認(rèn)知加工治療用于PTSD患者的心理康復(fù)研究

王鳳姿

摘要：本文通過(guò)具體咨詢(xún)案例探討了認(rèn)知加工治療對(duì)PTSD患者的有效性。個(gè)案因性創(chuàng)傷經(jīng)歷而引發(fā)了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，案例采用認(rèn)知治療、暴露治療，同時(shí)綜合運(yùn)用來(lái)訪者中心療法，經(jīng)過(guò)認(rèn)知治療階段、間接暴露階段、直接暴露階段等咨詢(xún)階段，來(lái)訪者的PTSD癥狀得到緩解，心理創(chuàng)傷逐漸痊愈。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知加工治療；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；強(qiáng)暴

一、研究背景

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情景后，個(gè)體延遲出現(xiàn)并長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙。這類(lèi)事件（如天災(zāi)人禍、戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、遭受恐怖襲擊、強(qiáng)暴或作為其他犯罪活動(dòng)的受害者）幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦。強(qiáng)迫型、衰弱型人格特質(zhì)，或既往精神病史等易感因素，可降低出現(xiàn)PTSD綜合征的閾值或使病情加重。PTSD典型的臨床癥狀包括：（1）反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，在“麻木”感和情緒遲鈍的背景下，反復(fù)闖入性地回憶或在夢(mèng)中反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷事件；（2）回避與麻木癥狀，個(gè)體試圖在生理和情感上遠(yuǎn)離創(chuàng)傷，疏遠(yuǎn)他人，情感分離或心因性失憶等；（3）過(guò)度警覺(jué)，植物神經(jīng)過(guò)度興奮，驚跳反應(yīng)增強(qiáng)，難以入睡，易醒，易激惹，注意力難以集中。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。PTSD對(duì)患者的傷害極大，可伴隨出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥等精神疾患。PTSD對(duì)兒童、青少年的影響尤為深遠(yuǎn)。由于言語(yǔ)表達(dá)欠成熟、生活閱歷較淺等因素的制約，他們往往難以表達(dá)甚至羞于啟齒，導(dǎo)致負(fù)性情緒不能及時(shí)宣泄，從而影響未來(lái)的健康發(fā)展。

認(rèn)知加工治療（congitive processing therapy，CPT）是治療遭受強(qiáng)暴的PTSD患者的有效方法，其理論基礎(chǔ)是PTSD的信息加工模型。Foa和Kozak（1986）提出，要消除遭受強(qiáng)暴的PTSD患者的情緒癥狀，需經(jīng)過(guò)三個(gè)過(guò)程：（1）刺激，在安全的環(huán)境中進(jìn)行系統(tǒng)暴露治療，使危險(xiǎn)性的刺激得到進(jìn)一步評(píng)估并形成習(xí)慣化反應(yīng)；（2）處理錯(cuò)誤歸因和非理性信念，識(shí)別和調(diào)整新信息與舊圖式之間的沖突，建立合理認(rèn)知；（3）賦予事件以意義，重新評(píng)估創(chuàng)傷事件的意義，及對(duì)未來(lái)的期望。

CPT用于PTSD患者的心理康復(fù)治療，效果令人振奮。在一個(gè)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究中，Resick和Schnicke（1992）比較了由19個(gè)經(jīng)過(guò)CPT治療的來(lái)訪者組成的實(shí)驗(yàn)組和由20個(gè)未經(jīng)治療的等待者組成的對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，對(duì)照組沒(méi)有發(fā)生任何變化，而實(shí)驗(yàn)組所有的PTSD癥狀和抑郁指數(shù)均得到顯著改善。

二、研究對(duì)象

1.個(gè)案基本情況

A君，女，16歲，高一年級(jí)學(xué)生，在一次返校途中遭遇強(qiáng)暴。在校醫(yī)室，她神情慌亂，不時(shí)哭泣，情緒相當(dāng)不穩(wěn)定。當(dāng)咨詢(xún)師表明身份后，她仍表現(xiàn)出緊張狀態(tài)。咨詢(xún)師拿出紙巾給她拭淚，引導(dǎo)她做深呼吸，默默陪伴著她，讓她的身心放松下來(lái)。隨著接觸時(shí)間和次數(shù)的增多，良好的咨訪關(guān)系逐漸建立起來(lái)。

2.PTSD癥狀

咨詢(xún)初期，A君表現(xiàn)出明顯的PTSD癥狀：（1）情景閃回，反復(fù)的痛苦回憶，噩夢(mèng)以及夢(mèng)醒后的無(wú)助感；（2）回避癥狀，逃避，退縮，敵對(duì)，忌諱提及與強(qiáng)暴有關(guān)的字眼；（3）警覺(jué)性增高，敏感多疑，易激惹，易失控，注意力不集中，記憶力下降等。

三、咨詢(xún)過(guò)程及效果

1.進(jìn)入咨詢(xún)情境（第1次咨詢(xún)）

咨詢(xún)師向來(lái)訪者描述了PTSD癥狀、癥狀發(fā)展及未能緩解的原因，闡述了認(rèn)知加工理論對(duì)PTSD的理解及治療方法。

本案例中，來(lái)訪者出現(xiàn)PTSD癥狀的原因有二。首先，強(qiáng)暴打破了個(gè)體原有的認(rèn)知圖式，使之與既有的關(guān)于自己、他人和世界的認(rèn)知產(chǎn)生沖突，從而形成了歪曲的信念。強(qiáng)暴還對(duì)諸多信念領(lǐng)域，如安全、信任、自尊、親情等，產(chǎn)生了負(fù)面影響。如果個(gè)體在強(qiáng)暴前生活在一個(gè)受保護(hù)的環(huán)境中，持有很多積極信念，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后，這些信念可能動(dòng)搖或遭到破壞；如果當(dāng)事人本身就存在一些負(fù)性信念，事件的發(fā)生只會(huì)強(qiáng)化那些負(fù)性信念。因而，針對(duì)負(fù)性信念的處理至關(guān)重要。其次，創(chuàng)傷事件發(fā)生后，個(gè)體面對(duì)創(chuàng)傷刺激的控制感喪失或減弱，表現(xiàn)出回避相關(guān)線索和刺激，以避免焦慮和恐懼的喚起，或暫時(shí)降低焦慮恐懼水平?；乇苄袨榕c個(gè)體的恐懼反應(yīng)反復(fù)匹配，增強(qiáng)了兩者之間的聯(lián)結(jié)，回避行為被強(qiáng)化，使個(gè)體的恐懼反應(yīng)變得更為頑固持久。

對(duì)本案例的治療主要采用認(rèn)知加工治療，包含了認(rèn)知治療和暴露治療的主要成分。暴露治療用以幫助個(gè)體改變恐懼記憶，幫助其反復(fù)暴露在能引發(fā)個(gè)體創(chuàng)傷性記憶的刺激中，建立習(xí)慣化反應(yīng)，以此消除刺激與焦慮恐懼之間的聯(lián)結(jié)，提高患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷線索和情境的“控制感”。認(rèn)知治療則意在處理來(lái)訪者的非理性信念和錯(cuò)誤歸因。CPT的一個(gè)潛在假設(shè)認(rèn)為，PTSD癥狀來(lái)自于新的信息和舊的認(rèn)知圖式之間的沖突，這些沖突有的是關(guān)于危險(xiǎn)和安全方面的，有的是關(guān)于自尊、能力和親情的（McCann，1990）。A君表現(xiàn)出的闖入性癥狀、喚起和回避癥狀，都是由內(nèi)在認(rèn)知沖突引起。咨詢(xún)的目標(biāo)不僅需要處理來(lái)訪者的應(yīng)激反應(yīng)，更要幫助其重建被歪曲、被破壞的信念。

2.認(rèn)知治療階段Ⅰ（第2次咨詢(xún)）

強(qiáng)暴作為嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件，通常會(huì)挑戰(zhàn)個(gè)體正常的認(rèn)知功能，使個(gè)體產(chǎn)生荒謬的、非理性的觀念，從而讓來(lái)訪者體驗(yàn)到更深的焦慮、緊張和恐懼感。

認(rèn)知療法認(rèn)為，個(gè)體的感覺(jué)與他們?cè)鯓永斫狻⒔忉尶陀^情境有關(guān)。情境本身不能直接決定他們的情緒，人們的情感反應(yīng)是受人們對(duì)事件的知覺(jué)所調(diào)節(jié)。所謂知覺(jué)，可以理解為表面思維或自動(dòng)思維（automatic thought），即未經(jīng)深思熟慮，自動(dòng)而快速涌現(xiàn)的思維。正是這些一閃而過(guò)的思維，引發(fā)了個(gè)體的情感反應(yīng)。咨詢(xún)師的工作在于引導(dǎo)來(lái)訪者確認(rèn)、評(píng)估和修正其自動(dòng)思維。

為準(zhǔn)確評(píng)估自動(dòng)思維，咨詢(xún)師還必須向來(lái)訪者介紹認(rèn)知治療的基礎(chǔ)知識(shí)，如錯(cuò)誤思維列表、功能障礙性思維記錄表等。咨詢(xún)師向A君介紹了錯(cuò)誤思維列表中的12類(lèi)錯(cuò)誤思維（如非此即彼、以偏概全、情緒推理等），與其探討了每一個(gè)錯(cuò)誤思維模式，并找出具體事例。如“管狀視力”，咨詢(xún)師指出來(lái)訪者報(bào)告的一個(gè)情況，就是管狀視力的體現(xiàn)。來(lái)訪者說(shuō)她幾乎從來(lái)不看新聞，因?yàn)樾侣効偸菆?bào)道一些充滿暴力、災(zāi)難、人性丑陋的東西。咨詢(xún)師指出，來(lái)訪者忽略了新聞的特點(diǎn)，“新聞”之所以成為新聞，就是因?yàn)檫@些事情非同尋常，是極端行為或重大事件。endprint

在確定來(lái)訪者已掌握錯(cuò)誤思維列表并能檢查所犯的錯(cuò)誤思維類(lèi)型后，咨詢(xún)師開(kāi)始處理她的非理性認(rèn)知。認(rèn)知療法認(rèn)為，要想收到良好治療效果，咨詢(xún)師在每次會(huì)談中，應(yīng)只選擇一個(gè)或幾個(gè)關(guān)鍵的思維。在評(píng)估錯(cuò)誤思維時(shí)，使用提問(wèn)方式能幫助來(lái)訪者評(píng)估自動(dòng)想法，確定評(píng)估的有效性。認(rèn)知加工治療將整個(gè)評(píng)估修正過(guò)程整合為一張表格，即功能障礙性思維記錄表（the dysfunctional thought record， DTR），該記錄表能幫助患者作出更有效的、更理性的反應(yīng)，從而降低其不良心境。

針對(duì)來(lái)訪者認(rèn)為的“大家都知道了自己被強(qiáng)暴的事”，咨詢(xún)師運(yùn)用功能障礙性思維記錄表，讓來(lái)訪者按照表中的問(wèn)題，逐個(gè)完成表格。

3.認(rèn)知治療階段Ⅱ（第3次咨詢(xún)）

處理完“大家都知道了自己被強(qiáng)暴的事”這一熱議事件后，來(lái)訪者的高易感性仍然存在。她聽(tīng)說(shuō)不是處女的人，走路會(huì)是外“八”字，于是對(duì)號(hào)入座：自己被強(qiáng)暴，不再是處女，因而走路會(huì)變成外“八”字。咨詢(xún)師借助認(rèn)知療法中的質(zhì)疑技術(shù)，幫助來(lái)訪者澄清思維錯(cuò)誤。“你覺(jué)得老師走路是外‘八字嗎？”咨詢(xún)師邊說(shuō)邊現(xiàn)場(chǎng)演示。來(lái)訪者一邊看一邊搖頭?！澳俏乙呀?jīng)結(jié)婚多年，小孩都三歲了，走路并不是什么外‘八字呀。再想想，你母親走路會(huì)是外‘八字嗎？”咨詢(xún)師再問(wèn)?！安皇堑??！彼焖俅鸬??！澳憧茨俏皇瞻l(fā)室的阿姨，她走路是外‘八字嗎？”咨詢(xún)師指著正從收發(fā)室走出來(lái)的阿姨問(wèn)道。

她抬頭望過(guò)去，說(shuō)：“不是?！薄暗急O子了，你能說(shuō)不是處女的人，走路就會(huì)是外‘八字嗎？”咨詢(xún)師繼續(xù)問(wèn)道。來(lái)訪者沉默著?！澳憬o老師走走看，你走路真的是外‘八字嗎？”A君當(dāng)場(chǎng)在房間里走了一圈，步態(tài)并無(wú)異常，并非所謂的外“八”字。咨詢(xún)師讓A君再走一遍，并仔細(xì)看看，自己走路是否真的呈外“八”字。在仔細(xì)觀察一遍后，來(lái)訪者確信自己并沒(méi)有走外“八”字！

通過(guò)一步步質(zhì)疑，當(dāng)事人對(duì)于“不是處女的人，走路會(huì)是外‘八字”的非理性認(rèn)識(shí)逐漸得到修正。

4.間接暴露階段（第4～6次咨詢(xún)）

PTSD的信息加工理論認(rèn)為，強(qiáng)暴所帶來(lái)的恐懼記憶，需要滿足兩個(gè)條件才能減退：（1）恐懼記憶被激活；（2）提供與現(xiàn)有的恐懼信息不一致的新信息，以替代原有記憶。

基于此，在來(lái)訪者掌握了放松技術(shù)、能熟練運(yùn)用認(rèn)知修正技巧、自身的耐挫能力及個(gè)性成熟度得到全面提升后，咨詢(xún)可以向縱深推進(jìn)。具體到本個(gè)案，就是要學(xué)習(xí)處理暴露及暴露帶來(lái)的恐懼記憶的消退和替代。本次咨詢(xún)開(kāi)始，咨詢(xún)師要求來(lái)訪者將強(qiáng)暴的具體經(jīng)過(guò)詳細(xì)寫(xiě)出來(lái)，包括強(qiáng)暴過(guò)程中的想法和感受。來(lái)訪者在咨詢(xún)室安全、放松的環(huán)境下，無(wú)干擾地、自由地表達(dá)自己的思想、情感，此即間接暴露過(guò)程。

借助文字實(shí)施間接暴露的過(guò)程中，咨詢(xún)師可以一直陪伴來(lái)訪者，給予其情感支持。當(dāng)要求來(lái)訪者大聲讀出其所寫(xiě)的內(nèi)容，而對(duì)方表現(xiàn)出緊張與恐懼時(shí)，咨詢(xún)師應(yīng)鼓勵(lì)求助者，并進(jìn)行積極暗示，直到其可以平靜讀完全部文字為止。之所以要求來(lái)訪者大聲讀出所寫(xiě)內(nèi)容，是因?yàn)槿绻芍委煄焷?lái)替代朗讀，來(lái)訪者可能產(chǎn)生情感分離或采取其他策略回避對(duì)所寫(xiě)材料產(chǎn)生反應(yīng)。這是PTSD暴露治療中，需要特別注意的地方。間接暴露完成后，咨詢(xún)師給來(lái)訪者布置家庭作業(yè)：回去后，必須每天大聲讀一遍自己所寫(xiě)下來(lái)的內(nèi)容。這樣安排的目的在于，幫助喚起所有的記憶和情感，重新體驗(yàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷及伴隨的情緒，從而使焦慮和恐懼情緒得到消退。

書(shū)寫(xiě)、朗讀、反復(fù)重現(xiàn)經(jīng)歷的間接暴露過(guò)程，充滿痛苦和艱辛，但效果顯著。接受間接暴露后，A君在看到或聽(tīng)到強(qiáng)暴等有關(guān)字眼時(shí)，焦慮、恐懼等負(fù)性情緒明顯降低。

5.現(xiàn)場(chǎng)暴露階段（第7～8次咨詢(xún)）

讓個(gè)體直接暴露于其所害怕的創(chuàng)傷性記憶或創(chuàng)傷情境中，是PTSD干預(yù)使用最多且卓具實(shí)效的方法。比如暴露沖擊和延長(zhǎng)暴露（prolong exposure， PE），這些暴露治療要求個(gè)體直接面對(duì)他/她所害怕的情境，或者喚起某個(gè)特別的創(chuàng)傷并保持在其中不回避，從而使恐懼、焦慮強(qiáng)度降低。

三次間接暴露治療后，在咨詢(xún)師的鼓勵(lì)下，來(lái)訪者同意進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露?，F(xiàn)場(chǎng)暴露時(shí)間設(shè)為60分鐘/次，地點(diǎn)為出事現(xiàn)場(chǎng)。咨詢(xún)師事前就如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露給予指導(dǎo)，引導(dǎo)來(lái)訪者面對(duì)創(chuàng)傷情境并獲得對(duì)恐懼和焦慮的控制感。第一次現(xiàn)場(chǎng)暴露時(shí)，來(lái)訪者呼吸急促，情緒緊張，雙手緊緊拽著咨詢(xún)師的手臂，可以明顯感覺(jué)其內(nèi)心的恐懼感在增強(qiáng)。咨詢(xún)師輕拍其肩膀，表達(dá)共情的同時(shí)，不斷支持鼓勵(lì)對(duì)方。第二次暴露治療時(shí)，來(lái)訪者仍試圖牽住咨詢(xún)師的手，咨詢(xún)師用力攬住對(duì)方的雙肩，繼而放開(kāi)，在傳遞力量、支持和鼓勵(lì)的同時(shí)，避免對(duì)來(lái)訪者的回避行為作積極回應(yīng)。

借助間接暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露技術(shù)，來(lái)訪者數(shù)次“暴露”在創(chuàng)傷情景中，不斷體驗(yàn)其中的情緒并不斷改變恐懼性記憶，威脅性刺激（強(qiáng)暴）得到進(jìn)一步評(píng)估并形成習(xí)慣化，從而降低了個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的敏感性，最終達(dá)到脫敏的目的。

五、結(jié)論

美國(guó)心理學(xué)家大衛(wèi)·鮑爾博士認(rèn)為，強(qiáng)暴所導(dǎo)致的PTSD是非常嚴(yán)重的，強(qiáng)暴所帶來(lái)的情緒問(wèn)題可能延續(xù)終生。本個(gè)案中的來(lái)訪者，在遭遇強(qiáng)暴之后出現(xiàn)了一系列應(yīng)激反應(yīng)，如過(guò)度警覺(jué)、情境閃回、認(rèn)知偏差和回避行為等。咨詢(xún)師以人本主義心理學(xué)思想為基石，以真誠(chéng)、細(xì)致的工作，贏得了來(lái)訪者的信任、接納，從而走進(jìn)了她的內(nèi)心世界。通過(guò)運(yùn)用傾聽(tīng)技術(shù)，對(duì)來(lái)訪者的處境予以理解；運(yùn)用共情技術(shù)，對(duì)來(lái)訪者的遭遇表示共情；運(yùn)用放松技術(shù)，讓來(lái)訪者的焦慮、恐怖情緒得以釋放；運(yùn)用認(rèn)知技術(shù)，挑戰(zhàn)其非理性信念，建立理性認(rèn)知；運(yùn)用暴露技術(shù)，克服其回避行為，從而降低對(duì)事件的敏感性，并最終完全脫敏。在咨詢(xún)師無(wú)條件的積極關(guān)注、長(zhǎng)時(shí)間的心理輔導(dǎo)下，來(lái)訪者的心理狀況恢復(fù)良好，認(rèn)知加工治療干預(yù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的效果明顯。

欄目編輯 / 丁 堯 終校 / 黃才玲endprint