低體質(zhì)量嬰兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后的呼吸支持治療

Postoperative respiratory treatment for underweight infants with congenital heart disease and pulmonary hypertension

徐　鵬,丁　汀,朱學(xué)敏,彭　渝　(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所嬰幼兒重癥加護(hù)病房,重慶 400037)

低體質(zhì)量嬰兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后的呼吸支持治療

Postoperative respiratory treatment for underweight infants with congenital heart disease and pulmonary hypertension

徐鵬,丁汀,朱學(xué)敏,彭渝(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所嬰幼兒重癥加護(hù)病房,重慶 400037)

[摘要]目的探討體質(zhì)量小于5 kg嬰兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后的呼吸治療策略。方法針對(duì)低體質(zhì)量先心病合并肺動(dòng)脈高壓患兒的特點(diǎn)，給予優(yōu)化機(jī)械通氣方式、特殊的呼吸道管理計(jì)劃及合理的藥物治療。結(jié)果本組28例體質(zhì)量小于5 kg嬰兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后的患兒中順利拔管24例，再次插管3例，非呼吸系統(tǒng)原因死亡1例。結(jié)論低體質(zhì)量先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓嬰兒的術(shù)后的呼吸支持治療非常重要，運(yùn)用合理的呼吸支持治療方案可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高此類重癥患兒圍術(shù)期的治愈率。

[關(guān)鍵詞]呼吸治療；先天性心臟?。环蝿?dòng)脈高壓；低體質(zhì)量嬰兒

肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，低體質(zhì)量(小于5 kg)先心病嬰兒術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見(jiàn)的影響外科療效、甚至造成圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體質(zhì)量小于5 kg先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的嬰兒的呼吸系統(tǒng)往往發(fā)育不良、繼發(fā)性肺血管病變較重，術(shù)后呼吸系統(tǒng)的治療策略直接影響到手術(shù)的預(yù)后。本文總結(jié)了我科重癥監(jiān)護(hù)室從2012年10月到2014年10月收治的28例體質(zhì)量小于5 kg嬰兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療策略,以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年10月到2014年10月心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室共收治28例體質(zhì)量小于5 kg嬰幼兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒，其中男9例，女19例，月齡3～7個(gè)月，體質(zhì)量3.5～5 kg，平均(4.49±0.3) kg。全組患兒病種有房間隔缺損8例、室間隔缺損18例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，主動(dòng)脈縮窄3例，完全心內(nèi)膜墊缺損3例，全肺靜脈異位引流4例，術(shù)前肺動(dòng)脈測(cè)壓，均為中到重度肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓分別為49.8～74.9(58.6±11.8) mmHg和39.4～59.4(47.1±16.8) mmHg。

1.2方法

全組患兒在全麻體外循環(huán)下心臟停跳下行一期心內(nèi)畸形矯治，術(shù)后即返我中心ICU嬰幼兒護(hù)理單元。全部患兒均經(jīng)鼻氣管插管接?jì)胗變簩Ｓ煤粑鼨C(jī)輔助呼吸(Triggor babylog 8000 plus)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度和血?dú)夥治觥１O(jiān)護(hù)期間注意氣道和管路的管理，強(qiáng)調(diào)吸痰動(dòng)作輕、柔、快，以減少氣道痙攣和預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象，管路氣道的濕化和加溫處理也是防止并發(fā)癥的有效措施?；純夯乇O(jiān)護(hù)室后要做到充分的鎮(zhèn)靜，減少刺激，降低氧耗，為心功能的恢復(fù)做好儲(chǔ)備工作。做好胃管的護(hù)理也是降低術(shù)后并發(fā)癥，增進(jìn)療效的必要措施之一。

2結(jié)果

全組呼吸機(jī)支持時(shí)間最長(zhǎng)230 h，最短8 h，平均(52.75±53.3) h，無(wú)氣管切開；再插管3例；死亡1例，死亡原因?yàn)楹粑ソ?，其患兒連續(xù)4次插管，最后一次心臟驟停插管后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。住監(jiān)護(hù)室期間，合并呼吸道并發(fā)癥有8例，這8例均有反復(fù)呼吸道感染史，肺不張5例，張力性氣胸2例，支氣管哮喘4例，胸腔積液1例。呼吸道感染的嬰兒均為通氣時(shí)間大于48 h的患兒，經(jīng)全身用抗菌藥物，加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生等治療后均好轉(zhuǎn)。低體質(zhì)量嬰兒呼吸機(jī)支持時(shí)間較長(zhǎng)，這主要是由于該組患兒病情較復(fù)雜危重，呼吸系統(tǒng)發(fā)育較差，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難等不良情況。

3討論

3.1機(jī)械通氣的呼吸道管理

3.1.1呼吸機(jī)的合理使用呼吸機(jī)的使用包括：合理的呼吸機(jī)及管道的選擇、通氣方式和通氣量的調(diào)整以及呼吸道的管理3個(gè)方面。由于嬰幼兒呼吸器官十分柔嫩，手術(shù)中常規(guī)使用帶氣囊的插管，盡量經(jīng)鼻插管，以便于術(shù)后管理。本組選用嬰兒專用呼吸機(jī)Triggor baby log 8000 plus，根據(jù)患兒的具體情況選擇通氣方式，本組所用通氣方式也是控制通氣和輔助通氣相結(jié)合。對(duì)于每個(gè)患者在整個(gè)治療過(guò)程中往往要使用多種通氣方式，因此如何在機(jī)械通氣過(guò)程中正確選擇通氣方式變得十分重要。我們?cè)趮胗變汉粑鼨C(jī)治療中運(yùn)用了一些特殊的通氣模式，如CPAP、IPPV/IMV、SIMV、SIPPV等。機(jī)械通氣的呼吸機(jī)參數(shù)是根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量、不同病情結(jié)合血?dú)夥治鲋祦?lái)調(diào)節(jié)，小于6個(gè)月的患兒潮氣量為12～16 mL/kg，頻率平均在30～35次/分鐘；大于6個(gè)月的患兒潮氣量為10～14 mL/kg,頻率平均在25～30次/分鐘。體質(zhì)量越小，年齡越小的患兒所需潮氣量越大，要求PaCO2維持在25～30 mmHg之間[1]，造成輕度的呼吸性堿血癥，使肺血管擴(kuò)張，肺高壓降低，這對(duì)本組患兒較為有利。對(duì)于持續(xù)低氧的患兒，我們加用PEEP為3～5 cmH2O[2]。為了嚴(yán)格預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，每周更換呼吸機(jī)螺紋管和濕化器，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒在含有有效含氯消毒劑浸泡的容器內(nèi)，不能讓冷凝水流向患兒氣道里?？偠灾?，呼吸道的管理十分重要，制定并執(zhí)行合理的護(hù)理方案，既是防止肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，也是促進(jìn)心肺功能恢復(fù)的必要措施。

3.1.2呼吸道的護(hù)理機(jī)械通氣期間應(yīng)妥善固定氣管插管，每天評(píng)估并填寫人工氣道評(píng)估表。定期床旁拍片檢查氣管插管位置，保持固定氣管插管的膠布的有效性，保持呼吸道通暢，吸痰不宜過(guò)頻，必要時(shí)吸痰并嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期翻身叩背，清除呼吸道分泌物，并觀察痰液的量、性狀、顏色。由于低體質(zhì)量肺高壓患兒應(yīng)激性差，吸痰時(shí)一定要注意動(dòng)作輕柔、迅速，時(shí)間不能大于10 s[3]，吸痰間隔時(shí)間在3 min以上，以免引起患兒氣道痙攣或者肺高壓危象[4]。對(duì)痰液黏稠不能充分吸出的患兒予氣管插管內(nèi)注入0.45%滅菌鹽水0.5～1 mL行簡(jiǎn)易呼吸氣囊膨肺后再吸痰，如此反復(fù)3～5次。由于嬰兒的氣管插管管徑細(xì)，針對(duì)痰多的患兒一定要注意防止痰痂形成堵塞導(dǎo)管，本組有1例患兒因痰痂堵塞氣道，面色紫紺，聽(tīng)診無(wú)呼吸音，隨即拔除氣管插管改為面罩接呼吸機(jī)輔助呼吸，加大前列地爾泵人量，待再次插管成功后患兒病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)。為了降低患兒肺部感染率，也可以在氣管插管內(nèi)注入2%～5%NaHCO3溶液，以形成堿化氣道的環(huán)境[5]。為防止氣囊上的分泌物積聚，每4～6 h放松氣囊1次。每日行4次口腔護(hù)理，有效的口腔護(hù)理通過(guò)改變微生物在口、咽細(xì)菌定植，減少細(xì)菌數(shù)量，維持口腔的防御體系，防止細(xì)菌向下呼吸道移行。保持呼吸機(jī)適宜的濕度和溫度，一般接近于人體的體溫，調(diào)呼吸機(jī)濕化溫度為32～36 ℃，相對(duì)濕度為70%～80%，濕化液采用滅菌注射用水，并且每日更換。

3.2撤機(jī)后的呼吸道管理

拔管指征包括：①循環(huán)穩(wěn)定；②自主呼吸活躍有力，吸氧濃度0.4前提下血氧分壓大于70 mmHg，血二氧化碳分壓小于45 mmHg；③無(wú)大量呼吸道分泌物及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如氣、液胸，肺不張等；④無(wú)其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重功能紊亂[6]。停機(jī)前6 h停止使用鎮(zhèn)靜劑和肌松藥，停機(jī)后給予氣管插管內(nèi)吸氧1 L/min，在此過(guò)程中要保持患兒安靜，防止煩躁增加氧耗，待30 min后查血?dú)夥治鰠?shù)在正常范圍內(nèi)，患兒在這30 min的吸氧過(guò)程中生命體征正常，無(wú)煩躁、發(fā)紺、腹脹、心律失常、淡漠、昏睡等不良反應(yīng)，指示可拔除氣管插管，并立即靜脈注射0.5～1 mg地塞米松，以免拔管后患兒發(fā)生氣管痙攣和喉頭水腫。為確保安全，在拔管前要做好再次插管物品的準(zhǔn)備。拔管后的嬰兒間歇做氧氣超聲霧化吸入，每天4～6次，起到稀釋痰液，以利于痰液排出的作用[7]，必要時(shí)才吸痰。霧化常用藥物有：異丙托溴銨、地塞米松、R糜蛋白酶、氨溴索、布地奈德混懸液等。對(duì)于痰液黏稠的可以增加霧化次數(shù)。如果患兒拔管后出現(xiàn)猴頭水腫，可以用生理鹽水20 mL加腎上腺素1 mg行氧氣超聲霧化；如果患兒出現(xiàn)支氣管哮喘，可以用硫酸沙丁胺醇行氧氣超聲霧化，本組4例哮喘患兒經(jīng)治療后效果明顯好轉(zhuǎn)。患兒因自身排痰能力差，被迫臥床時(shí)間久，拔管后每隔2～4 h協(xié)助翻身、坐位扣背，震顫使痰液松動(dòng)，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

3.3有效鎮(zhèn)靜

在機(jī)械通氣期間采用間歇和持續(xù)的藥物鎮(zhèn)靜，保持患兒絕對(duì)的安靜，使心功能得到充分的恢復(fù)，常用藥物有維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥等。拔管后的患兒常用水合氯醛和異丙嗪糖漿等。充分的鎮(zhèn)靜是為了防止人機(jī)對(duì)抗、吸痰和疼痛等刺激誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。謹(jǐn)慎吸痰，有必要時(shí)才吸痰，盡量減少不必要的刺激，以聽(tīng)診呼吸音有痰為準(zhǔn)。做完可以吸痰的評(píng)估之后，立即做好吸痰準(zhǔn)備，為降低氧耗量，吸痰前后給予2 min純氧吸入或加大氧流量1 L/min，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰前后應(yīng)做好手衛(wèi)生，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.4胃管的護(hù)理

患兒缺乏主動(dòng)配合能力，對(duì)氣管插管的耐受性差，會(huì)發(fā)生哭鬧、吞咽、嗆咳等動(dòng)作，易造成胃腸脹氣，從而導(dǎo)致膈肌上抬影響呼吸，甚至患兒會(huì)發(fā)生低氧血癥等更嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以本組患兒在機(jī)械通氣24 h之后都有留置胃管，留置胃管的還有一個(gè)目的就是給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加患兒的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于拔管后病情還不穩(wěn)定的患兒留置胃管可以降低誤吸的發(fā)生率。妥善固定好胃管，保持通暢，防止打折、扭轉(zhuǎn)、脫落、堵塞，隔4～8 h沖洗胃管1次，觀察胃液的量、顏色、性狀和氣味。對(duì)于長(zhǎng)期留置胃管的患兒，都要給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼前吸凈氣道內(nèi)痰液，鼻飼過(guò)程中保持頭高30°～40°，防止反流以免引起不良后果；如果出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉等不良情況應(yīng)立即處理。整個(gè)胃管留置期間，每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)胃管，每日進(jìn)行至少4次口腔護(hù)理，每周更換胃管，保持周圍皮膚干燥、清潔。

呼吸道管理是一項(xiàng)復(fù)雜而有一定危險(xiǎn)的治療措施，根據(jù)低體質(zhì)量嬰兒合并肺動(dòng)脈高壓的特性，加強(qiáng)呼吸道管理是治療成功的關(guān)鍵。正確的護(hù)理措施是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的保障。嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后的呼吸道管理越來(lái)越受到心外科醫(yī)生們的重視，它是肺高壓患兒圍手術(shù)期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。尤其對(duì)于新生兒、低體質(zhì)量?jī)夯虿∏槲Ｖ貜?fù)雜的患兒，術(shù)后呼吸道的管理直接關(guān)系到手術(shù)預(yù)后。

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(編輯：魏源)

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《局解手術(shù)學(xué)雜志》編輯部

[收稿日期]2015-03-21[修回日期] 2015-05-05

doi:10.11659/jjssx.03E015041

[中圖分類號(hào)]R654.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0573-03