腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性膈肌損傷診治中的應(yīng)用

?

腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性膈肌損傷診治中的應(yīng)用

Application of laparoscopy in traumatic diaphragm injury

何弦1，沈國慶1，楊益忠2，李陽3(1.南京軍區(qū)73676部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，江蘇 無錫 214000；2.南京軍區(qū)73676部隊(duì)保障部，江蘇 無錫 214000；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042)

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；創(chuàng)傷；膈肌損傷

膈肌損傷在胸腹部外傷是罕見的，但創(chuàng)傷患者容易漏診，嚴(yán)重地威脅到患者生命。雖然距第1例創(chuàng)傷性膈肌損傷的報(bào)道已有400余年[1]，但是到目前為止其具體發(fā)病率仍不明確。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和確切的診斷方法，在胸腹部創(chuàng)傷中，膈肌的損傷常容易漏診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性膈肌損傷術(shù)前診斷正確率不到50%[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，得到了廣泛的應(yīng)用[3]，然而其在膈肌損傷診治中的應(yīng)用目前尚存在爭議。在此背景下，本文就腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性膈肌損傷診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀及所存在的問題作一綜述以供臨床醫(yī)師參考。

1應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1創(chuàng)傷性膈肌損傷的傷情評估策略

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膈肌損傷在胸腹部創(chuàng)傷患者中的發(fā)生率約為1%～6%[4]，且左側(cè)損傷概率高于右側(cè)，是右側(cè)膈肌損傷的9倍[5]，可能原因是右側(cè)膈肌下方有肝臟作為緩沖[6]。根據(jù)損傷機(jī)制，胸腹部創(chuàng)傷中膈肌損傷主要分為穿透性損傷和鈍性損傷2種類型。其中鈍性損傷中右側(cè)膈肌損傷占15%～24%，左側(cè)占70%～80%，雙側(cè)損傷占5%～8%[7]。胸部和上腹部創(chuàng)傷可引起膈肌損傷，從第4肋平面至臍部貫通傷，均應(yīng)考慮是否有膈肌損傷。創(chuàng)傷性膈肌損傷主要是胸部和腹部外傷引起的膈肌破裂或損傷，腹部臟器容易通過膈肌破裂進(jìn)入胸腔，而成為疝出物。由于常合并有其他部位嚴(yán)重的復(fù)合性損傷、臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜、影像學(xué)檢查無法提供明確診斷證據(jù)以及外科醫(yī)生缺乏對膈肌損傷的意識，經(jīng)常造成誤診和漏診，因而影響治療和療效。雖然目前剖腹探查仍是創(chuàng)傷性膈肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)診斷方式，但迄今已有大量研究對腹腔鏡、胸腔鏡、超聲、CT、磁共振等方法聯(lián)合用于創(chuàng)傷性膈肌損傷的診斷進(jìn)行了探索和實(shí)踐，并已初見成效。對胸腹部創(chuàng)傷懷疑有膈肌損傷的患者，傳統(tǒng)的診斷評估手段主要依靠以下幾方面。

外傷史：創(chuàng)傷性膈肌損傷患者一般存在明顯的胸腹部外傷史，尤其是從第4肋平面到臍部的穿透傷。閉合性創(chuàng)傷患者，臨床診治中要有意識地注意詢問暴力作用的部位和是否存在導(dǎo)致腹壓瞬間增加的因素。

臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷性膈肌損傷患者較為特異的臨床表現(xiàn)是同時(shí)表現(xiàn)出的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能不全和消化系統(tǒng)癥狀，且容易被其他合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋。尤其當(dāng)患者有以下癥狀時(shí)應(yīng)提高警惕，注意是否存在創(chuàng)傷性膈肌損傷：①外傷后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難；②患者病情不斷加重，并呈現(xiàn)用除創(chuàng)傷性膈肌損傷以外的原因不能夠解釋的低血壓、休克；③胸部創(chuàng)傷中，出現(xiàn)伴有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀的上腹痛。

影像學(xué)檢查：有研究顯示，創(chuàng)傷性膈肌損傷術(shù)前確診率只有30%～40%[8]。影像學(xué)檢查中多種方法被用于創(chuàng)傷性膈肌損傷的診斷，如胸腹部X線檢查、人工氣腹聯(lián)合X線檢查、內(nèi)鏡檢查，腹部超聲檢查，鋇餐造影，CT和MRI的胸腹部檢查。但是有研究表明只有X線檢查、腔鏡檢查、腹部超聲和CT能夠較為針對性地用于創(chuàng)傷性膈肌損傷的早期診斷[9]。

1.2腹腔鏡對膈肌損傷診治現(xiàn)狀及流程

膈肌損傷在創(chuàng)傷中的診斷，在根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查，以及X線、超聲、CT、腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及各種化驗(yàn)檢查后，有時(shí)仍然不能明確，臨床上或擴(kuò)大剖腹探查指征，或延誤手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡應(yīng)用于胸腹部的創(chuàng)傷，迄今為止依然是一項(xiàng)較為新穎的診斷與治療手段，在Matthews等[10]的研究中，17例急性創(chuàng)傷性膈肌損傷或慢性創(chuàng)傷性膈疝患者，使用腹腔鏡修補(bǔ)的為13例，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的為4例，腹腔鏡修補(bǔ)效果較好，平均手術(shù)切口長度4.6 cm，平均手術(shù)時(shí)間134.7 min ，平均失血量108.5mL，術(shù)后住院時(shí)間平均為4.6 d。腹腔鏡可以在直視下觀察胸腹部創(chuàng)傷中膈肌有無損傷及損傷情況，為后期診療提出明確的診斷依據(jù)和適合的治療方案依據(jù)，從而使部分不必要的剖腹探查手術(shù)得以避免，使膈肌損傷的診治更加科學(xué)合理。

臨床查體和影像學(xué)檢查往往不能可靠地檢測出隱匿性膈肌損傷。普通的影像學(xué)檢查存在較高的假陰性率以及敏感度較低等問題[11]，而診斷性腹腔鏡能在沒有其他正式剖腹手術(shù)指征的情況下，為患者提供了一個(gè)檢測隱匿性膈肌損傷的重要手段，從而有效地避免了不必要的剖腹探查術(shù)，降低了胸腹部創(chuàng)傷患者膈肌損傷的漏診率。腹腔鏡從問世以來，在腹部手術(shù)中的運(yùn)用十分廣泛，現(xiàn)階段的腹腔鏡運(yùn)用于胸腹創(chuàng)傷患者，主要是用作腹內(nèi)臟器損傷的篩查、診斷，且限用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。在這些患者的應(yīng)用中，腹腔鏡被證明是一種安全、有效、可行的腹部創(chuàng)傷評估方法。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用，特別是腹腔鏡下進(jìn)行確定性治療方面進(jìn)行了許多有益的探索。在Chol等[12]的報(bào)道中，13例患者僅進(jìn)行了診斷性的腹腔鏡檢查，65例進(jìn)行了治療性的腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間142 min，平均住院天數(shù)9.8 d，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(1例傷口感染，1例麻痹性腸梗阻，以及1例肺不張)，但沒有漏診和死亡。在Powell等[13]針對腹腔鏡在胸腹聯(lián)合傷患者中應(yīng)用的研究中，108例胸腹聯(lián)合創(chuàng)傷患者(80例刺傷，28例槍彈傷)，有22例患者被檢查出膈肌損傷；20例左側(cè)膈肌損傷，1例雙側(cè)膈肌損傷；其中18%胸片顯示正常的患者，在腹腔鏡檢查下顯示存在膈肌損傷。

在明確進(jìn)行腹腔鏡探查之前首先應(yīng)對患者的血流動(dòng)力學(xué)及全身狀況作全面評估，尤其是肺功能和心血管功能。如果患者生命體征穩(wěn)定，大多能夠耐受體位及氣腹的影響，但建立氣腹過程中，腹內(nèi)壓增高及頭高位會(huì)影響靜脈回流，可致血壓下降。一般在給與患者麻醉誘導(dǎo)前，擴(kuò)充血容量，輸注5～10 mL/kg的晶體液，同時(shí)留置胃管、尿管。

患者一般采用全身麻醉，合理地應(yīng)用呼吸機(jī)管理和肌松藥，能在確保有效的通氣和氧合、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群洼^好的肌松的同時(shí)較好地控制膈肌的收縮，利于術(shù)中管理?；颊呷〗厥g(shù)位或平臥位。有的穿透傷患者傷口情況較好的，可在傷口處直接應(yīng)用10 mm Trocar，在機(jī)器輔助下建立氣腹后，置入10 mm 30°腹腔鏡探查。在ICU 和復(fù)蘇室床旁可不需進(jìn)行全麻和氣腹則可進(jìn)行“清醒”腹腔鏡檢查[14]。

先將腹腔內(nèi)液體(必要時(shí)沖洗)吸干凈，在腹腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)360°，以觀察全腹情況，觀察壁層腹膜是否有傷口，然后逐一重點(diǎn)觀察腹內(nèi)臟器是否存在損傷，若發(fā)現(xiàn)損傷則需根據(jù)情況行相應(yīng)處理或中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)Kozar等[15]的臨床研究經(jīng)驗(yàn)，其推薦術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)膈肌缺損小于6 cm×3 cm，可直接在腔鏡下進(jìn)行一期縫合修補(bǔ)；若缺損在6 cm×3 cm以上但長度小于10 cm，可用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)；若缺損部位最大徑線長度大于10 cm，則需直接中轉(zhuǎn)開腹或開胸進(jìn)行修補(bǔ)。

2優(yōu)勢與存在的問題

2.1腹腔鏡在膈肌損傷診治中的優(yōu)勢

減少術(shù)前時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確性。創(chuàng)傷性膈肌損傷由于其診斷較難，即使在有CT、B超的輔助下，剖腹探查在腹腔鏡出現(xiàn)前，仍是作為常規(guī)的診斷與治療的手段。由于剖腹探查損傷較大，醫(yī)療上往往由于術(shù)前過多的研究考慮而延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，而腹腔鏡作為一種直視狀態(tài)下?lián)p傷較小的診斷與治療手段就具有了明顯的優(yōu)勢。在Kirshtein等[16]的研究中，277名患者接受了腹腔鏡的診療，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了98.6%，其中207例患者僅在腹腔鏡的操作下進(jìn)行的診斷與治療，35例患者需要另外的一個(gè)切口，其余35例接受了剖腹手術(shù)。

降低平均住院費(fèi)用。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，腹腔鏡診療患者的平均住院費(fèi)用低于接受常規(guī)剖腹探查的患者。在Marks等[17]的研究中，14例患者接受了腹腔鏡診療，19例患者接受了剖腹探查，4例患者在腹腔鏡診斷后中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)組患者和非腹腔鏡手術(shù)組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間和ISS評分等方面沒有明顯差異，但中轉(zhuǎn)開腹組患者的ISS評分明顯高于腹腔鏡手術(shù)組。最終腹腔鏡手術(shù)組患者的住院平均費(fèi)用顯著低于非腹腔鏡手術(shù)組和中轉(zhuǎn)開腹患者，而非腹腔鏡手術(shù)組患者和中轉(zhuǎn)開腹組患者的平均住院費(fèi)用無顯著差異。

減少手術(shù)時(shí)間和平均住院天數(shù)。進(jìn)行腹腔鏡診療的患者在手術(shù)時(shí)間和平均住院天數(shù)方面明顯短于開腹手術(shù)患者。在Mahajna等[18]的研究中，43例進(jìn)行腹腔鏡診療的患者平均手術(shù)時(shí)間為25 min，平均住院時(shí)間為1.6 d；而進(jìn)行剖腹手術(shù)的患者平均手術(shù)時(shí)間為85 min，平均住院時(shí)間為7.6 d(2～15 d)，且剖腹組有2例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染。

減少非治療性剖腹探查。腹腔鏡可以安全有效地運(yùn)用于評估胸腹部創(chuàng)傷患者和確定治療方案，以避免不必要的剖腹手術(shù)，在Lin等[19]的回顧性隊(duì)列研究中，86例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者分為2組，38例患者進(jìn)行了剖腹手術(shù)，48例患者在剖腹手術(shù)前運(yùn)用了診斷性腹腔鏡檢查，結(jié)果非治療性剖腹手術(shù)率從57.9%降至0%。由此可看出腹腔鏡應(yīng)用于創(chuàng)傷患者可有效地降低非治療性的剖腹手術(shù)率。

2.2腹腔鏡在膈肌損傷診治中存在的問題

對硬件條件和醫(yī)生的技術(shù)要求高。開展腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)院的硬件設(shè)施和要求相應(yīng)的高水平醫(yī)生可能是影響腹腔鏡推廣應(yīng)用的一個(gè)重要因素。在很多基層醫(yī)院，并沒有標(biāo)準(zhǔn)意義上的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)傷患者一般是由普通外科和骨科醫(yī)生處理的。首先，處理創(chuàng)傷患者的普外或者骨科?？漆t(yī)生，很多沒有對創(chuàng)傷性膈肌損傷的認(rèn)識，在診斷中偏重于自己專科的診斷而忽視創(chuàng)傷性膈肌損傷。其次，對于接受將腹腔鏡用于急診創(chuàng)傷患者的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，這在較低級別的醫(yī)院似乎是一個(gè)比較苛刻的要求。再次，傳統(tǒng)的對于胸腹部創(chuàng)傷患者“寧錯(cuò)勿漏”的積極剖腹探查策略在短時(shí)間內(nèi)還比較難以改變。

建立氣腹時(shí)容易引起并發(fā)癥。氣腹可升高腹內(nèi)壓，降低胸腔腹腔臟器血流量，減少回心血量等，存在失血性休克時(shí)顯著影響循環(huán)呼吸功能。氣腹引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的腹內(nèi)壓(IAP) 閾值為12 mmHg，15 mmHg以上的IAP可影響呼吸和循環(huán)功能。對于創(chuàng)傷性膈肌損傷的患者，在氣腹壓力作用下CO2可從膈肌破孔中大量入胸腔壓迫肺臟導(dǎo)致氣道壓升高，從而影響呼吸，甚至引起張力性氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前推薦的建立氣腹方法是先以低流量CO2維持較低氣腹壓力(8 mmHg)、確認(rèn)無膈肌損傷、呼吸功能適應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)無顯著波動(dòng)后，適當(dāng)增加流量和氣腹壓力(12～15 mmHg)，這樣可明顯降低氣腹并發(fā)癥的發(fā)生率。

對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者應(yīng)用存在局限性?，F(xiàn)階段絕大多數(shù)的研究中，腹腔鏡僅用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。對于創(chuàng)傷患者，常常合并休克、嚴(yán)重的呼吸衰竭等，大大限制了腹腔鏡的推廣和應(yīng)用。但在Cherkasov等[20]的研究中，作者探索比較了腹腔鏡在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與不穩(wěn)定兩種情況下的運(yùn)用，證明腹腔鏡在兩種情況下都能作為一種安全的探查工具。但是鑒于目前許多醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生水平以及長久以來的傳統(tǒng)創(chuàng)傷診治觀念的限制，從手術(shù)的安全性方面出發(fā)，腹腔鏡技術(shù)僅限于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者中的使用這一現(xiàn)狀在短時(shí)間內(nèi)仍難以改變。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的縮短以及探查程序的標(biāo)準(zhǔn)化，未來腹腔鏡在危重患者中的應(yīng)用有希望取代傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。

3展望

微創(chuàng)是外科發(fā)展的趨勢。腹腔鏡在提高術(shù)前診斷率、減少術(shù)前時(shí)間、降低住院費(fèi)用、住院天數(shù)等方面有著先天的優(yōu)勢。但是，腔鏡診療作為一項(xiàng)發(fā)展中的外科技術(shù)，其有許多不足尚待彌補(bǔ)，如術(shù)前準(zhǔn)備較費(fèi)時(shí)，術(shù)中對出血、污染控制耗時(shí)費(fèi)力，不利于緊急的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治等。盡管如此，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和推廣，微創(chuàng)理念的不斷深入現(xiàn)代創(chuàng)傷患者的救治以及腹腔鏡在胸腹部創(chuàng)傷診療規(guī)范的建立，其未來應(yīng)用于創(chuàng)傷性膈肌損傷的診斷和治療仍具有較好的前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Spann JC,Nwariaku FE,Wait M.Evaluation of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis of diaphragmatic injuries[J].Am J Surg,1995,170(6):628-631.

[2] Meyers BF,McCabe CJ.Traumatic diaphragmatic hernia.Occult marker of serious injury[J].Ann Surg,1993,218(6):783-790.

[3] 顧海青，王全.診斷性腹腔鏡技術(shù)在急診腹部創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(32):41-43.

[4] Nursal TZ,Ugurlu M,Kologlu M,et al.Traumatic diaphragmatic hernias: a report of 26 cases[J].Hernia,2001,5(1):25-29.

[5] Baudoin Y, Lacroix G, Louge P,et al.An unusual diving accident: a case of delayed presentation of traumatic diaphragmatic rupture[J].J Emerg Med,2013,45(3):e81-82.

[6] Shah R,Sabanathan S,Mearns AJ,et al.Traumatic rupture of diaphr-agm[J].Ann Thorac Surg,1995,60(5):1444-1449.

[7] Eren S,Kantarci M,Okur A.Imaging of diaphragmatic rupture after trauma[J].Clin Radiol,2006,61(6):467-477.

[8] Simpson J,Lobo DN,Shah AB,et al.Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome[J].Ann R Coll Surg Engl,2000,82(2):97-100.

[9] Eren S,Ciris F.Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature[J].Eur J Radiol,2005,54(3):448-459.

[10] Matthews BD,Bui H,Harold KL,et al.Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries[J].Surg Endosc,2003,17(2):254-258.

[11] Abbasy HR,Panahi F,Sefidbakht S,et al.Evaluation of intrapleural contrast-enhanced abdominal pelvic CT-scan in detecting diaphragm injury in stable patients with thoraco-abdominal stab wound: a preliminary study[J].Injury,2012,43(9):1466-1469.

[12] Chol YB,Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J].Surg Endosc,2003,17(3):421-427.

[13] Powell BS,Magnotti LJ,Schroeppel TJ,et al.Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma[J].Injury,2008,39(5):530-534.

[14] Weinberg JA,Magnotti LJ,Edwards NM,et al.“Awake” laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds[J].Injury,2007,38(1):60-64.

[15] Kozar RA, Kaplan LJ, Cipolla J,et al.Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries[J].J Surg Res,2001,97(2):164-171.

[16] Kirshtein B,Roy-Shapira A,Lantsberg L,et al.The use of laparoscopy in abdominal emergencies[J].Surg Endosc,2003,17(7):1118-1124.

[17] Marks JM,Youngelman DF,Berk T.Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma[J].Surg Endosc,1997,11(3):272-276.

[18] Mahajna A,Mitkal S,Bahuth H,et al.Diagnostic laparoscopy for penetrating injuries in the thoracoabdominal region[J].Surg Endosc,2004,18(10):1485-1487.

[19] Lin HF,Wu JM,Tu CC,et al.Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds[J].World J Surg,2010,34(7):1653-1662.

[20] Cherkasov M,Sitnikov V,Sarkisyan B,et al.Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma[J].Surg Endosc,2008,22(1):228-231.

(編輯：魏源)

[收稿日期]2014-08-25[修回日期] 2014-09-13

[通訊作者]李陽；E-mail:liyang360@163.com

[基金項(xiàng)目]國家衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)基金(201302016)

doi:10.11659/jjssx.06E014292

[中圖分類號]R685.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)01-0092-03