踝關(guān)節(jié)骨折45例治療分析

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤(rùn)民 黨俊濤

踝關(guān)節(jié)骨折45例治療分析

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南 714000)

程福宏 王曉鋒 翁潤(rùn)民 黨俊濤

我科2013年1月至2014年10月年共收治各型踝關(guān)節(jié)骨折并手術(shù)治療45例，現(xiàn)對(duì)其治療方法和效果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組45例踝關(guān)節(jié)骨折中，男31例，女14例，年齡13 ～79歲，平均35.8歲。按損傷程度：?jiǎn)熙坠钦?9例，雙踝骨折12例，三踝骨折10例。按骨折性質(zhì)：閉合性骨折41例，開放性骨折4例；按致傷原因：車禍傷17例，摔傷24例，墻塌傷1例，高處墜落傷3例；合并癥：合并糖尿病、高血壓、電解質(zhì)紊亂3例，椎體骨折3例，胸部外傷2例，長(zhǎng)骨骨折3例，脾挫傷1例，踝部軟組織皮膚挫傷2例；按損傷機(jī)制Lange-Hanson：旋后內(nèi)收型 11例，旋后外旋型 13例，旋前外展型9例，旋前外旋型8例，垂直壓縮型 3例； AO分型：A型16例，B型19例，C型10例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～17d，平均8d。

2 治療方法 針對(duì)合并的內(nèi)科疾患給以相應(yīng)的降糖、降壓用藥，糾正電解質(zhì)紊亂。開放性骨折先行急診傷口清創(chuàng)縫合，術(shù)后暫時(shí)石膏托制動(dòng)，待傷后1周根據(jù)傷口情況再?zèng)Q定二期手術(shù)。閉合性骨折在踝部腫脹漸消退，皮紋出現(xiàn)，挫傷區(qū)干燥，無滲出時(shí)可以考慮手術(shù)。術(shù)前做常規(guī)踝部CT檢查。采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)后或外后切口，對(duì)于后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面25%以上者切開復(fù)位固定，直視復(fù)位后，自后向前用4.5mm松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折塊；對(duì)于B型或C型骨折術(shù)中常規(guī)固定下脛腓聯(lián)合，采用4.5mm皮質(zhì)骨螺釘，平行脛骨下方關(guān)節(jié)面，并在近側(cè)2～3cm，前傾斜25°～30°，自腓骨向脛骨貫穿三層皮質(zhì)進(jìn)行固定，擰入時(shí)保持足部中立位。若內(nèi)、外踝骨折塊很小時(shí)則行交叉克氏針固定，術(shù)后輔助支具或石膏。6～8周后逐步負(fù)重行走，完全負(fù)重一般在術(shù)后3月。期間進(jìn)行理療，以及未固定關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。

3 治療結(jié)果 本組45例，得到完整隨訪43例，隨訪2～36個(gè)月，平均3～6個(gè)月。其中術(shù)后出現(xiàn)傷口感染2例，1例在術(shù)后3d，感染早期，局部紅、腫階段積極用藥，感染控制，未再加重；開放性骨折1例形成感染，控制無效，2月后二次去除內(nèi)固定，置管沖洗2周，后痊愈。1例外踝部原有挫傷皮膚壞死，術(shù)中做旋轉(zhuǎn)皮瓣消滅壞死區(qū)，術(shù)后皮瓣愈合良好。其中1例術(shù)后出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合固定螺釘斷裂。按AO FAS功能評(píng)分系統(tǒng)，其中優(yōu)(96～100分)26例，良(91～95分)16例，可(81～90分)2例，差(0～80分)1例，優(yōu)良率93%。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折治療最重要一個(gè)要求就是良好的復(fù)位，而牢固的內(nèi)固定，確保關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的早期磨造，減輕后期關(guān)節(jié)僵硬，粘連，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組術(shù)后優(yōu)良率93%，同國(guó)內(nèi)郭華等報(bào)道的踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療組術(shù)后功能94%優(yōu)良率相仿[1]。

手術(shù)中恢復(fù)內(nèi)、外踝的完整性是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提，而后踝的復(fù)位和固定，對(duì)于減少及延緩?fù)砥趧?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要的意義。我們對(duì)于B型或C型骨折在術(shù)中常規(guī)固定下脛腓聯(lián)合，應(yīng)用普通螺釘固定，固定時(shí)保持踝關(guān)節(jié)中立位，以防止踝穴過緊。術(shù)中螺釘穿透三層皮質(zhì)[2]，常規(guī)在術(shù)后3月予以去除，否則后期鍛煉過程中由于反復(fù)的應(yīng)力干擾，必然斷裂。亦有醫(yī)師主張穿4層皮質(zhì)，即就是后期斷釘，也方便取出[3，4]。本組中斷釘患者在去除斷端時(shí)由于釘尖未外露，須從對(duì)側(cè)打穿皮質(zhì)，開洞，骨質(zhì)損傷嚴(yán)重，局部形成缺損，術(shù)后予以植骨充填。AO組織主張?jiān)谛g(shù)中根據(jù)具體情況決定是否固定下脛腓聯(lián)合，即對(duì)內(nèi)、外踝骨折進(jìn)行固定以后，用Cotton試驗(yàn)或其它改良方法，判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則需將其固定。

對(duì)于手術(shù)時(shí)間的掌握。本組患者開放性骨折入院后均先做清創(chuàng)縫合，術(shù)后1周根據(jù)傷口情況再?zèng)Q定是否二次手術(shù)。如體溫不高，傷面干燥，無紅腫，傷口無滲出，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍，則安排內(nèi)固定手術(shù)。因?yàn)轷撞拷馄实奶攸c(diǎn)，組織條件差，術(shù)后常常出現(xiàn)踝部明顯的腫脹，如不顧及腫脹急急手術(shù)，后期傷口愈合風(fēng)險(xiǎn)，感染風(fēng)險(xiǎn)增大，加之手術(shù)創(chuàng)傷，傷面的閉合也顯困難。加之骨折愈合過程中，二次刺激在1周左右可以明顯促進(jìn)骨折愈合，也從側(cè)面支持了延期手術(shù)有顯著的優(yōu)點(diǎn)。本組1例感染難于控制患者，考慮為術(shù)后引流不暢所致。

對(duì)于手術(shù)切口的選定。簡(jiǎn)單的內(nèi)、外踝骨折手術(shù)切口，常規(guī)切口即可解決。合并后踝骨折的患者，骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%或后踝移位超過2mm時(shí)，應(yīng)切開復(fù)位以減少脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]。在顯露后側(cè)骨塊時(shí)，我們常規(guī)采用跟腱與外踝或內(nèi)踝中心部位縱向直切口，在踇長(zhǎng)屈肌腱深面可見后踝骨折。將骨折塊盡量壓向外下或內(nèi)下觀察關(guān)節(jié)外骨折線的復(fù)位，后側(cè)皮質(zhì)是否完全對(duì)位[6]。如要顯露外踝，腓骨下端，自皮下向前潛行分離即可，跨越腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱即可。在顯露過程中，注意保護(hù)腓骨下端的血管穿支，避免過度牽拉，以免后期血管閉塞，影響血運(yùn)，導(dǎo)致切口愈合不良。

踝關(guān)節(jié)骨折治療中使用空心螺釘，在術(shù)中骨折復(fù)位后，先用兩枚導(dǎo)針初步固定，正、側(cè)位透視后，隨后沿導(dǎo)針用空心鉆擴(kuò)孔，最后擰入空心釘固定骨折。它的優(yōu)點(diǎn)在于減少了原來實(shí)心松質(zhì)骨釘在擰入過程中定位的人為干擾，另外導(dǎo)針較細(xì)，也避免了反復(fù)鉆孔時(shí)，鉆頭對(duì)骨質(zhì)的破壞。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，以及骨折碎裂者加用墊片，也可以增大釘尾的接觸面積，增加加壓力，利于骨折愈合。本組病例功能鍛煉的時(shí)間取決于骨折的程度，以及術(shù)中內(nèi)固定的牢固程度，術(shù)后石膏固定時(shí)間的長(zhǎng)短，原則上宜盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)動(dòng)度，而晚負(fù)重。

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，要取得良好的治療效果，醫(yī)師對(duì)于適應(yīng)證的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，以及關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的良好恢復(fù)，術(shù)后科學(xué)的安排康復(fù)計(jì)劃是取得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 郭 華，易 林．踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療和手法復(fù)位治療對(duì)比分析[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(7)：877．

[2] 孫建皖，朱 晨，方詩(shī)元，等.踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26(4)：375．

[3] 李子恢，王 金，陶 晶，等．踝關(guān)節(jié)骨折診療失誤分析[J]． 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(5)：546．

[4] 何朝洪．下脛腓聯(lián)合分離術(shù)后斷釘原因及對(duì)策[J]． 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,27(25)：184．

[5] 陳 兵，沈惠良．踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(2)：114．

[6] 張鐵良．踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療[J]． 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26(2)：188．

(收稿：2015-03-09)

骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi) 踝關(guān)節(jié)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.087