碧發(fā).疼痛醫(yī)學的現(xiàn)狀和進展[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8（3）：32-33.

[7] 黎玲，周遠華，羅忠玉.慢性疼痛患者口服鎮(zhèn)痛藥的依從性調(diào)查[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（9）：679-680.

[8] 白雪.個性化護理在提高老年慢性疼痛患者服藥依從性的效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（4）：231-232.

[9] 黃宇光，李勇，羅愛倫.對疼痛常見問題的新認識[J].中華麻醉學雜志，2006，26（11）：1054-1055.

[10] 唐珂.患者疼痛的測量和評估方法[J].當代護士，2008（9）：7-9.

[11] Potter MB.Chronic pain management：practical trps and guidelines for primary care.Adv Stud Med，2004，1：31-40.

[12] 董瓊芬.老年患者慢性疼痛的觀察及護理[J].醫(yī)學信息，2011，24（1）：89-91.

[13] 崔濱澤，胡永生.慢性疼痛的管理：可評估的階梯式保健模式[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2013，19（5）：257-258.

[14] 田子明，郭建軍.外科疼痛的評估及護理進展[J].全科護理，2010，8（5）： 1201-1202.

[15] Henschke N，Ostelo RW，van Tulder MW，et al.Behavioural treatment for chronic Iow-back pain[J].Cochrane Databbase Syst Rev，2010，7（7）：214.

[16] Turk DC，Audette J，Levy RM，et al.Assessment and treatment of psychosocial comorbidities in patients with neuropathic pain .Mayo Clinic Proceeding，2010，85（3）：S42.

[17] 馬強龍，楊繼明，陳雪茹.慢性疼痛淺談[J].中外醫(yī)療，2011（13）：188-190.

[18] 成曉潔，張榮.團體認知行為心理治療中慢性疼痛患者中的應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥，2011，46（6）：495-497.

[19] 王錦琰，羅非.疼痛心理學的發(fā)展及其臨床和社會意義[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12（4）：238-240.

[20] 梅丹.慢性疼痛與情緒障礙的綜述[J].臨床與醫(yī)療，2013（13）：473-474.

[21] 聞潔曦，邢國剛.慢性疼痛與抑郁關(guān)系的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（7）：436-439.

[22] 韓桐師，王丹輝，萬憬，等.心里因素對不同種類疾病慢性疼痛的影響[J].中國健康心理學雜志，2013；21（11）：1651-1653.

[23] 祁俊菊，王仙園，周娟.主要照顧者參與慢性腰背痛病人疼痛管理的效果[J].護理研究，2013，27（10）：3334-3337.

[24] 劉美鳳，李福霞.中文版慢性疼痛自我效能感量表用于老年癌痛病人的信效度研究[J].護理學報，2012，19（B6）：11-13.

[25] 膝如海，曾憲明.中山市社區(qū)慢性疼痛患者現(xiàn)況調(diào)查[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2013，11（17）：65-66.

[26] 劉伯宇，麥燕華，畢照榮.社區(qū)管理對慢性疼痛患者生存質(zhì)量的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（11）：158

[27] 曾憲明，劉寶.中山市社區(qū)慢性疼痛診視現(xiàn)狀分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2012，10（24）：18-20.

[28] 胡任重，羅國華，陳偉忠，等.社區(qū)60歲以上老人慢性疼痛干預(yù)療效[J].中國老年學雜志，2012，32（18）：1421-1422.

[29] 張殿君，王俊剛.臨床慢性疼痛患者的社會支持及性格特征調(diào)查[J].中國醫(yī)學倫理學，2009，22（3）：82-83.

（收稿日期：2014-12-24）