室上性心動過速經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)兩次氣胸的護(hù)理

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室上性心動過速經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)兩次氣胸的護(hù)理

鐘菁，張麗敏，張藝(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]射頻消融術(shù)；氣胸；護(hù)理

陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速。PSVT屬于快速性心律失常，若不及時(shí)治療可引起心肌耗氧量增加和血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，甚至危及患者生命[1]。臨床上治療主要采用抗心律失常藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。雖然目前射頻消融術(shù)技術(shù)成熟，但術(shù)后仍有氣胸、動靜脈瘺、假性動脈瘤、鎖骨下動脈損傷、心包積液、心包填塞、心肌穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)病情重、發(fā)展迅速，常常危及患者生命，增加了護(hù)理難度，給術(shù)后護(hù)理提出了更高要求。2014年5月本科對1例女性PSVT患者行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)后連續(xù)并發(fā)兩次氣胸。此類情況臨床少見，連續(xù)出現(xiàn)兩次更罕見，經(jīng)緊急搶救與積極護(hù)理后患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將搶救及護(hù)理體會總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，女，28歲，因反復(fù)發(fā)作性心悸1年于2014年5月入院。心臟超聲提示：心臟三尖瓣局限性返流。食道調(diào)搏提示：陣發(fā)性室上性心動過速，房室結(jié)雙徑路伴陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速。患者于入院后第4天在介入中心行心內(nèi)電生理檢查及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。術(shù)后第2天，患者訴胸悶、氣促、呼吸困難，強(qiáng)迫半臥位，呼吸25次/分，指脈氧80%。查體：左上肺叩診鼓音、左上肺呼吸音消失、未聞及干濕啰音。行床旁胸片提示：左側(cè)氣胸、左肺部壓縮約40%。緊急性左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后引流瓶可見較多氣泡溢出，液面隨呼吸波動好。術(shù)后第4天患者胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片提示：左側(cè)少量氣胸，較前減少。引流管觀察漏氣停止，閉管觀察24 h后拔管。術(shù)后第6天復(fù)查胸片，提示：左側(cè)氣胸，肺組織壓縮45%,與前次比較，氣胸有所增加。再次緊急性左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后引流瓶可見較多氣泡溢出，液面隨呼吸波動好。術(shù)后第10天再次復(fù)查胸片提示：左側(cè)少量氣胸，較前明顯減少。引流管觀察漏氣停止，閉管觀察24 h再次復(fù)查胸片后拔管。

1.2護(hù)理方法

1.2.1術(shù)后護(hù)理密切觀察病情術(shù)后回監(jiān)護(hù)室立即心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度等情況，觀察患者意識改變，術(shù)后右腹股溝區(qū)和左鎖骨下穿刺部位我科室自制食鹽沙袋0.5～1 kg重量壓迫止血2～4 h，患肢伸直制動6～8 h。觀察穿刺部位敷料是否滲血，穿刺肢體遠(yuǎn)端血供情況，皮膚顏色、溫度、感覺有無異常等。每1 h巡視病房時(shí)密切查詢患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.2氣胸急救及胸腔引流管的護(hù)理該患者術(shù)后出現(xiàn)兩次氣胸，所以對于此類患者采用個(gè)性化護(hù)理，術(shù)后2周之內(nèi)都應(yīng)密切觀察患者的呼吸及胸痛情況，觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化，及時(shí)復(fù)查胸片，注意術(shù)后氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施[2-3]。確診氣胸后，準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。完成胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。囑患者盡量避免咳嗽，必要時(shí)可給止咳劑；減少活動，術(shù)后給予高蛋白，高維生素、適量粗纖維飲食，需少量多餐，避免進(jìn)食熱、硬、辣等刺激性食物，待病情穩(wěn)定后可逐步過渡至軟食，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。胸痛劇烈的患者，可給予相應(yīng)的止痛劑。

1.2.3胸腔閉式引流管的護(hù)理保持管道的密閉和無菌，密切觀察水封瓶壓力管中水柱的波動情況，定時(shí)檢查引流管，保持引流管的通暢。水封瓶壓力管中水柱的波動情況表示胸腔壓力的高低，并提示引流管是否通暢，應(yīng)定時(shí)擠壓引流管，同時(shí)觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色，準(zhǔn)確記錄24 h引流量。引流瓶每日更換1次，為了保證管道安全，更換引流瓶時(shí)用2把血管鉗夾閉引流管，胸管連接處用碘伏消毒，嚴(yán)格無菌操作?；颊卟扇“肱P位以利于引流，引流管一般置入胸腔內(nèi)4～6 cm縫合固定。用記號筆在引流管上作明顯標(biāo)記，便于觀察引流管是否脫出。防止引流管受壓、扭曲。運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管，下床活動時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。

1.2.4拔管后護(hù)理胸腔無氣體排出，X線胸片顯示肺完全復(fù)張，無積液、積氣，可拔除引流管。拔管后24 h內(nèi)觀察患者呼吸情況，局部傷口有無滲血、滲液等。如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生。1周之內(nèi)仍要加強(qiáng)觀察。

1.2.5心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)行術(shù)前宣教告知手術(shù)目的、過程及安全性，消除患者及家屬不必要的緊張心理，并告知可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施，以消除其恐懼心理，術(shù)后密切觀察患者情況。該病例反復(fù)出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，有明顯的胸悶、咳嗽、乏力等不適感?；颊邔Υ穗y以接受出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員在配合醫(yī)生搶救治療的同時(shí)主動與患者交流，給予積極疏導(dǎo)后，患者及家屬均表示理解并積極主動配合治療及護(hù)理。

2結(jié)果

患者術(shù)后12 d左胸部疼痛好轉(zhuǎn)，呼吸20次/分，血氧飽和度100%，左側(cè)鎖骨及腹股溝穿刺區(qū)傷口愈合好，無紅腫、無滲出。胸片提示左肺復(fù)張，氣胸明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)肺部未見明顯異常?；颊呓邮丈漕l消融術(shù)后并發(fā)兩次氣胸，經(jīng)過兩次急救胸腔閉式引流及相關(guān)精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)，患者述心悸好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

3討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是根治PSVT的有效并且技術(shù)成熟的方法，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。本例患者就是射頻消融術(shù)后并發(fā)了兩次氣胸，臨床上極少見，但應(yīng)引起重視，做好應(yīng)對策略。射頻消融術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長，并發(fā)癥的發(fā)生率約為6%。常見血管穿刺并發(fā)癥有穿刺局部出血、血腫、血栓形成、氣胸等；導(dǎo)管操作并發(fā)癥有心肌穿孔、心包壓塞等；放電消融并發(fā)癥有房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗塞等。對于穿刺部位局部小血腫，可用硫酸鎂濕敷；大血腫局部疼痛，可影響患肢活動，可再次壓迫局部止血。術(shù)后患者下床時(shí)，注意觀察穿刺肢體遠(yuǎn)端有無疼痛等情況，注意患者有無胸悶、氣喘等情況，警惕下床活動導(dǎo)致栓子移動引起肺栓塞。觀察有無胸悶、胸痛、血壓下降等心包壓塞等癥狀。做好應(yīng)對各種并發(fā)癥的急救和護(hù)理準(zhǔn)備，保證患者術(shù)后安全。

對于術(shù)后并發(fā)氣胸，有少量的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，但是對于術(shù)后出現(xiàn)兩次氣胸的未見文獻(xiàn)報(bào)道。本例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸，在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意重視術(shù)后密切觀察患者呼吸情況和面色等，重視患者的主觀感受。對于呼吸困難和胸痛的判斷，及時(shí)報(bào)告了醫(yī)生，及時(shí)照床旁胸片，及時(shí)給予胸腔閉式引流管引流。但是患者拔管后又再次出現(xiàn)氣胸，再次給予胸腔閉式引流管引流。因此對于氣胸引流管拔除術(shù)后的護(hù)理，我們更應(yīng)加強(qiáng)判斷。對于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的患者，我們提出個(gè)性化護(hù)理，注意胸腔閉式引流管引流的固定、護(hù)理及觀察，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，注意血氧狀態(tài)的變化。對于胸腔閉式引流管，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，防止漏氣導(dǎo)致皮下氣腫，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染[4-5]。妥善固定，定時(shí)觀察，防止引流管脫出、受壓、扭曲。出院后囑咐患者保持良好作息習(xí)慣、良好的睡眠、穩(wěn)定的情緒；多進(jìn)高蛋白飲食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物；戒煙酒，忌辛辣、刺激食物，保持大便通暢；同時(shí)要避免勞累和劇烈體育活動；氣胸痊愈后避免劇烈運(yùn)動，避免抬重物，避免屏氣，以散步、慢跑等運(yùn)動方式為主，逐步恢復(fù)正?；顒覽6]。出院后要定期門診復(fù)查，定期隨訪，進(jìn)一步指導(dǎo)患者康復(fù)。采用上述綜合護(hù)理方式，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的臨床療效。

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(編輯：魏源)

[收稿日期]2014-09-12[修回日期] 2014-10-26

doi:10.11659/jjssx.06E0140354

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)01-0114-02