病案借閱和復(fù)印中存在的問題與改進(jìn)

朱粉平 蔡 明

隨著醫(yī)保政策的落實(shí)及病人維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患糾紛、保險(xiǎn)理賠、工傷評(píng)殘、辦理病退等因素使病案的借閱和復(fù)印數(shù)量明顯增加。加強(qiáng)病案借閱和復(fù)印的管理工作也就顯得尤為重要。嚴(yán)格的制度和切實(shí)可行的措施為借閱和復(fù)印者提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，又起到了保護(hù)患者醫(yī)療文件的作用。

1 資料來源

逐項(xiàng)核對(duì)我院2013年1月到2014年12月病案室收集的病案借閱與復(fù)印的申請(qǐng)單，數(shù)據(jù)可靠。

2 結(jié)果

我院是1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，分南北院區(qū)。北院2013年1月至2014年12月共出院74 823人，申請(qǐng)借閱和復(fù)印病案資料有10 101例，占出院者總數(shù)的13.5%。申請(qǐng)借閱和復(fù)印人員的構(gòu)成情況:患者本人3 910例，占38.7%，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)1 802例，占17.8%，病人家屬及代理人2 900例，占28.7%，司法部門及其他623例，占6.2%，本院醫(yī)務(wù)人員借閱866 例，占8.6%。

3 存在問題

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，就診患者的不斷增多，病案的借閱和復(fù)印中也存在許多問題。(1)借閱和復(fù)印病案人員復(fù)雜，無借閱復(fù)印手續(xù)或手續(xù)不完整。(2)要求將病案借出病案室復(fù)印。(3)要求更改病案資料。(4)本院醫(yī)務(wù)人員為病人復(fù)印病案資料。(5)實(shí)習(xí)醫(yī)生及進(jìn)修生借閱過期不還。(6)病案不及時(shí)歸檔。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 提高認(rèn)識(shí) 病案屬于衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是處理醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、評(píng)殘、交通事故等的重要法律依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。因此我院定期組織全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使大家認(rèn)識(shí)到病案的重要性，加強(qiáng)對(duì)“病案屬于衛(wèi)生科技檔案”這一理念的認(rèn)識(shí)。

4.2 制定病案借閱和復(fù)印流程 必須攜帶本人和患者的身份證復(fù)印件到醫(yī)務(wù)處辦理病案復(fù)印申請(qǐng)單，病案室核對(duì)信息后方可復(fù)印。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他部門還必須持有患者本人或其家屬的授權(quán)委托書。復(fù)印病案資料時(shí)，必須在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印完病案資料，申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，加蓋病案室復(fù)印公章，并做好登記，申請(qǐng)單存檔。復(fù)印病案時(shí)，嚴(yán)格按照江蘇省《病案管理制度》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，只能復(fù)印客觀資料，如出院記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、各種檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單、醫(yī)囑單等，對(duì)主觀資料拒不復(fù)印，如病程記錄、會(huì)診單等。本院醫(yī)務(wù)人員不得簡(jiǎn)化流程，必須遵守病案借閱和復(fù)印的規(guī)章制度;借閱病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案，不得將病案帶出病案室，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并限期歸還。

4.3 做好病案借閱和復(fù)印宣傳工作 根據(jù)《江蘇省醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我院制作了“病案借閱規(guī)章制度”“病案復(fù)印流程”“病案復(fù)印規(guī)章制度”等宣傳畫報(bào)張貼于病案室醒目處，便于病案借閱者和復(fù)印者了解借閱和復(fù)印流程。

4.4 加強(qiáng)病案管理工作 醫(yī)務(wù)人員在書寫病案時(shí)必須確保資料的完整性、準(zhǔn)確性，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定病案歸檔的及時(shí)性。出院病案必須在48小時(shí)內(nèi)歸檔，及時(shí)滿足借閱和復(fù)印者的要求，減少不必要的糾紛。為了提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)工作責(zé)任心，病案室負(fù)責(zé)人可對(duì)每天的復(fù)印、抽調(diào)病案工作實(shí)行輪流值日制，值日生對(duì)每天的接待工作做好登記，尤其是一些特殊情況。病案室負(fù)責(zé)人定期組織大家學(xué)習(xí)，相互交流工作中遇到的問題。同時(shí)病案室管理人員要不斷提高自身素質(zhì)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格按照醫(yī)院病案的四級(jí)質(zhì)控體系，把好病案的終末質(zhì)量關(guān)。