家庭和社區(qū)康復(fù)對精神分裂癥患者的作用*

劉國友 宋君偉 張文佳 劉 洋 李寶清

①中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院 101201 Email:lgyou111@126.com ②北京市平谷區(qū)殘疾人聯(lián)合會

精神分裂癥是一種高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，單純藥物治療不能有效降低患者的復(fù)發(fā)率，而且對社會功能的恢復(fù)作用有限。而多數(shù)精神分裂癥患者只能接受較短時間的住院治療，院外治療是整個治療過程的重中之重。多數(shù)精神分裂癥患者家庭難以應(yīng)付患者重返家庭后帶來的一系列問題而出現(xiàn)心理障礙，所以在精神分裂癥治療中，如何預(yù)防復(fù)發(fā)和促進(jìn)社會功能恢復(fù)，家庭康復(fù)在兩者中起到了不可替代的作用。本研究通過與殘聯(lián)部門合作，對精神分裂癥患者進(jìn)行家庭和康復(fù)站相結(jié)合的干預(yù)方式，來探討部門間合作對患者的康復(fù)作用。

1 對象與方法

1.1 對象

在北京市平谷區(qū)社區(qū)居住的精神分裂癥患者200人，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各100人。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②病程≥2年且近1年來未達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)，持有北京市殘聯(lián)核發(fā)的第二代精神殘疾證;③15～59 歲;④精神狀況穩(wěn)定，身體健康，沒有傳染病或重大軀體疾病;⑤有自我照顧能力，能夠與人相處，通過評估愿意接受及參與康復(fù)訓(xùn)練;⑥監(jiān)護(hù)人或近親屬同意接受康復(fù)指導(dǎo)并配合專業(yè)人員的康復(fù)服務(wù)工作。排出標(biāo)準(zhǔn)為有下列情況之一者:①伴有嚴(yán)重軀體疾病或物質(zhì)濫用者;②伴嚴(yán)重軀體殘疾，無法進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練者;③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 一般資料(n，±s)

表1 一般資料(n，±s)

項 目 干預(yù)組 對照組 χ2/t P 48 46 0.080 0.777女 52 54年齡 44.53±11.10 44.91±11.81 -0.234 0.815文化程度小學(xué)及以下 19 23中 學(xué) 78 71 1.710 0.425大專及以上 3 6民 族 漢族 97 99 0.255 0.614其 他 3 1職 業(yè) 農(nóng)民 85 87 0.166 0.684其 他 15 13家族史 陽性 14 13 0.043 0.836陰 性 86 87婚 姻 未婚 30 30已 婚 61 66 2.120 0.346離 異 9 4家庭類型核心型 77 71大家庭 12 18 1.443 0.486中間型 11 11起病形式急 性 20 20亞急性 25 26 0.029 0.986慢 性 55 54服藥種類傳統(tǒng)藥物 36 38新一代 58 55 0.211 0.900其他類 6 7病 程性 別 男202.72±97.34 199.36±110.70 0.228 0.820

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方式 ①精防醫(yī)生與殘聯(lián)專職人員對入組患者開展綜合評估，對干預(yù)組患者制定家庭康復(fù)服務(wù)計劃;②精防醫(yī)生入戶為干預(yù)組患者及其親屬提供居家康復(fù)指導(dǎo)，前3 個月每兩周入戶1 次，第4、5、6 個月每1 個月入戶1 次，督導(dǎo)家屬和患者落實康復(fù)計劃，并定期進(jìn)行評估是否可以到社區(qū)康復(fù)站進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如評估為可以，則每個月至少參加兩次康復(fù)站活動;③對康復(fù)組的精神殘疾人親屬開展不少于3 次的康復(fù)知識培訓(xùn)與座談會。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容 ①心理指導(dǎo):開展家庭危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認(rèn)識水平，增強(qiáng)患者與家庭成員的溝通能力;②活動能力指導(dǎo):幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業(yè)康復(fù)、認(rèn)知矯正方面訓(xùn)練;③社區(qū)工作指導(dǎo):幫助精神殘疾人家屬、親友掌握協(xié)助患者開展康復(fù)的基本技能;④職業(yè)康復(fù):患者進(jìn)入康復(fù)站后，由精防醫(yī)生和殘聯(lián)人員共同進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，參加一些職業(yè)康復(fù)勞動，獲取相應(yīng)報酬。

對照組除進(jìn)行日常隨訪外不進(jìn)行社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.3 評定工具及方法 對精防醫(yī)生進(jìn)行各種量表培訓(xùn)，對評定工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗的Kappa 值為0.8～1.0(P ＜0.01)，在第0、3、6 個月對兩組使用自制一般情況調(diào)查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)［2］、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院自制的攻擊風(fēng)險評估對其攻擊風(fēng)險行為進(jìn)行等級評估，該表內(nèi)容如下:

Ⅰ級:有下列情況之一者，若為男性則有兩項，①男性;②精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想;③躁狂;④酒藥依賴的脫癮期;⑤意識障礙伴行為紊亂;⑥癡呆伴行為紊亂;⑦既往人格不良者(有沖動、邊緣型人格障礙)。

Ⅱ級:被動的言語攻擊行為，表現(xiàn)為激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話。交談時態(tài)度不好、抵觸、有敵意或不信任;或精神分裂癥有命令行幻聽者。

Ⅲ級:主動的言語攻擊行為，如有對象的辱罵，或被動的軀體攻擊行為如毀物，或在交往時出現(xiàn)社交粗暴(交談時突然離去、躲避、推擋他人善意的軀體接觸);既往曾有過主動的軀體攻擊行為。

Ⅳ級:有主動的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人;攻擊行為在一天內(nèi)至少出現(xiàn)兩次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。

1.3 統(tǒng)計處理

用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件對兩組間的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間PANSS 比較

兩組間PANSS 量表在入組及3 個月時無差異，第6 個月時兩組間各分量表及總量表評分均有顯著性差異(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組間PANSS 比較(n=100，±s)

表2 兩組間PANSS 比較(n=100，±s)

項 目 干預(yù)組 對照組t P基 線陽性量表12.12±5.51 12.42±5.84 -0.374 0.709陰性量表12.79±5.58 12.64±5.11 0.198 0.843精神病理量表25.95±9.71 25.09±10.05 0.616 0.539總 評50.86±18.56 50.15±19.01 0.267 0.790 3 個月陽性量表10.46±3.97 11.56±5.06 -1.709 0.089陰性量表11.20±3.96 12.17±4.78 -1.562 0.120精神病理量表23.02±6.70 24.02±8.81 -0.903 0.367總 評44.68±12.53 47.75±16.87-1.461 0.146 6 個月陽性量表 8.96±2.94 11.54±7.84 -3.080 0.002陰性量表 9.53±3.11 12.12±7.80 -3.082 0.002精神病理量表20.46±5.98 23.37±9.84 -2.527 0.012總 評38.95±10.38 47.03±24.04-3.086 0.002

2.2 兩組間攻擊風(fēng)險比較

兩組間攻擊風(fēng)險在入組時無差異，在第3、6 個月有顯著性差異(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組間攻擊風(fēng)險評定表比較

3 討 論

精神分裂癥屬于慢性疾病，需要長時間服藥治療，服藥依從性差是普遍現(xiàn)象，容易導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率和再住院率。頻繁發(fā)作可能導(dǎo)致患者殘留部分精神癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。張敏等通過綜合技能訓(xùn)練及家庭干預(yù)的實施，發(fā)現(xiàn)可有效減低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率和再住院率，對降低社會功能殘疾具有積極作用［3-4］。本研究通過綜合家庭、社區(qū)和職業(yè)康復(fù)，充分利用患者在家庭生活過程中可以利用的資源，同時也通過部門間合作的形式，發(fā)揮衛(wèi)生專業(yè)人員和殘聯(lián)部門的凝聚力，共同促進(jìn)患者病情的穩(wěn)定。

通過表2 可以看出，兩組間PANSS 的分量表和總評在6 個月時均有顯著性差異，考慮原因，可能與通過健康教育，提高了精神病人和家屬對疾病和服藥重要性的認(rèn)識，以及精防醫(yī)生每月入戶1 次，對患者也起到了監(jiān)督作用，使患者的服藥依從性增加，從而使患者的病情趨于穩(wěn)定。本研究在第3 個月時兩組間PANSS 各項數(shù)值無顯著性差異，考慮康復(fù)訓(xùn)練取得效果可能需要一個較長時間，與于青、翟金國等研究相近［5］。

精神病患者的攻擊行為可造成嚴(yán)重傷害，甚至危及生命，歷來是精神衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注焦點［6］，同時也是患者家屬最擔(dān)心發(fā)生的行為，而精神分裂癥本身就是攻擊行為的高風(fēng)險之一［7］，有研究發(fā)現(xiàn)［8］，通過改善環(huán)境及氣氛，可以提高患者的滿意度，減少攻擊行為。本研究的干預(yù)過程中包括了危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)，希望增強(qiáng)患者與家庭成員的溝通能力，使一些小的矛盾能夠及時得到化解，最大限度的避免出現(xiàn)此類行為。通過表3 發(fā)現(xiàn)，兩組間患者在第3 和第6 個月時的攻擊行為具有顯著性差異，早于癥狀明顯改善之前，說明通過良好的溝通，能夠有效避免攻擊沖動行為的發(fā)生，同時隨著患者病情的改善，進(jìn)一步降低了該類行為的發(fā)生。

本研究通過衛(wèi)生、殘聯(lián)和家屬共同合作，為患者提供支持，由于社會支持能夠幫助個體應(yīng)對生活中的事件，通過多種機(jī)制減輕患者在生活中受到的不良影響，促進(jìn)和維持良好心身狀態(tài)。精神分裂癥患者通過單純的藥物治療并不能完全解決康復(fù)問題，因此，大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)模式，并通過部門間合作，對于幫助精神分裂癥患者回歸家庭和社會具有重要的意義。本研究通過較短時間的研究，觀察到的結(jié)果尚令人滿意，但是否有長期效果還有待進(jìn)一步追蹤研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75-68

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［3］張敏.行為技能訓(xùn)練對精神分裂癥患者社會功能的影響［J］.上海護(hù)理，2011，11(3):14-16

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［7］汪毅，甘明遠(yuǎn).住院精神病患者攻擊行為的臨床特征［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2013，21(9):1283-1284

［8］Nesset M B，Rossberg J I，Almvik R，et al.Can a focused staff training programme improve the ward atmosphere and patient satisfaction in a forensic psychiatric hospital?A pilot study［J］.Scand J Caring Sci，2009，23(1):117-124