內鏡黏膜下隧道切除術治療上消化道腫瘤療效分析

傅林海陳天翔胡堅

內鏡黏膜下隧道切除術治療上消化道腫瘤療效分析

傅林海1陳天翔2胡堅3

目的 內鏡黏膜下隧道切除（ESTD）技術是在消化道黏膜層與肌層之間建立隧道，在該隧道空間中進行內鏡操作。該文旨在評價ESTD在上消化道腫瘤切除中的應用價值。方法 通過數據庫檢索2007年至2014年國內外關于ESTD治療上消化道腫瘤的臨床報道，系統(tǒng)分析該技術的操作技巧、臨床應用及并發(fā)癥情況。結果 共入選16篇文獻，涉及病例196例，其中惡性病變33例，良性病變163例。多數報道腫瘤最長徑＜3cm，手術完全切除率及整塊切除率均接近100%。常見的手術并發(fā)癥為消化道穿孔，根據不同的腫瘤大小、腫瘤位置等，術中穿孔發(fā)生率波動于0～100%，但未發(fā)生術后持續(xù)的消化道穿孔。無周圍臟器損傷、大出血、嚴重縱隔感染等嚴重并發(fā)癥的報道。結論 ESTD治療上消化道黏膜下良性病變具有有效、安全、微創(chuàng)的特點。當腫塊最長徑＜3cm時，可達到與外科手術治療相當的水平。

內鏡； 黏膜下隧道； 內鏡黏膜下隧道切除術； 上消化道； 黏膜下腫瘤； 癌前病變； 原位癌

內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）廣泛應用于消化道腫瘤切除，但對于食管及賁門部黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs），由于切口關閉難度大、并發(fā)癥（如穿孔、大出血、繼發(fā)縱隔感染等）發(fā)生率較高，EMR和ESD受到很大限制［1］。內鏡黏膜下隧道切除（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）技術能有效保護腫瘤部位正常消化道黏膜，減少穿孔及繼發(fā)縱隔感染的發(fā)生。目前，ESTD已成功應用于臨床上消化道SMTs、癌前病變及原位癌的治療［1－6］，均取得良好效果。

資料與方法

一、資料來源

本研究通過網絡數據庫檢索2007—2014年文獻，其中外文數據庫包括PubMed、MEDLINE，以及“相關文獻”搜索功能；中文數據庫包括維普、萬方、中國知網。系統(tǒng)回顧了2007—2014年ESTD治療上消化道腫瘤的臨床報道，通過分析該技術的發(fā)展歷史、手術細節(jié)和臨床應用，探討尚存在的問題。

二、搜索關鍵詞

1．英文關鍵詞：Endoscopy、Tunneling、Submucosal tunneling technique、Endoscopic submucosal tunnel dissection、ESTD、Submucosal endoscopic tumor resection、Submucosal tunneling endoscopic resection、Tunneling endoscopic muscularis dissection、Esophageal、Cardia、Upper gastrointestinal tract、Submucosal tumors、SEMF、Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve等。

2．中文關鍵詞：內鏡、隧道、上消化道、黏膜下腫瘤、內鏡黏膜下隧道切除、安全黏膜瓣等。

結 果

一、納入文獻

通過檢索，剔除會議論文、學位論文及個案報道，共入選16篇文獻，發(fā)表時間集中于2011—2013年，以中國、日本的研究報道為主，其中英文文獻6篇，中文文獻10篇；研究類型包括臨床研究15篇，隨機對照1篇；共報道病例196例，其中男性108例，女性88例；患者年齡23～78歲；涉及惡性病變33例，良性病變163例。

二、ESTD術的操作技巧

針對不同來源、不同性質的腫瘤，ESTD術在操作細節(jié)上存在一定差異，治療SMTs的主要操作流程沿用了2012年Inoue等［3］的報道，具體如下。

1．黏膜切口：位于腫瘤上緣的食管近端方向，多采用直接切開或套圈切除方式制作縱向的黏膜切口［1，36］。切口寬度一般為2．0cm左右［2－6］。

2．黏膜下隧道：黏膜下層與固有肌層之間的隧道制作多采用鈍性分離術，從入口延伸至腫瘤上緣。目前報道隧道長度一般為5．0cm［1－4，6］。

3．腫瘤的切除：盡量做到腫瘤組織完全切除與整塊切除，對于整塊切除難度大的案例，可采取分塊切除方法。

4．腫瘤的取出：從隧道入口處取出腫瘤組織，Moyer等［7］在動物實驗中證實黏膜下隧道可以耐受小于8．0cm×3．0cm的組織切除產生的機械應力，能夠滿足一般手術在這方面的需求。

5．入口的關閉：SEMF被認為是一種安全有效的入路閉合方式，目前多用黏膜夾（mucosal clips）關閉黏膜切口，取得了理想的效果。也有為防止食管狹窄而置入可回收帶膜金屬支架的報道［5］。

上消化道黏膜來源的惡性病變（如癌前病變及原位癌）的切除步驟，沿用了令狐恩強等［8］的報道，包括（1）標記邊界；（2）黏膜下注射抬舉；（3）切開病變遠端至黏膜下層；（4）病變近端開口；（5）建立隧道至遠端開口；（6）隧道擴大至切除兩側黏膜，基底血管固化。

三、ESTD術的臨床應用

ESTD首次應用于臨床至今，國內外已有許多成功報道（表1、2）。

1．腫瘤類型：目前ESTD多用于SMTs的治療，腫塊多位于食管及賁門部；其次為胃，病理類型包括平滑肌瘤（leiomyoma）、胃間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），少見于異位胰腺、血管球瘤、神經鞘膜瘤等。令狐恩強等［9］首先將ESTD應用于高度上皮內瘤變（high－grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌的治療。

2．可切除腫瘤最長徑：多數研究報道SMTs最長徑＜3cm。Inoue等［3］將適應證控制在4cm以下，而沙啟梅等［10］報道成功切除最長徑達5cm的SMTs。對于黏膜來源的原位癌及HGIN，令狐恩強等［11］認為可以無限延長食管環(huán)周病變的切除長度，目前成功切除病變最長徑達5．7cm。

3．完全切除率及整塊切除率：完全切除即腫瘤切除標本擁有完整包膜、周圍切緣及基底無腫瘤侵犯［1］，多數報道的完全切除率均達到100%。整塊切除指腫瘤以單塊組織形式切除，否則稱為逐塊切除。在多數報道中，腫瘤整塊切除率為100%，而Gong等［2］報道的案例中，有2例分為2塊切除，其腫塊最長徑分別為2．5cm與4．0cm。其中2例因腫塊過大中轉外科手術，1例因累及黏膜更改手術方案。

4．平均手術時間：多數報道的手術時間為45～78．7min，最短時間為Xu等［4］報道的25min，最長時間為130min［4，6］。

5．隨訪和并發(fā)癥：ESTD治療SMTs術后隨訪1～14個月，治療原位癌及HGIN術后隨訪3～13個月，均未發(fā)生腫瘤復發(fā)及其他慢性并發(fā)癥。消化道穿孔是ESTD最常見的急性并發(fā)癥，通常以術中食管外組織氣腫、皮下氣腫，或術后氣胸、縱隔氣腫等為判斷依據［12］。在不同報道中，術中穿孔發(fā)生率波動于0～100%。縱隔及黏膜下感染被認為是內鏡治療發(fā)生的另一個嚴重并發(fā)癥。研究顯示有少數出現術后感染征象，但無縱隔及黏膜下感染證據。在操作過程中，少量不影響手術視野的出血不被認為是并發(fā)癥［13］，且由于電凝術的使用，中、大量出血及延遲出血已經較少發(fā)生。

表1 ESTD行上消化道腫瘤切除術的術中情況

（續(xù)表1）

表2 ESTD行上消化道腫瘤切除術的術后觀察及隨訪情況

討 論

通常認為多數小于3cm的上消化道SMTs是良性的，但并不能排除惡變的可能，尤其是起源于固有肌層（muscularis propria layer，MP）的SMTs［28］，且超聲內鏡和內鏡抓鉗活檢術等常用檢查手段存在假陰性可能，同時患者存在一定的心理負擔，因此也有學者建議小于2cm的黏膜下腫瘤行手術切除［29］，且以內鏡治療作為第一選擇。

2007年Sumiyama等［30］首次提出了黏膜下隧道技術（submucosal tunneling technique，STT）和黏膜瓣安全閥（mucosal flap safety valve，SEMF）的概念，其可行性、安全性在隨后的多項體外及體內動物實驗中得到驗證［31－33］。2012年，Inoue等［3］將STT應用至食管及賁門處SMTs的切除，并將其命名為內鏡黏膜下腫瘤切除術（submucosal endoscopic tumor resection，SET），也被稱為黏膜下隧道內鏡切除術［1，14］（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）或者ESTD［2］。在此基礎上，Liu等［6］為了完整切除深層固有肌層來源的腫瘤，而行全固有層切除，并將該術式稱為內鏡下肌層切除術（tunneling endoscopic muscularis dissection，tEMD）。令狐恩強等［34］將STT定義為：內鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進行的黏膜側、固有肌層側、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術。并且首次將ESTD技術應用于食管癌前病變及原位癌的切除［8］。

ESTD具有以下優(yōu)勢：①通過黏膜下隧道及黏膜下操作空間，可以做到在內鏡直視下行腫瘤切除，降低操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②保持腫瘤所在部位表面黏膜的完整性，降低了術后食管狹窄的發(fā)生率；③黏膜入口小，較ESD更易關閉，消化道穿孔、慢性簍及感染的風險大大降低［2］。

目前ESTD主要應用于治療黏膜下良性病變，腫塊最大徑大多小于3cm，完全切除率接近100%，達到外科手術治療相同水平。在部分案例中，SMTs無法整塊切除，因此確定合理的ESTD手術適應證具有重要意義。手術時間在不同報道中波動較大，主要受腫瘤位置、手術過程中并發(fā)癥等因素的影響。ESTD在癌前病變及原位癌的應用大大縮短了手術時間［8］，但相關報道較少，術后隨訪示腫瘤未復發(fā)，但缺乏更長期數據，因此有待進一步研究。

ESTD急性并發(fā)癥主要是穿孔及氣體泄漏，發(fā)生率隨著腫瘤來源深度及切除范圍的增大而升高。有報道顯示，ESTD穿孔率在22．5%左右，高于常規(guī)切除術（ESD）的5%［35］。令狐恩強等［36］使用豬源纖維蛋白封堵POEM術中的黏膜損傷，取得良好效果。Ren等［37］認為行POEM術時發(fā)生小穿孔只需接受保守治療，而無需額外的手術介入，另外海勒切除術（Heller Myotomy）治療賁門失遲緩綜合征時完全切除肌層后僅留黏膜層作為屏障也被認為是安全的［38］。因此，對于已發(fā)生的穿孔，除嚴重氣胸、氣腹需要胸腔閉式引流、細針穿刺［6］外，其余只需保守治療。正壓機械通氣呼吸及內鏡二氧化碳（CO2）持續(xù)正壓通氣的使用，大大減少了空氣泄漏并發(fā)癥和空氣栓塞的發(fā)生率［39］。隨訪過程中均未發(fā)現遲發(fā)型出血、慢性簍及縱隔感染、腹膜炎等并發(fā)癥。Abe等［40］強調器械無菌的重要性，也有報道在圍手術期使用抗生素預防感染相關并發(fā)癥，但目前尚缺乏證據證明其意義。

ESTD被認為是食管和賁門部SMTs切除的新方法，但尚存在以下不足：①對于胃體、竇部黏膜下腫瘤，內鏡的扭曲增加了操作難度，此時腹腔鏡下局部切除術具有更大的優(yōu)勢［41，42］；②腫瘤過大易導致黏膜下操作空間狹窄及手術視野缺失，可切除腫瘤最長徑需受限制；③目前報道多為黏膜下良性腫瘤，部分案例無法整塊切除，對惡性腫瘤報道較少，缺乏長期的臨床隨訪；④尚缺乏對ESTD的共識和指南性文件，用于統(tǒng)一標準技術、療效評價、并發(fā)癥及隨訪的規(guī)范化管理和教學［43］；⑤目前研究僅限于單中心，樣本量較小，尚缺乏大樣本的隨機對照研究來系統(tǒng)評價ESTD臨床療效。

1 Ye L，Zhang Y，Mao X，et al．Submucosal tunnelling endoscopic resection for the treatment of esophageal submucosal tumours originating from the muscularis propria layer：An analysis of 15 cases［J］．Dig Liver Dis，2013，45（2）：119－123．

2 Gong W，Xiong Y，Zhi F，et al．Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors［J］．Endoscopy，2012，44（3）：231－235．

3 Inoue H，Ikeda H，Hosoya T，et al．Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia［J］．Endoscopy，2012，44（03）：225－230．

4 Xu M，Cai M，Zhou P，et al．Submucosal tunneling endoscopic resection：a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer（with videos）［J］．Gastrointest Endos，2012，75（1）：195－199．

5 Linghu E，Feng X，Wang X，et al．Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions［J］．Endoscopy，2012，45（01）：60－62．

6 Liu B，Song J，Kong L，et al．Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of the esophagus and gastric cardia［J］．Surg Endos，2013，27（11）：4354－4359．

7 Moyer MT，Pauli EM，Gopal J，et al．Durability of the selfapproximating translumenal access technique（STAT）for potential use in natural orifice translumenal surgery（NOTES）［J］．Surg Endosc，2011，25（1）：315－321，321－322．

8 令狐恩強，王向東，孟江云，等．利用經口隧道技術切除食管大面積病變的體會［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2011（5）：397－398．

9 令狐恩強，馮秀雪，王向東，等．經內鏡隧道式黏膜下剝離術切除胃黏膜病變的應用報道［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012（5）：372－376．

10 沙啟梅，劉慧．STER技術切除食管固有肌層巨大腫瘤1例［J］．山東醫(yī)藥，2013（7）：14．

11 令狐恩強．經口食管隧道技術剝離食管環(huán)周病變的方法總結［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2011（5）：340－341．

12 Shi Q，Zhong YS，Yao LQ，et al．Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer［J］．Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1194－1200．

13 Bialek A，Wiechowska－Kozlowska A，Pertkiewicz J，et al．Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors（with video）［J］．Gastroingest Endos，2012，75（2）：276－286．

14 徐美東，姚禮慶，周平紅，等．經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］．中華消化內鏡雜志，2011，28（11）：606－610．

15 Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al．Submucosal tunneling endoscopic resection：a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer［J］．Gastrointest Endos，2012，75（1）：195－199．

16 Gong W，Xiong Y，Zhi F，et al．Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors［J］．Endoscopy，2012，44（3）：231－235．

17 趙志峰，麻樹人，張寧，等．食管固有肌層平滑肌瘤黏膜下隧道法內鏡剝離切除治療探討［J］．中華消化內鏡雜志，2012，29（5）：251－254．

18 徐進康，陸喜榮，徐宏偉，等．經黏膜下隧道內鏡切除術治療食管黏膜下腫瘤5例臨床分析［J］．胃腸病學，2012（11）：678－680．

19 趙志峰，麻樹人，張寧，等．經食管黏膜下隧道內鏡治療胃底賁門固有肌層腫物的價值［J］．中華消化內鏡雜志，2012，29（9）：506－509．

20 徐美東，陸巍，李全林，等．內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術在胃固有肌層腫瘤中的應用與評價［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15（7）：671－674．

21 成宏偉，周平紅，黃震，等．隧道內鏡治療食管固有肌層腫瘤8例［J］．中華消化內鏡雜志，2012，29（12）：704－705．

22 高曉燕，單宏波，李茵，等．內鏡黏膜下隧道法切除早期食管癌及癌前病變的應用分析［J］．臨床外科雜志，2012，20（7）：491－492．

23 熊英，李元平，袁志剛，等．隧道法內鏡黏膜下剝離術在食管早期癌及癌前病變中應用的研究［J］．臨床消化病雜志，2013（2）：67－69．

24 Linghu E，Feng X，Wang X，et al．Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions［J］．ENDOSCOPY，2013，45（1）：60－62．

25 Ye LP，Zhang Y，Mao XL，et al．Submucosal tunnelling endoscopic resection for the treatment of esophageal submucosal tumours originating from the muscularis propria layer：An analysis of 15cases［J］．Dig Liver Dis，2013，45（2）：119－123．

26 Liu BR，Song JT，Kong LJ，et al．Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of the esophagus and gastric cardia［J］．Surg Endosc，2013，27（11）：4354－4359．

27 俞清翔，鄭忠青，王濤，等．食管間質瘤的臨床特點及內鏡下治療效果評價［J］．上海交通大學學報：醫(yī)學版，2013，33（5）：636－639，666．

28 Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al．Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer［J］．Endoscopy，2006，38（10）：1024－1028．

29 Lok KH，Lai L，Yiu HL，et al．Endosonographic surveillance of small gastrointestinal tumors originating from muscularis propria［J］．J Gastrointest Liver Dis，2009，18（2）：177－180．

30 Sumiyama K，Gostout CJ，Rajan E，et al．Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve［J］．Gastrointest Endos，2007，65（4）：688－694．

31 Pasricha PJ，Hawari R，Ahmed I，et al．Submucosal endoscopic esophageal myotomy：a novel experimental approach for the treatment of achalasia［J］．Endoscopy，2007，39（9）：761－764．

32 Yoshizumi F，Yasuda K，Kawaguchi K，et al．Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery：aporcine survival study［J］．Endoscopy，2009，41（08）：707－711．

33 Sumiyama K，Gostout C J，Rajan E，et al．Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique［J］．Gastrointest Endosc，2007，65（4）：679－683．

34 令狐恩強．隧道技術的創(chuàng)建與前景［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2011（5）：326－327．

35 Yamaguchi N，Isomoto H，Nishiyama H，et al．Endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors［J］．Surg Endosc，2010，24（3）：504－508．

36 令狐恩強，李惠凱，王向東，等．豬源纖維蛋白封堵經口內鏡下肌切開術中隧道漏口一例報道［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（5）：407－408．

37 Ren Z，Zhong Y，Zhou P，et al．Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia（EA）（data from 119cases）［J］．Surg Endosc，2012，26（11）：3267－3272．

38 Smith CD，Stival A，Howell DL，et al．Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone［J］．Ann Surg，2006，243（5）：579－584，584－586．

39 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia［J］．Endoscopy，2010，42（4）：265－271．

40 Abe N，Mori T，Takeuchi H，et al．Successful treatment of early stage gastric cancer by laparoscopy－assisted endoscopic full－thickness resection with lymphadenectomy［J］．Gastrointest Endosc，2008，68（6）：1220－1224．

41 Hiki N，Yamamoto Y，Fukunaga T，et al．Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection［J］．Surg Endosc，2008，22（7）：1729－1735．

42 Inoue H，Ikeda H，Hosoya T，et al．Endoscopic mucosal resection，endoscopic submucosal dissection，and beyond：full－layer resection for gastric cancer with nonexposure technique（CLEAN－NET）［J］．Surg Oncol Clin N Am，2012，21（1）：129－140．

43 Cai MY，Zhou PH，Yao LQ．Current status of endoscopic resection in China［J］．Dig Endosc，2012，24（Suppl 1）：166－171．

Effects analysis of endoscopic submucosal tunnel dissection in treatment of upper gastrointestinal tumor

Fu Linhai1，Chen Tianxiang2，Hu Jian3．1Department of Cardiothoracic Surgery，Shaoxing People＇s Hospital，Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Shaoxing 312000，China；2Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University Shanghai 200030，China；3Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

Hu Jian，Email：hujian＿med＠163．com

Objective Endoscopic submucosal tunnel resection（ESTD）is defined as the endoscopic operation finished in the tunnel established between the mucosa and muscle layer in the digestive tract．The purpose of this paper is to evaluate the application of ESTD in the upper gastrointestinal tumor resection．Methods Eligible clinical reports about ESTD for the treatment of upper gastrointestinal tumors were identified from the database（2007－2014）．The operation techniques，clinical application and complications were systematically analyzed．Results A total of 16studies involving 196cases（33with malignant lesions，163benign）were included．The longest diameters of most tumors were less than 3cm．The complete resection rate and whole block excision rate were close to 100%．Perforation was one of the common complications．The incidences of intraoperative perforation fluctuated between 0and 100%，depending on the tumor size，tumor location，etc．However，there was no postoperative continuous gastrointestinal perforation．Serious complications such as peripheral viscera injury，bleeding，severe mediastinum infection were not reported in the studies．Conclusions ESTD is an effective，safe and minimally invasive surgical technique in the resection of upper gastrointestinal submucosal benign lesions．It may yield similar outcome with surgical treatment when the longest diameter is less than 3cm．

Endoscopy； Submucosal tunneling technique； Endoscopic submucosal tunnel dissection； Upper gastrointestinal tract； Submucosal tumors； Precancerous lesions； Carcinoma in situ

2015－03－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．011

國家自然科學基金青年基金（81301996）；教育部博士點基金新教師類（20130101120017）

312000 紹興市人民醫(yī)院胸心外科1；200030上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科2；310003杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胸外科3

胡堅，Email：hujian＿med＠163．com

傅林海，陳天翔，胡堅．內鏡黏膜下隧道切除術治療上消化道腫瘤療效分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：259－265．