術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對(duì)全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能的影響

劉秀，劉洪濤

(1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對(duì)全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能的影響

劉秀1,2，劉洪濤1

(1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

摘要：目的觀(guān)察術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對(duì)全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能的影響。方法116例全身麻醉下接受甲狀腺手術(shù)患者，隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，各29例，分別于麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.06 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg、生理鹽水1 mL，并于給藥前、給藥后30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行MMSE評(píng)分。結(jié)果與同組給藥前比較，術(shù)后1 h各組MMSE評(píng)分均下降(P均<0.05)，術(shù)后24 h恢復(fù)，各組MMSE評(píng)分無(wú)明顯差異。結(jié)論術(shù)前靜注0.01、0.02 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚不會(huì)加重全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙。

關(guān)鍵詞：鹽酸戊乙奎醚；阿托品；認(rèn)知功能；MMSE評(píng)分

影響患者圍術(shù)期認(rèn)知功能的因素有很多，影響程度差異也較大，重者可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂，記憶受損，人格改變及視覺(jué)功能紊亂等[1]。研究[2]推測(cè),中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膽堿能通路可能參與認(rèn)知功能改變的過(guò)程。鹽酸戊乙奎醚是近年來(lái)臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的一種抗膽堿藥物[3]，其對(duì)M1、M3、N1、N2受體具有高選擇性，而對(duì)M2受體則無(wú)明顯影響，所以迅速替代阿托品成為常用的麻醉前用藥，以減少腺體分泌，利于呼吸道管理。但患者單次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg以上會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知改變。本研究觀(guān)察了術(shù)前靜注小劑量鹽酸戊乙奎醚對(duì)全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能的影響，為臨床實(shí)際應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)患者116例，年齡18~85歲，ASA評(píng)分Ⅰ~Ⅱ級(jí)，所有患者無(wú)肝腎功能異常，無(wú)抗膽堿藥物應(yīng)用禁忌證，手術(shù)時(shí)間為1~2.5 h，出血量≤100 mL。將所有患者用隨機(jī)分組法分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，各29例，各組性別、身高、體質(zhì)量、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2認(rèn)知功能檢測(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組分別于麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.06 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg、生理鹽水1 mL。各組采用依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。一次性氣管插管成功后，采用吸入1MAC濃度的七氟醚，持續(xù)靜脈注射異丙酚5~7 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.02~0.04 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中檢測(cè)BIS值，使其維持在40～60，并間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)縫皮時(shí)，停用七氟醚，改用純氧通氣，手術(shù)結(jié)束后不給予任何拮抗類(lèi)藥物，自然蘇醒后拔管，入麻醉恢復(fù)室觀(guān)察1 h。分別記錄給藥前(T0)，給藥后30 min(T1)，術(shù)后1 h(T2)，術(shù)后24 h(T3)患者的心率、血壓、BIS值及MMSE評(píng)分(MMSE評(píng)分采取雙盲法，用來(lái)評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙，其中≥21分為輕度、10～20分為中度、≤9分為重度)。

2結(jié)果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組MMSE評(píng)分T0時(shí)分別為(28.7±1.2)、(28.9±1.1)、(28.8±1.4)、(28.9±1.2)分；T1時(shí)分別為(28.7±1.3)、(28.8±1.2)、(28.7±1.0)、(29.2±0.9)分；T2時(shí)分別為(22.4±1.2)、(20.6±1.5)、(21.2±1.2)、(22.6±1.4)分；T3時(shí)分別為(28.2±2.1)、(28.6±1.5)、(28.2±1.6)、(28.2±1.6)分，各組T2時(shí)與T0時(shí)比較，P均<0.05。各組各時(shí)點(diǎn)心率、血壓、BIS值比較見(jiàn)表1。

3討論

目前研究表明，圍手術(shù)期患者認(rèn)知功能改變的形成因素有很多[4]，如年齡、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間及麻醉用藥等，而中樞膽堿系統(tǒng)功能紊亂很可能是其主要機(jī)制之一。乙酰膽堿作為一種中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)與大腦學(xué)習(xí)和記憶功能相關(guān)密切[5]，當(dāng)生物體進(jìn)入老年后，中樞系統(tǒng)中乙酰膽堿含量逐漸下降，阿爾茲海默病的形成就與該機(jī)制密切相關(guān)[6]。本研究選擇臨床上鹽酸戊乙奎醚常用的兩種劑量,觀(guān)察其術(shù)前用藥對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。為排除其他相關(guān)因素的干擾，本研究選用手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為1～2.5 h、出血≤100 mL的甲狀腺手術(shù)，術(shù)中檢測(cè)BIS值維持在40～60，盡量避免手術(shù)與麻醉時(shí)間、麻醉深度、術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，并且做到各影響因素組間平衡。本研究中術(shù)后1 h各組雖然出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，但術(shù)后24 h后患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)至術(shù)前水平，并且各時(shí)間點(diǎn)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，全麻藥對(duì)患者的影響可持續(xù)72 h以上[2]，說(shuō)明上述改變并非由控制因素引起。

注：與同組T0時(shí)比較，△P<0.05；與Ⅰ組T1時(shí)比較，▲P<0.05。

近年來(lái)有臨床研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉有關(guān)的認(rèn)知功能改變可能會(huì)表現(xiàn)為視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)功能方面的改變[1]，本研究在術(shù)后24 h回訪(fǎng)時(shí)，Ⅲ組部分患者(2女1男)出現(xiàn)幻視及定位能力障礙的臨床癥狀，但其MMSE評(píng)分并無(wú)明顯改變，提示較大劑量靜脈注射鹽酸戊乙奎醚可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能造成影響。MMSE評(píng)分因其簡(jiǎn)便、易于操作且準(zhǔn)確度高，被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)及篩選存在認(rèn)知功能障礙的人群[7]，但因其特異度高導(dǎo)致其敏感性較差，尤其是對(duì)輕度認(rèn)知功能改變的患者[8]，因此鹽酸戊乙奎醚對(duì)認(rèn)知功能造成的影響還需進(jìn)一步使用敏感性更高的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)估。

BIS是目前以腦電水平來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的一種較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[9]。目前關(guān)于BIS值與麻醉深度及腦保護(hù)的相關(guān)研究有很多，尤其是在老年患者[10]，原理多是通過(guò)避免術(shù)中麻醉過(guò)深而引起術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙，而在非麻醉功能下BIS值與認(rèn)知功能改變的相關(guān)研究卻非常有限。本研究只是用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，而在數(shù)據(jù)處理時(shí)發(fā)現(xiàn)除Ⅳ組外，其余三組給藥后30 min即麻醉誘導(dǎo)前均出現(xiàn)BIS值的下降，Ⅲ組最為顯著。由于本實(shí)驗(yàn)組間控制因素只有膽堿能受體阻滯劑這一種，因此導(dǎo)致BIS值下降的原因應(yīng)該與控制因素有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations[J]. Rev Epidemiol Sante Publique, 2000,48(5):459-472.

[2] Laalou FZ, Carre AC, Forestier C, et al. Pathophysiology of post-operative cognitive dysfunction: current hypotheses[J].J Chir (Paris), 2008,145(4):323-330.

[3] 韓繼媛,曹鋒生,王一鏜,等.長(zhǎng)托寧的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(2):173-174.

[4] Boos GL, Soares LF, Oliveira Filho GR. Postoperative cognitive dysfunction: prevalence and associated factors[J]. Rev Bras Anestesiol, 2005,55(5):517-524.

[5] Wang H, Xu Z, Feng C, et al. Changes of learning and memory in aged rats after isoflurane inhalational anaesthesia correlated with hippocampal acetylcholine level[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2012,31(3):61-66.

[6] Gu Z, Cheng J, Zhong P, et al. Aβ Selectively Impairs mGluR7 Modulation of NMDA Signaling in Basal Forebrain Cholinergic Neurons: Implication in Alzheimer's Disease[J]. J Neurosci, 2014,34(41):13614-13628.

[7] García Villanueva MZ, Uterga Valiente JM, Rodríguez-Antigüedad Zarranz A. Quality of life in an adult population of more than 60 years of age without cognitive impairment[J]. Dement Geriatr Cogn Dis Extra, 2014,4(3):355-363.

[8] Fujiwara Y, Suzuki H, Yasunaga M, et al. Brief screening tool for mild cognitive impairment in older Japanese:validation of the Japanese version of the Montreal Cognitive Assessment[J]. Geriatrics and Gerontology International, 2010,10(3):225-232.

[9] Karwacki Z, Niewiadomski S, Rzaska M, et al. The effect of bispectral index monitoring on anaesthetic requirements in target-controlled infusion for lumbar microdiscectomy[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2014,46(4):284-288.

[10] Chan MT, Cheng BC, Lee TM, et al. CODA Trial Group BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline[J]. Neurosurg Anesthesiol, 2013,25(1):33-42.

(收稿日期：2014-10-16)

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)07-0088-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.035