胸腔鏡在治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸中的應(yīng)用

馬俊杰 高德軍 程思強(qiáng) 盧金修 榮林 李建亮 趙瑞興

胸腔鏡在治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸中的應(yīng)用

馬俊杰 高德軍 程思強(qiáng) 盧金修 榮林 李建亮 趙瑞興

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸中的應(yīng)用。方法 將泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院胸外科自2011年7月至2015年11月期間收治的CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸，且行胸腔鏡治療的32例患者作為研究對(duì)象。32例患者行胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)或胸膜摩擦固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為復(fù)發(fā)。結(jié)果 所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，均一期痊愈出院，隨訪3～48個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 VATS治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸，可明顯降低患者氣胸的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 肺大皰； 復(fù)發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是胸外科較為常見的胸膜疾病，常用的治療方法是行胸腔閉式引流術(shù)，對(duì)反復(fù)發(fā)作的氣胸患者需開胸或行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療。目前2009版衛(wèi)生部編寫的《臨床診療指南—胸外科分冊(cè)》中將存在肺大皰的氣胸等情況列為外科手術(shù)指證，對(duì)于那些CT未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰的患者，目前尚無明確指南。本文報(bào)道了32例此類患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

收集泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院胸外科自2011年7月至2015年11月期間收治的CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸患者32例，其中男性21例，女性11例；年齡16～52歲，平均（27±6．7）歲。大部分患者為瘦高型身材、胸廓扁平。其中29例為氣胸第二次發(fā)作，3例為第三次發(fā)作。

二、病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性氣胸患者，在首次氣胸發(fā)作治療后曾行胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰；再次入院時(shí)經(jīng)X線片檢查確診為復(fù)發(fā)性、自發(fā)性氣胸。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰或其他器質(zhì)性病變。

三、手術(shù)方法

采用全麻雙腔管氣管插管，術(shù)中單肺通氣，健側(cè)臥位，一般在腋中線第7肋間作觀察孔，放入30°電視胸腔鏡探查，先探查胸腔粘連程度和病灶的初步情況，然后在腋前線3～4肋間和腋后線7～9肋間作兩處操作孔，通常呈三角形分布（圖1A）。術(shù)中對(duì)散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的胸膜下小泡（圖1B），予低能量電凝灼燒凝固處理，對(duì)于肺尖呈肺氣腫樣變者則用內(nèi)鏡組織切割縫合器（Endo－GIA）楔形切除肺尖部分。手術(shù)時(shí)可將胸腔鏡在觀察孔與操作孔之間互換，從多個(gè)角度探查會(huì)更徹底。結(jié)束前在胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，麻醉醫(yī)師鼓肺，仔細(xì)檢查肺部有無漏氣或遺漏肺大皰，這時(shí)也可將胸腔鏡在觀察孔與操作孔之間互換，從多個(gè)角度更加全面地觀察。不能滿足于發(fā)現(xiàn)一處病變，不要遺漏任何部位，尤其要注意檢查肺尖部、背面、葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根部與心包之間。然后用干紗布?jí)K反復(fù)摩擦壁層胸膜，致點(diǎn)狀出血，以促進(jìn)胸腔粘連，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。最后，置入胸腔閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

全組病例手術(shù)成功，均在全胸腔鏡下完成，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為氣胸復(fù)發(fā)。共隨訪3～48個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

討 論

SP是指因肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積［1］。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，是較為常見的胸膜疾病，每年發(fā)病率為5～10／10萬［2］，在青少年中發(fā)病率更高，年發(fā)病率男性為18～28／10萬，女性為1．2～6．0／10萬［3］?；颊叩呐R床癥狀主要為胸悶、胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽以及四肢發(fā)涼、心悸等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，從而危及生命安全。其主要治療原則為使已萎陷的肺葉完全而迅速?gòu)?fù)張，并使其生理功能回歸正常，同時(shí)清除病灶以免復(fù)發(fā)。目前的主要治療方法有胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流及外科手術(shù)等。

大部分患者通過住院行胸腔穿刺抽氣或者胸腔閉式引流可暫時(shí)治愈，但復(fù)發(fā)率高［4］；有30%以上的患者氣胸遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，再發(fā)氣胸的可能性會(huì)增大。首次氣胸后再次同側(cè)氣胸發(fā)生率達(dá)到25%，在第二次氣胸非手術(shù)治療后第三次氣胸復(fù)發(fā)率超過50%，三次后復(fù)發(fā)率在80%以上［2，5］。開胸手術(shù)以其療效確切、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，曾一致被臨床公認(rèn)為治療自發(fā)性氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是術(shù)后切口形成瘢痕，影響了患者的美觀。因此，隨著人們審美觀及生活質(zhì)量的提高，開胸手術(shù)的接受度有所下降［6］。

VATS是胸外科主要的手術(shù)方法之一，其微創(chuàng)和臨床優(yōu)勢(shì)已成為共識(shí)［7］。隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)器械的發(fā)展，VATS手術(shù)以其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短，且無須較長(zhǎng)的手術(shù)切口，對(duì)患者的美觀不產(chǎn)生影響等優(yōu)點(diǎn)獲得了廣大醫(yī)患人員的共同認(rèn)可。因而，VATS在臨床治療中的應(yīng)用越來越頻繁，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法［8～12］。已證實(shí)VATS治療老年自發(fā)性氣胸，與胸腔閉式引流相比較，其療效有明顯的優(yōu)勢(shì)［13］。

肺大皰切除加胸膜摩擦固定術(shù)被公認(rèn)為防止氣胸二次發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這種手術(shù)方式只有不到1%的復(fù)發(fā)率。但目前并不是所有氣胸患者均能發(fā)現(xiàn)肺大皰存在，胸部CT對(duì)小于0．5cm的胸膜下小泡，辨識(shí)度較差，病變難以發(fā)現(xiàn)，已有文獻(xiàn)［14－15］報(bào)道部分氣胸患者胸腔鏡手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰。這類胸部CT未見明顯肺大皰的患者，不等于肺實(shí)質(zhì)無病變。這類患者肺實(shí)質(zhì)病變多見于肺尖部胸膜下肺氣腫或彌漫性胸膜下小泡。王彪等［16］曾對(duì)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰的患者行肺尖部肺組織楔形切除，后病理檢查提示胸膜下肺大皰病理改變。

2009版衛(wèi)生部編寫的《臨床診療指南——胸外科分冊(cè)》中將胸腔閉式引流術(shù)歸在保守治療的范圍內(nèi)，對(duì)外科手術(shù)的適應(yīng)證指引為：（1）復(fù)發(fā)性氣胸，X線胸片或CT證實(shí)為存在肺大皰的情況；（2）氣胸合并胸腔內(nèi)出血；（3）有效閉式引流72h仍有大量氣體溢出者；（4）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)者等。對(duì)于那些CT未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰的患者，目前尚沒有明確的治療方法。已有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于首次發(fā)作自發(fā)性氣胸時(shí)肺壓縮≥30%、胸部CT檢查見或未查見明確肺大皰者需積極手術(shù)［17］。

我們將胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象，行胸腔鏡探查及胸膜摩擦固定術(shù)，隨訪觀察患者術(shù)后生活質(zhì)量、氣胸是否復(fù)發(fā)等情況，手術(shù)效果可靠，且VATS減少了手術(shù)創(chuàng)傷，更易為患者接受，值得臨床進(jìn)一步推廣。

圖1 胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)。A：在腋前線3～4肋間和腋后線7～9肋間作兩處操作孔，通常呈三角形分布；B：散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的胸膜下小泡

1 張志庸．協(xié)和胸外科學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：290－298．

2 林強(qiáng)．臨床胸部外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：622－634．

3 Henry M，Arnold T，Harvey J，et al．BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax［J］．Thorax，2003，58（Suppl 2）：39－52．

4 Chen JS，Chan WK，Tsai KT，et a1．Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primaryspontaneous pneumothorax：an open－label，parallel－group，prospective，randomised，controlled trial［J］．Lancet，2013，381：1277－1282．

5 Ayed AK，Din HJ，The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］．Chest，2000，118（1）：235－238．

6 王小雷，金澄宇，馬金山．電視胸腔鏡在膿胸治療中的應(yīng)用體會(huì)［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（2）：110－112．

7 車國(guó)衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等．單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析［J］．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012；19（2）：116－119．

8 Treasure T．Minimal access surgery for pneumothorax［J］．Lancet，2007，370（9584）：294－295．

9 Akiba T，Marushima H，Kobayashi S，et a1．Video－assisted thoracic surgery for recurrent primary spontaneous pneumothorax in reoperated chests［J］．Surg Today，2009，39：944－946．．

10 王新，王雷．單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸［J／CD］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（6）：485－487．

11 李向軍，劉曉飛．胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸36例臨床分析．醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（2）：341－342．

12 Shaikhrezai K，Thompsom AI，Parkin C，et al．Video－assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax－long－term results［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：120－123．

13 徐亞歡，魏光夏，孫戰(zhàn)文．電視胸腔鏡手術(shù)與胸腔閉式引流術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效分析［J／CD］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2013，6（3）：206－208．

14 Mitlehner W，F(xiàn)riedrich M，Dissmann W．Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax［J］．Respiration，1992，59（4）：221－227．

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16 王彪，唐震，劉學(xué)剛，等．電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸［J］．臨床肺科雜志，2014，19（5）：793－795．

17 王述民，曲家騏，侯維平，等．電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的臨床體會(huì)——附906例報(bào)告［R］．第九屆全國(guó)胸腔鏡及胸部微創(chuàng)手術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第四屆世界華人胸腔鏡手術(shù)論壇，重慶：2008－06－13．

2015－11－05）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．012

252601 臨清，泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院胸外科

馬俊杰，Email：27693628＠qq．com

馬俊杰，高德軍，程思強(qiáng)，等．胸腔鏡在治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復(fù)發(fā)性氣胸中的應(yīng)用［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：266－268．