兩種手術(shù)方式治療腹股溝疝的療效比較

高少利

[摘要] 目的 探究不同手術(shù)方式治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 120例腹股溝疝患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組及對(duì)照組，每組各60例，其中觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)（改良TEP），對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)，分析兩組患者的臨床治愈率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組臨床治愈率為100.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%，而對(duì)照組臨床治愈率為91.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有治愈率高、并發(fā)癥低、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短及出血量低的特點(diǎn)，較傳統(tǒng)手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；腹股溝疝

Curative effect of two kinds of operation methods in treatment of inguinal hernia

GAO Shaoli

Department of Surgery， the Central Hospital of Zouping County in Shandong Province， Zouping 256212， China

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of different surgical in treatment of inguinal hernia. Methods A total of 120 patients with inguinal hernia were divided into observation group and control group， and each group included 60 patients. The observation group were treated by laparoscopic surgery， while the control group were treated with the traditional hernia repair， the clinical cure rate， operation time， hospitalization time， blood loss and complication rates were compared between two groups. Results The clinical cure rate of observation group was 100.0%， the incidence of adverse reactions was 3.3%， the clinical cure rate of the control group was 91.7%， the incidence of adverse reactions was 8.3%， and there were obvious differences between two groups（P<0.05）. At the same time， the average operation time， length of hospital stay and the bleeding of the observation group were significantly better than the control group， and the differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery has many advantages than the traditional hernia repair including a higher cure rate， lower complication， shorter operation time， a shorter hospital stay and bleeding lower， and it is worth promoting.

[Key words] Laparoscopic surgery； Traditional hernia repair； Inguinal hernia

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的“疝氣”，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種[1]。臨床以手術(shù)治療為主，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)逐漸被臨床推廣和應(yīng)用。本研究的目的在于分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在治療腹股溝疝方面的差異性，以選擇更為合理、有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例腹股溝疝患者均是我院普外科自2012年8月～2014年5月間收治的患者，其中觀察組60例，男53例，女7例，年齡24～71歲，平均（43.6±11.2）歲，其中腹股溝斜疝41例，直疝19例，病程3～16年，平均（5.1±2.7）年；對(duì)照組60例，男56例，女4例，年齡21～73歲，平均（43.2±10.9）歲，其中腹股溝斜疝42例，直疝18例，病程2～17年，平均（5.3±2.4）年。兩組患者的基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考陳孝平主編的《外科學(xué)》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷明確者；自愿參見(jiàn)本研究并簽署知情同意書(shū)；年齡在18周歲以上的成年腹股溝疝患者；單側(cè)發(fā)病者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

麻醉藥物過(guò)敏者；妊娠期及哺乳期患者；未滿(mǎn)18周歲者；復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝及股疝患者；雙側(cè)疝患者；凝血功能障礙者；精神病患者；存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.5 治療方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)手術(shù)，實(shí)施硬膜外麻醉，常規(guī)切口并充分暴露疝囊，給予貫穿縫合或高位結(jié)扎，然后切除疝囊。提起精索，固定于腹股溝韌帶上，并將其置于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌之間。

觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)（改良TEP），硬膜外或全麻，采取頭低腳高位，略向健側(cè)傾斜，于臍下0.5 cm取2.5 cm的弧形切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，并將其鈍性分離直至后鞘，沿此向前推開(kāi)腹直肌，并將其充分游離，然后再以腹腔鏡鏡端向恥骨結(jié)節(jié)及患側(cè)髂窩方向游離該腔隙，外側(cè)抵骼前上棘，內(nèi)側(cè)抵恥骨結(jié)節(jié)，而中間部位暫不分離。置入10 mm Trocer，建立氣腹，氣壓維持在8～14 mmHg，然后導(dǎo)入腹腔鏡。在直視下分別于患側(cè)臍孔旁5～7 cm處及臍恥連線的中上1/3處放入兩個(gè)5 mm的Trocer，創(chuàng)立操作孔，植入操作鉗，并在直視下進(jìn)一步分離腹膜外腔，并連通內(nèi)外腔隙。此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，腹壁下的血管應(yīng)當(dāng)留在視野的上方，需貼近前層腹的橫筋膜。進(jìn)一步辨別重要組織結(jié)構(gòu)，如恥骨疏韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、腹股溝韌帶及精索等。分離疝囊，若為直疝則在直視下分離并使疝囊回納，若為斜疝則需要切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，并在其下方找到白色疝囊。若疝囊已經(jīng)完全進(jìn)入陰囊，則無(wú)需完全分離，而是在其頸部將其結(jié)扎，并在結(jié)扎處的遠(yuǎn)端以電刀切斷疝囊并曠置。然后充分暴露精索血管、輸精管等重要結(jié)構(gòu)，植入補(bǔ)片，并以恥骨肌孔為中心將其平鋪，外側(cè)角需貼于腰大肌的表面，而內(nèi)側(cè)角需要緊貼Cooper韌帶的內(nèi)側(cè)，以抓鉗暫時(shí)固定補(bǔ)片，并在腹腔鏡下緩慢放氣，使腹膜自然恢復(fù)并壓迫補(bǔ)片以固定。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組患者的臨床治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 18.0軟件學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±均準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較

結(jié)果顯示，觀察組的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量分別為（45.3±4.7）min、（5.9±1.3）d及（28.3±7.4）mL，明顯低于對(duì)照組的（68.1±5.9）min、（9.6±1.9）d及（49.2±5.1）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，觀察組的臨床治愈率為100.0%，而對(duì)照組為91.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（2/60），均為皮下血腫患者，對(duì)照組為8.3%（5/60），其中感染1例，血腫2例，腸粘連2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腹股溝疝是普通外科最常見(jiàn)的多發(fā)病之一，其治療靠手術(shù)修補(bǔ)缺損或薄弱的腹橫肌，傳統(tǒng)手術(shù)由于系有“張力”，存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、疼痛大等缺點(diǎn)，逐漸被腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)所取代[3，4]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)雖存在眾多的禁忌癥，但是由于其具有創(chuàng)傷性小、治愈率高的特點(diǎn)而被逐漸接受。

腹股溝疝是臨床的常見(jiàn)病及多發(fā)病，是腹腔內(nèi)壓力上升及腹壁肌肉張力下降共同作用的結(jié)果，故而此病以老年人多發(fā)。原因在于老年患者腹壁薄弱、肌肉萎縮，腹股溝內(nèi)逐漸變得更加薄弱，內(nèi)有子宮圓韌帶或精索以及血管穿過(guò)，有利于疝氣的形成[5]。同時(shí)，老年患者由于便秘、前列腺增生及咳喘等情況，均會(huì)導(dǎo)致泌尿困難而腹腔內(nèi)壓力增加，促進(jìn)疝氣的形成。此病的治療方式以手術(shù)為主，包括微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)方式。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種高張力手術(shù)，是將各種組織縫合在一起，不符合人體的解剖結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或失敗。由于將不同的組織縫合在一起，造成局部張力加大、疼痛加重、組織愈合時(shí)間長(zhǎng)、不易真正愈合[6]。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在創(chuàng)傷性大、住院時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越受到限制[7]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)因其微創(chuàng)性及高效性而被逐漸接受。同時(shí)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)腹股溝疝的研究逐漸深入，并認(rèn)為腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的重要生理結(jié)構(gòu)，而TEP技術(shù)則正是基于這一解剖學(xué)特點(diǎn)。在TEP手術(shù)過(guò)程中，將補(bǔ)片植入橫筋膜深處的腹膜前間隙內(nèi)，能夠?qū)⒄麄€(gè)恥骨肌孔封閉，可對(duì)疝環(huán)起到覆蓋式修補(bǔ)作用，進(jìn)而從根本上杜絕了疝復(fù)發(fā)的根源。

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)復(fù)發(fā)疝、巨大疝、老年人疝以及雙側(cè)疝修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯[8]。本研究中顯示，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，明顯低于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組，說(shuō)明其并發(fā)癥的低發(fā)性。腹腔鏡手術(shù)在治療過(guò)程中，是將補(bǔ)片植入技術(shù)，無(wú)需將各種不同組織縫合，符合人體的生理結(jié)構(gòu)及工程學(xué)原理；同時(shí)，腹腔鏡的手術(shù)過(guò)程在無(wú)張力的情況下進(jìn)行，加上現(xiàn)代材料對(duì)機(jī)械性應(yīng)力的對(duì)抗作用，使手術(shù)效果大大超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)[9]。

TEP手術(shù)過(guò)程中，是運(yùn)用補(bǔ)片以恥骨肌孔為中心進(jìn)行平鋪、填充，能夠?qū)υ搮^(qū)域的橫筋膜實(shí)現(xiàn)真正地修補(bǔ)，符合力學(xué)原理，合理性高。同時(shí)，改良TEP整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，其整個(gè)操作均是在腹腔外進(jìn)行，對(duì)于腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及組織無(wú)不良影響，繼而避免了臟器損傷及腸粘連的發(fā)生，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。研究顯示，改良TEP手術(shù)大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，且最大程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[10]。另外，TEP手術(shù)尤其適合于老年患者。老年患者因其自身組織結(jié)構(gòu)的退化，腹壁結(jié)構(gòu)薄弱，恥骨肌孔的缺損較常人明顯增大，同時(shí)各種原因?qū)е赂骨粔毫υ黾?，使其疝氣尤其容易發(fā)作，故而對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)的要求更高。改良TEP手術(shù)是利用補(bǔ)片對(duì)于恥骨肌孔進(jìn)行修補(bǔ)，并運(yùn)用自然壓力將其固定，牢固性更好，同時(shí)不會(huì)引起腹壓的增加，有效地防止疝氣復(fù)發(fā)的可能。

改良TEP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，其臨床不良反應(yīng)主要為皮下血腫或氣腫，極少數(shù)患者可出現(xiàn)膀胱損傷及感覺(jué)異常，而傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥以感染、血腫、腸粘連及腹腔臟器損傷為主。本研究過(guò)程中，觀察組共發(fā)生2例不良反應(yīng)，均為皮下血腫，且癥狀輕微，均自行好轉(zhuǎn)。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)5例，感染、血腫、腸粘連均存在，后期需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期治療方可好轉(zhuǎn)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改良TEP手術(shù)血腫的發(fā)生可能是由于在手術(shù)過(guò)程中損傷腹壁下小血管及精索血管有關(guān)，但這種血腫往往較輕微，大多可自行吸收，部分可經(jīng)過(guò)穿刺抽吸后痊愈。

改良TEP手術(shù)雖然療效確切，復(fù)發(fā)率低，且創(chuàng)傷性較小，但也存在一定的缺點(diǎn)。首先，改良TEP手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，是由于需要全麻及腹腔鏡手術(shù)器械共同因素的結(jié)果。目前，多數(shù)研究認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)雖然存在一定不足，但是其臨床優(yōu)勢(shì)明顯，是未來(lái)治療腹股溝疝的必然趨勢(shì)[11，12]。

總之，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)（改良TEP）治療腹股溝疝具有治愈率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短及出血量低的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地滿(mǎn)足現(xiàn)代患者的治療需求，是治療腹股溝疝的理想手術(shù)方式之一。

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