模擬外科手術(shù)在外科人才培養(yǎng)中的應(yīng)用

模擬外科手術(shù)在外科人才培養(yǎng)中的應(yīng)用

Application of simulate surgery in the training of surgical professionals

屈士斌1，孟鑌2，李海民1，孟珩2，王慧敏1，楊西勝1，汪建林1(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710032；2.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001)

[關(guān)鍵詞]模擬手術(shù)；人才培養(yǎng)；局部解剖；教學(xué)改革

手術(shù)是外科治療工作中的一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。外科醫(yī)生不僅要學(xué)好外科學(xué)，也必須學(xué)好臨床外科應(yīng)用解剖學(xué)。為了探討外科人才的培養(yǎng)方法，本文作者查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，與許多國內(nèi)外著名外科專家進(jìn)行了工作交流，考察了30多家二至三級公立和民營醫(yī)院，并對我院外科人才培養(yǎng)的教學(xué)改革進(jìn)行了創(chuàng)新實(shí)踐。從1999年4月至2014年12月，我們在教學(xué)中進(jìn)行大膽探索，選拔有志于從事外科工作的大學(xué)生，通過外科基本技能訓(xùn)練與尸體模擬外科手術(shù)，對他們進(jìn)行“超前”培養(yǎng)。15年里，我們通過模擬外科手術(shù)來培養(yǎng)外科人才，先后為各醫(yī)院輸送了280多位年輕外科醫(yī)生。經(jīng)過實(shí)踐證明，我們認(rèn)為模擬手術(shù)開辟了培養(yǎng)外科人才的新途徑，為我國外科人才的培養(yǎng)改革提供參考，現(xiàn)總結(jié)報告如下，以供同行參考。

1我國外科人才培養(yǎng)的困境與現(xiàn)狀

在我國，許多醫(yī)院和大學(xué)培養(yǎng)外科人才大都是從進(jìn)入臨床外科科室工作或考入外科研究生之后開始。同時，許多醫(yī)院和專家培養(yǎng)外科人才多側(cè)重于外科疾病基礎(chǔ)研究，往往忽略對外科人才手術(shù)技術(shù)和外科應(yīng)用解剖的培養(yǎng)。這些高學(xué)歷外科醫(yī)生一旦進(jìn)入臨床，不僅外科操作技術(shù)不熟練，而且對手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)也不熟悉；甚至有人進(jìn)入臨床工作3～4年后，連外科最基本的小手術(shù)也不會做。如果讓他們獨(dú)立操作手術(shù)，往往容易發(fā)生手術(shù)事故或差錯進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此上級醫(yī)生對他們也不敢大膽放手。在臨床實(shí)踐中，有人稱他們?yōu)椤叭摺贬t(yī)生(高學(xué)歷、高學(xué)位、高智商)和“三低”醫(yī)生(低技能、低實(shí)踐、低情商)。近年來，醫(yī)療環(huán)境整體并不理想，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)打砸醫(yī)院和殺醫(yī)的嚴(yán)重事件。這些也使高學(xué)歷低技能醫(yī)生在臨床工作中更加畏首畏腳，唯恐出現(xiàn)差錯。鑒于上述原因，很多年輕外科醫(yī)生成長緩慢，長久下去勢必會嚴(yán)重阻礙我國外科事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。因此在大學(xué)里,通過模擬手術(shù)，“超前”培養(yǎng)年輕外科人才刻不容緩。

2模擬手術(shù)實(shí)施的目的與意義

模擬外科手術(shù)不僅為了學(xué)生掌握臨床外科基本理論和訓(xùn)練外科思維能力，更重要的是提高外科手術(shù)技術(shù)和實(shí)踐操作能力。在國外，臨床醫(yī)生技能訓(xùn)練可以通過醫(yī)學(xué)模型來練習(xí)，也可以在尸體上模擬操作訓(xùn)練[1-2]。在國內(nèi)，醫(yī)學(xué)模擬模型也廣泛應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練，但模型與人體結(jié)構(gòu)畢竟還存在差距，不能完全符合臨床外科實(shí)踐要求。我們在大學(xué)生中選拔與培養(yǎng)未來的外科人才，不僅讓其在醫(yī)學(xué)模型上訓(xùn)練操作技能，而且在尸體上模擬各種外科手術(shù)，讓其“超前”地掌握外科手術(shù)技術(shù)。經(jīng)過大學(xué)培養(yǎng)與訓(xùn)練，這些人畢業(yè)后在從事外科臨床工作中能熟練進(jìn)行各種手術(shù)操作。模擬手術(shù)比在醫(yī)學(xué)模型中訓(xùn)練更逼真，它相當(dāng)于在臨床真正外科手術(shù)的“演習(xí)”，其效果完全符合臨床實(shí)踐操作要求。通過模擬手術(shù)，可以幫助這些未來的外科醫(yī)生強(qiáng)化無菌觀念，了解手術(shù)流程，掌握外科基本理論知識及外科手術(shù)操作技能，可以為祖國醫(yī)學(xué)更快地培養(yǎng)更多合格的實(shí)用型外科人才。

3模擬手術(shù)實(shí)施方法和措施

3.1外科基本理論教學(xué)方法

在校期間，由有豐富理論和外科臨床經(jīng)驗(yàn)的外科教授和解剖老師任教，這些專家結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和書本知識，同時引入臨床外科病例資料，通過對臨床病例的分析探討，向?qū)W生講授外科基本操作、手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、手術(shù)適應(yīng)證并發(fā)癥禁忌證和常見手術(shù)的外科應(yīng)用解剖等，提高學(xué)生對外科基本理論知識的掌握程度，培養(yǎng)學(xué)生的臨床外科診療思維。在講授過程中，帶教老師要應(yīng)用靈活而生動的教學(xué)方法。為了加強(qiáng)學(xué)生記憶，常常用簡記歸納等教學(xué)方法傳授外科操作方法，如打外科手術(shù)結(jié)的單手正結(jié)歸納為：一捏二壓三翻四勾五挑六拉；單手反結(jié)為：一捏二扛三鉆四挑五拉[3]。在教授外科應(yīng)用解剖學(xué)知識中，我們還編寫了許多解剖學(xué)歌訣，這些歌訣形象生動，便于記憶與掌握。同時，我們也用多媒體進(jìn)行輔助教學(xué)，在教學(xué)過程中進(jìn)行外科手術(shù)視頻電教，播放外科手術(shù)錄像，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對外科手術(shù)的直觀感受。在對外科人才培養(yǎng)中，我們制定了理論知識和實(shí)踐技能考核制度，并定期對所培養(yǎng)的外科人才進(jìn)行嚴(yán)格和系統(tǒng)的理論和實(shí)踐操作考試。通過上述方法，不僅強(qiáng)化了學(xué)生對理論的記憶，也不斷提高了他們的外科操作水平，使他們能夠理論聯(lián)系實(shí)際，對所學(xué)知識進(jìn)行整合并靈活應(yīng)用。

3.2模擬外科手術(shù)教學(xué)方法

模擬外科手術(shù)的本質(zhì)就是實(shí)踐，通過在尸體上反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)模擬練習(xí)，不斷提高學(xué)生外科操作技術(shù)水平。模擬手術(shù)主要選擇局部解剖教學(xué)用過的或較新鮮的尸體來模擬各種外科手術(shù)。為了不影響正常教學(xué)，模擬手術(shù)一般選擇在節(jié)假日和晚間業(yè)余時間進(jìn)行。在模擬手術(shù)前，為了加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練，學(xué)生在老師的指導(dǎo)下先在醫(yī)學(xué)模型上進(jìn)行訓(xùn)練。在教學(xué)過程中，遵守現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境和臨床工作的要求，腹穿、胸穿等可由帶教老師邊演示邊講解操作的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)等；對消毒、鋪巾、穿脫手術(shù)衣等外科無菌技術(shù)訓(xùn)練，由帶教老師邊演示邊講解技術(shù)操作的規(guī)范要點(diǎn)。然后將學(xué)生進(jìn)行分組，組員之間互當(dāng)患者模特，相互反復(fù)練習(xí)，既逼真形象又便于掌握。學(xué)生在自主操練時，帶教老師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到放手不放眼，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

在醫(yī)學(xué)模型訓(xùn)練后在尸體上再進(jìn)行模擬外科手術(shù)。在模擬手術(shù)開始前，解剖老師首先講授手術(shù)區(qū)局部解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)生熟悉手術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。如模擬做腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)，就必須熟悉腹股溝管的局部解剖結(jié)構(gòu)；模擬大隱靜脈曲張手術(shù)，就必須熟悉大隱靜脈根部的位置和其屬支。學(xué)生采取分組形式，每組4名學(xué)生，由1名既精通解剖又有豐富的臨床外科工作經(jīng)驗(yàn)的外科教授統(tǒng)一帶領(lǐng)。帶教老師任主刀，學(xué)生任助手和器械護(hù)士，每名學(xué)生輪流擔(dān)任不同角色，通過角色模擬訓(xùn)練，讓學(xué)生親身體驗(yàn)術(shù)者、助手和護(hù)士的工作情況，既能提高外科基本操作技能，又鍛煉手術(shù)組成員間的協(xié)調(diào)配合能力，為今后的臨床外科工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)一組學(xué)生在手術(shù)模擬時，其他組成員可以觀摩學(xué)習(xí)，但必須遵守手術(shù)室的規(guī)定，強(qiáng)化學(xué)生的無菌意識。在模擬手術(shù)過程中，帶教老師可在尸體上講解局部解剖結(jié)構(gòu)，讓學(xué)員更形象地記憶與掌握解剖知識。同時，帶教老師要對每一個步驟和操作技術(shù)作詳細(xì)的講解，如切開、游離、止血方法、各種縫合方法、深部送線打結(jié)和止血鉗打結(jié)等各種技術(shù)與方法，這些操作技術(shù)都直接在尸體上作講解和演示。帶教老師在模擬手術(shù)中現(xiàn)場演示指導(dǎo)，然后讓學(xué)生自主獨(dú)立實(shí)踐操作，使學(xué)生更好地將理論知識與實(shí)踐結(jié)合起來。在模擬手術(shù)中，也可讓學(xué)生輪流任主刀親自實(shí)施模擬手術(shù)，老師任助手，指導(dǎo)學(xué)生操作并對錯誤動作進(jìn)行糾正。經(jīng)過在多例尸體上反復(fù)進(jìn)行模擬手術(shù)，使學(xué)生熟知手術(shù)流程和掌握外科操作技術(shù)。我們鼓勵學(xué)生利用業(yè)余時間，在醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行臨床實(shí)踐技能操作練習(xí)；在學(xué)生間互作模特練習(xí)外科無菌技術(shù)；在尸體上反復(fù)模擬練習(xí)腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合、血管吻合和肌腱吻合等各種手術(shù)操作技術(shù)，使學(xué)生得以鞏固理論知識和提高實(shí)踐操作技術(shù)。

4模擬外科手術(shù)效果與體會

4.1模擬手術(shù)的效果

通過模擬手術(shù)的理論與實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生熟悉了各種手術(shù)部位的應(yīng)用解剖、外科手術(shù)步驟與方法、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥、外科無菌技術(shù)及切開、分離、止血和結(jié)扎縫合等外科手術(shù)基本操作技術(shù)[4]。在多年教學(xué)探索中，我們通過模擬手術(shù)在大學(xué)生里“超前”培養(yǎng)了280多位外科人才；在大學(xué)期間，這些學(xué)生在尸體上模擬了120多種外科疾病手術(shù)方法并掌握了30多種縫合法；同時學(xué)生之間互為模特學(xué)習(xí)了30多種外傷繃帶包扎法和人體常用的體表標(biāo)志[5-7]。通過隨訪，他們畢業(yè)后能夠迅速勝任臨床外科工作，基本上達(dá)到1～2年以上住院醫(yī)生的水平，成為上級醫(yī)師的得力助手；其中不少人能夠獨(dú)立操作1～2級外科手術(shù)，還有少數(shù)學(xué)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，能熟練操作3級手術(shù)。

4.2模擬手術(shù)的體會與思考

手術(shù)是外科治療的重要方法。手術(shù)操作技術(shù)固然重要，但是醫(yī)生的醫(yī)德和品質(zhì)更加重要。我們要學(xué)生不僅要熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，要講究手術(shù)技巧和方法，更重要是不斷提高自身的素質(zhì)，要有高尚的道德品質(zhì)，要樹立對患者有如親人的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

通過模擬外科手術(shù)，我們教導(dǎo)學(xué)生對外科技術(shù)精益求精，避免出現(xiàn)任何差錯和事故；讓學(xué)生牢記，一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生首先是一名優(yōu)秀的人體解剖人員，只有熟練掌握手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)層次、毗鄰關(guān)系等手術(shù)應(yīng)用解剖，才能做好手術(shù)。若對手術(shù)區(qū)局部解剖不熟悉，往往一刀下去就會釀成重大的醫(yī)療事故。同時，我們要學(xué)生認(rèn)識到，雖然是在尸體上模擬手術(shù)，要將尸體當(dāng)做患者，一切以臨床操作要求為標(biāo)準(zhǔn)，從消毒到手術(shù)每個細(xì)節(jié)都仿照臨床外科手術(shù)操作；術(shù)中學(xué)生要相互配合，養(yǎng)成團(tuán)隊(duì)意識。臺上一分鐘，臺下十年功，通過在醫(yī)學(xué)模型和尸體上反復(fù)模擬練習(xí)，不斷提高外科操作技術(shù)，使學(xué)生練就過硬技術(shù)本領(lǐng)，將來才能更好給患者治病。

我們還教導(dǎo)學(xué)生要不斷提高自身素質(zhì)，讓未來的外科醫(yī)生要相信自己，要有“我能！我行！”的自信；不推諉患者，不懼怕外科手術(shù)，要有攀登醫(yī)學(xué)高峰的信心；要有“當(dāng)獵人不怕狼，當(dāng)外科醫(yī)生不怕手術(shù)”的勇氣和決心；要有做手術(shù)“只許成功，不許失敗”的堅定信念。要培養(yǎng)學(xué)生樹立“優(yōu)秀的外科醫(yī)生只相信自己所看到的，劣質(zhì)的外科醫(yī)生只看到自己所相信的”的精神和提高手術(shù)靈活應(yīng)變能力。在手術(shù)中出現(xiàn)復(fù)雜和特殊情況，要做到臨危不懼遇難不驚，對特殊情況要積極應(yīng)對處理；如果術(shù)中出現(xiàn)解剖學(xué)變異或特殊變化，要妥善識別和處理好手術(shù)中器官組織的變異，在術(shù)中要做到游刃有余，有百分之百的把握；如果術(shù)中出現(xiàn)差錯，要積極面對現(xiàn)實(shí)，要有“只為手術(shù)成功找方法，不為失敗找理由”的思想，要有“在絕望中尋找希望，永不放棄”的精神，敢于承擔(dān)責(zé)任，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。同時，我們教導(dǎo)學(xué)生要敢于創(chuàng)新，要有“不唯書；學(xué)習(xí)權(quán)威，但不唯權(quán)威，敢于向權(quán)威挑戰(zhàn)。”的信念。

查閱文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)國外的一些臨床技術(shù)的革新或者手術(shù)路徑和方法的改良也多數(shù)從尸體模擬開始，先在尸體上論證操作或技術(shù)革新的可行性，然后在逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐[8]。筆者認(rèn)為，模擬手術(shù)也為我國臨床教學(xué)創(chuàng)新提供了新的途徑。外科人才的培養(yǎng)是個長期而又系統(tǒng)的復(fù)雜工程，從長遠(yuǎn)看，應(yīng)從大學(xué)生中挑選有志于從事外科者進(jìn)行有計劃地培養(yǎng)，選拔那些品德好、體質(zhì)好、素質(zhì)高、膽大心細(xì)、信念堅定、動手能力強(qiáng)的人進(jìn)行培養(yǎng)，將他們引上外科道路。通過理論與實(shí)踐教學(xué)，對他們大膽放手，具體指導(dǎo)、幫助學(xué)生提高外科技能；同時，讓學(xué)生練習(xí)撰寫論文，教授具體指導(dǎo)其寫作。青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，外科手術(shù)技術(shù)需要傳承和學(xué)習(xí)，更需要創(chuàng)新和發(fā)展，模擬手術(shù)定會在未來的外科人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Atesok K,Mabrey JD,Jazrawi LM,et al.Surgical simulation in orthopaedic skills training[J].J Am Acad Orthop Surg,2012,20(7):410-422.

[2] Tschabitscher M,Di Ieva A.Practical guidelines for setting up an endoscopic/skull base cadaver laboratory[J].World Neurosurg,2013，79(S2):S16.e1-7.doi:10.1016/j.wneu.2011.02.045.

[3] 余匯洋,郭光金,文燦.外科應(yīng)用解剖與手術(shù)學(xué)課程設(shè)置和教學(xué)實(shí)踐探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(5):420.

[4] 屈士斌,孟鑌,翟大偉,等.人體常用體表標(biāo)志的簡易解剖定位與臨床應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(5):406-407.

[5] Saeed A,Alsaleh N,Moulthrop T,et al.Modified approach for robotic retroauricular thyroidectomy：preclinical simulation and a surgical case[J].Surg Innov,2014，11:1-5.

[6] Lee JY,O’Malley BW Jr,Newman JG,et al.Transoral robotic surgery of the skull base: a cadaver and feasibility study[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2010，72(4):181-187.

[7] Groetz SF,Birnbaum K,Meyer C,et al.Thermometry during coblation and radiofrequency ablation of vertebral metastases: a cadaver study[J].Eur Spine J,2013，22(6):1389-1393.

[8] 屈士斌,孟鑌,翟大偉,等.淺談對青年外科醫(yī)生的選拔與培養(yǎng)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(2):141.

(編輯：周小林)

[收稿日期]2014-12-18[修回日期] 2015-01-10

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81772061)

doi:10.11659/jjssx.12E014059

[中圖分類號]R615；G424.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)03-0349-03