顯微切除治療蝶骨嵴腦膜瘤28例體會

余紅　楊勇靈　陳初亮

[摘要] 目的 總結顯微切除蝶骨嵴腦膜瘤的臨床療效。 方法 回顧性分析顯微手術治療28例蝶骨嵴腦膜瘤患者的臨床資料，總結臨床效果。 結果 28例患者中25例腫瘤全切，3例腫瘤巨大，與海綿竇、頸內動脈、顱神經(jīng)粘連嚴重，行大部分切除術。1例患者術中出現(xiàn)大出血，術后對側肢體偏癱，予去骨瓣減壓術治療，并予脫水治療。2例患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷，予對應治療后好轉。隨訪5個月～4年，25例全切患者無復發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無變化。 結論 采用顯微鏡下切除蝶骨嵴腦膜瘤具有較好的臨床療效，并且風險相對較小。

[關鍵詞] 蝶骨嵴腦膜瘤；顯微切除；臨床療效

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0028-03

[Abstract] Objective To discuss the experience of microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma. Methods Clinical data of 28 cases with sphenoid ridge meningioma were respectively analyzed. Clinical efficacy was summarized. Results 25 cases of 28 cases were total resection. 3 cases were most resection of huge tumors severe adhesions with cavernous， internal carotid artery and cranial nerve. 1 case with intraoperative bleeding happened was given decompressive craniectomy treatment and dehydration treatment because of contralateral hemiplegia after operation. Two cases with cranial nerve injury were given corresponding treatment. Follow-up for 5 months to 4 years， 25 cases total resection were no relapse. In 3 cases of most resection， 1 case of tumor became big， and 2 cases no change. Conclusion Clinical efficacy is good with microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma， and with relatively small risk.

[Key words] Sphenoid ridge meningioma； Microsurgical resection； Clinical efficacy

蝶骨嵴腦膜瘤是臨床上較為常見的顱內腫瘤，占顱內腦膜瘤的12%，僅次于矢狀竇旁腦膜瘤及大腦凸面腦膜瘤。內側型的蝶骨嵴腦膜瘤多包繞有頸內動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)等，并且與海綿竇的關系密切，解剖部位深，暴露困難，其治療仍然是臨床的難題之一[1，2]。隨著顱底外科的發(fā)展，蝶骨嵴腦膜瘤的治療也取得了較好的效果。我科采用顯微手術切除蝶骨嵴腦膜瘤，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年5月在我院手術治療的蝶骨嵴腦膜瘤患者28例的臨床資料進行回顧性分析。其中男9例，女19例，年齡21～66歲；病程3～17個月。腫瘤位置：內側型7例，外側型21例，腫瘤直徑2.0～7.0 cm?；颊咧饕霈F(xiàn)顱內壓升高的相關表現(xiàn)，包括惡心嘔吐、頭痛頭暈、視乳頭水腫等，甚至出現(xiàn)昏迷；本次納入研究的患者6例發(fā)生癲癇，16例發(fā)生失語、偏癱，1例表現(xiàn)為局部顱骨隆起。

1.2影像學檢查結果

所有患者均行頭顱MRI及CT檢查。CT平掃可見腫瘤區(qū)密度影均勻，略高或等密度影（封三圖1），部分患者可見病灶區(qū)存在大小不等的散在的低密度影。CT增強掃描可見病灶區(qū)明顯強化，與正常組織分界清晰，腫瘤周圍可見低密度影，為腫瘤周圍水腫區(qū)（封三圖2）。MRI影像顯示在T1WI上腫瘤主要呈等信號，少數(shù)呈低信號，T2WI主要呈高信號，并且與正常組織分界清晰（封三圖3、4）。

1.3 手術方法

患者仰臥位，頭像檢測稍偏30度，Mayfield頭架固定頭部，蝶骨嵴腦膜瘤外側型采用低位改良翼點入路，蝶骨嵴腦膜瘤內側型采用低位改良翼點入路或者顴弓翼點入路。術中通過處理硬膜外血供來阻斷腫瘤血供，沿蝶骨嵴切開硬膜，釋放外側裂池的腦積液，分離腫瘤部分基底，瘤內分塊切除腫瘤，減壓，繼續(xù)分離腫瘤基底以及周邊，徹底處理腫瘤在硬腦膜的基底部分。腦膜瘤內側多與大腦前動脈、頸內動脈、大腦中動脈、海綿竇、顱神經(jīng)發(fā)生粘連，甚至包裹有動脈，因此在操作過程中必須認真仔細，可在顯微鏡下放大10倍，仔細分離，分塊切除腫瘤，對于與重要動脈緊密粘連無法分離的腫瘤組織，為了防止術中大出血及術后動脈痙攣，可允許少量腫瘤殘留。

2 結果

28例患者術后均經(jīng)臨床病理確診，其中9例為內皮型腦膜瘤，7例為沙粒型腦膜瘤，7例為纖維型腦膜瘤，5例為血管型腦膜瘤。28例患者25例腫瘤全切（封三圖5～6），3例腫瘤巨大，與海綿竇、頸內動脈、顱神經(jīng)粘連嚴重，行大部分切除術。1例患者術中出現(xiàn)大出血，術后患者對側肢體偏癱，復查CT提示腫瘤側大腦半球出現(xiàn)大面積腦梗死，并發(fā)腦疝，給予去骨瓣減壓術治療，并給予脫水治療。2例患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷，給予對應治療后好轉。隨訪5個月～4年，25例全切患者無復發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無變化。

3討論

腦膜瘤屬于良性腫瘤，發(fā)生于腦膜細胞。蝶骨嵴腦膜瘤是常見的腦膜瘤之一，起源于蝶骨大小翼。Cushing最早將蝶骨嵴腦膜瘤分為內中外三部位，后來Watts建議將分類方法簡化為內側型以及外側型。蝶骨嵴腦膜瘤大多呈球型，并向各個方向生長。內側型主要來自前床突，向眼眶內及眶上裂生長，也有部分腫瘤侵犯前顱窩底，引起相應的臨床癥狀和體征[3，4]。蝶骨嵴腦膜瘤外側型早期可無臨床癥狀。蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤多數(shù)為內皮型以及纖維型，本次研究中有9例為內皮型，7例為纖維型，7例沙粒型，5例為血管型。腫瘤的生長方式主要呈結節(jié)狀的膨脹性生長，可有蒂部，體積通常較大，手術治療比較容易；另外也可呈地毯狀生長，多與顱底硬腦膜粘連廣泛，不容易全切[5，6]。蝶骨嵴腦膜瘤的臨床癥狀和體征與腫瘤的位置有關，內側型在早期就會出現(xiàn)臨床癥狀，包括視神經(jīng)受壓以及相應的癥狀和體征，如果腫瘤侵犯了眼眶內或者眶上裂，會影響眼靜脈回流，可導致眼球突出等；外側型癥狀出現(xiàn)相對較晚，早期可只有頭痛等，缺乏特異性體征，部分患者可出現(xiàn)癲癇，侵犯顳骨的患者可出現(xiàn)顴顳部隆，本次研究中有6例患者發(fā)生癲癇，1例患者發(fā)生局部隆起。當腫瘤體積較大時，無論是內側型或者外側型均可出現(xiàn)對側肢體肌力下降的情況以及顱內壓升高[7，8]。本次納入研究的28例患者中，內側型7例，外側型21例，腫瘤直徑2.0～7.0 cm?；颊咧饕霈F(xiàn)顱內壓升高的相關癥狀和體征?？梢娡鈧刃捅壤^高?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要是顱內壓增高及相關的臨床癥狀和體征。

CT和MRI是重要的輔助診斷方法。CT影像可見腫瘤以蝶骨嵴為中心呈球形生長，與周圍正常組織的邊界明顯，增強掃描后腫瘤可明顯強化。腫瘤周圍呈現(xiàn)低密度水腫影時多提示腫瘤壓迫了側裂靜脈。MRI主要提供腫瘤與蝶骨翼、眼眶關系等相關信息，并可觀察骨質破壞情況，尤其是內側型，MRI還可以提供腫瘤與頸內動脈關系的相關信息，可表現(xiàn)為腫瘤包裹頸內動脈、腫瘤附著于海綿竇等，對手術操作具有重要價值[9，10]。本研究中所有患者均行頭顱CT以及MRI檢查，CT主要表現(xiàn)為等密度影或者低密度影，增強掃描后，腫瘤強化明顯；MRI在T1WI上呈等信號，在T2WI上呈高信號。腫瘤多為圓形或者類圓形，周圍邊界清晰。腦血管造影檢查目前并不應用于腫瘤的定位，主要是提供腫瘤血供情況，腫瘤與血管毗鄰關系等。本研究28例患者中3例行腦血管檢查。

蝶骨嵴腦膜瘤手術既要做到全切腫瘤又要做到不損害神經(jīng)、血管，因此對手術的選擇以及操作要求很高，尤其是內側型，因可能包裹頸動脈或者附著在海綿竇上，因此手術難度尤其大[11]。本次研究中1例患者出現(xiàn)術中大出血，為內側型腫瘤附著在海綿竇而導致。目前的手術入路主要是額顳入路，以翼點為中心，內側型和外側型均適合[12]。在手術操作過程中，腫瘤直徑>2.0 cm時，盲目切除整個腫瘤容易導致血管神經(jīng)損傷，手術操作過程中應注意。本次研究中有3例巨大腫瘤，采用部分切除術治療。手術過程中如果腫瘤與大腦中動脈發(fā)生粘連，在分離時應特別注意，大腦中動脈任何分支都要與腫瘤壁小心分離，對于分離困難的，可留下部分腫瘤壁在動脈上，以保留動脈及分支的完整性，避免造成嚴重后果。頸內動脈以及視神經(jīng)位于內側型腫瘤的深部，因腫瘤大多呈球形生長，可向內推移頸內動脈，少數(shù)也會發(fā)生腫瘤包裹頸內動脈的情況。前者手術相對較簡單，但是對于分離困難者，也不能盲目分離。后者腫瘤的壓迫作用可導致頸內動脈發(fā)生縮窄、閉塞，切除動脈周圍的腫瘤困難較大。術中應注意保護好神經(jīng)血管，分離粘連時，可在顯微鏡下放大10倍，耐心分離，避免損傷神經(jīng)和血管。本研究中2例發(fā)生顱內神經(jīng)損傷，予相應的治療后好轉出院。1例大出血患者術后復查CT可見大面積腦梗死發(fā)生，腦疝形成，予去骨板減壓術治療后患者病情好轉。本研究28例患者無死亡病例，隨訪25例全切患者術后無復發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無變化。

綜上所述，采用顯微鏡下切除蝶骨嵴腦膜瘤具有較好的臨床療效，且風險相對較小。對于與神經(jīng)、動脈關系密切的腫瘤，可采用部分切除術，術中主要保護血管及神經(jīng)，術后應定期隨訪腫瘤變化情況。

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（收稿日期：2015-01-04）