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    氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻喉科的應(yīng)用

    2015-03-31 14:01:19敬前程羅志強(qiáng)
    醫(yī)學(xué)信息 2015年10期
    關(guān)鍵詞:鼻內(nèi)鏡手術(shù)異物

    敬前程 羅志強(qiáng)

    摘要:目的 探討氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻喉科的應(yīng)用技巧。方法 將氣囊導(dǎo)尿管用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中堵塞后鼻孔;用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后沖洗鼻竇;用于后鼻孔填塞;輔助鼻腔及食道光滑扁平異物的取出。結(jié)果 鼻內(nèi)鏡術(shù)中完全避免了鼻腔血液及分泌物流入口咽部引起的不適;減少了術(shù)后竇口粘連閉鎖;減輕患者后鼻孔填塞帶來(lái)的痛苦;杜絕了鼻腔異物墜入氣道的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于光滑扁平食道異物取出簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)。結(jié)論 氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻喉科的應(yīng)用療效確切,值得推廣。

    關(guān)鍵詞:氣囊導(dǎo)尿管;鼻內(nèi)鏡手術(shù);異物

    氣囊導(dǎo)尿管是泌尿外科常用的醫(yī)療器材,由乳膠材料制作,表面光滑柔軟,化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,生物相容性好。利用其本身末端帶有可控氣囊及導(dǎo)尿孔道的特點(diǎn),可靈活將之運(yùn)用于耳鼻喉科。自2005年始,本科在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中利用其堵塞鼻咽部,避免手術(shù)過(guò)程中鼻腔產(chǎn)生的分泌物、血液及其他病變組織經(jīng)鼻咽流入口咽而導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適,提高了患者的依從性及手術(shù)者的效率,減少了上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn);用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇的沖洗能有效預(yù)防竇口粘連閉鎖,減少術(shù)后并發(fā)癥;用于后鼻孔填塞,醫(yī)生操作方便,患者痛苦顯著減輕;特殊鼻腔異物取出時(shí)用氣囊堵塞鼻咽部,降低異物墜入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn);用于光滑扁平食道異物取出,無(wú)需全麻,操作簡(jiǎn)單無(wú)損傷。在上述運(yùn)用過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)特殊并發(fā)癥,療效確切,值得推廣。

    1資料與方法

    1.1一般資料 2005年03月~2014年8月,于本院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者共5560例,年齡4~91歲;鼻腔大出血需后鼻孔填塞患者共165例;小孩鼻腔異物患者共110例;食道光滑扁平異物患者共45例。病種涉及鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇真菌病、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血、外傷性鼻鼻竇骨折、鼻腔鼻竇腫瘤( 包括血管瘤、乳頭狀瘤等良性腫瘤及鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等惡性腫瘤),腺樣體切除術(shù),鼻腔異物包括各豆類、塑料、紐扣電池、學(xué)習(xí)工具頭等,食道異物包括錢幣、紐扣、游戲幣、玉環(huán)等。

    1.2方法 氣囊導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備:使用前用注射器向?qū)蚬艿某錃饪鬃⑷爰s5 ml氣體,檢查其是否完好,并剪去氣囊前端部分導(dǎo)尿管,以免該部分刺激鼻咽部引起不適,但注意勿傷及氣囊,然后抽空備用。

    1.2.1鼻內(nèi)鏡術(shù)中使用方法 行鼻腔黏膜表面麻醉、收縮后,吸凈鼻腔分泌物或血液等,將導(dǎo)尿管經(jīng)非手術(shù)側(cè)前鼻孔插入鼻咽部,氣囊內(nèi)注入適量氣體,外端固定于鋪巾上。一側(cè)術(shù)畢抽出氣體取出導(dǎo)尿管,再同法行對(duì)側(cè)手術(shù)。導(dǎo)尿管的型號(hào)可根據(jù)年齡選擇,成人一般選擇12#,大約注入9~12 mL氣體,具體根據(jù)鼻咽部的容積而定,見圖1、圖2。

    圖1 氣囊導(dǎo)尿管堵塞于鼻咽部 圖2 氣囊導(dǎo)尿管外端固定

    1.2.2鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇沖洗使用方法 術(shù)畢時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)竇口送入鼻竇內(nèi),氣囊內(nèi)注入適量氣體或生理鹽水保留于竇內(nèi),導(dǎo)尿管的外段膠布固定,每次可通過(guò)導(dǎo)尿孔注入藥液沖洗,可防止竇口閉鎖及術(shù)后常規(guī)反復(fù)沖洗造成的鼻粘膜損傷,見圖3、圖4[1]。

    圖3 額竇膿囊腫術(shù)畢置放氣囊導(dǎo)尿管 圖4 圖3之對(duì)側(cè)額竇可見氣囊導(dǎo)尿管

    1.2.3后鼻孔填塞止血使用方法 將導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入至后鼻孔,氣囊內(nèi)注入適量氣體,成人一般為9~12 mL,然后外段拉緊,感阻力存在,氣囊即鑲嵌于后鼻孔處,再常規(guī)鼻腔填塞,最后將導(dǎo)尿管的外段近前鼻孔處用7 號(hào)縫線打結(jié)扎緊,防止漏氣,剪除剩余導(dǎo)尿管,膠布固定。如條件允許,可先行鼻腔表面麻醉后操作,患者體位不受限制。

    1.2.4鼻腔光滑異物取出時(shí)使用方法 鼻腔異物患者多為兒童,如允許局麻坐位手術(shù),操作前先予以雙側(cè)鼻腔噴射1%地卡因表面麻醉,減輕不適刺激感。非異物側(cè)鼻腔另噴射0.5%呋麻滴鼻液收縮鼻腔粘膜,導(dǎo)尿管表面經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后,經(jīng)非異物側(cè)鼻腔置于后鼻孔處,氣囊注氣固定,此操作可避免異物墜入氣道。如全麻仰臥位手術(shù),于全麻后經(jīng)非異物側(cè)鼻腔插入導(dǎo)尿管注氣,減少并發(fā)癥。

    1.2.5食道光滑扁平異物的取出方法 先行影像學(xué)檢查定位食道異物,推測(cè)異物至門齒距離。導(dǎo)尿管表面用石蠟油潤(rùn)滑,經(jīng)鼻腔進(jìn)入,囑患者做吞咽動(dòng)作,插入未被異物完全阻塞的食管內(nèi),氣囊越過(guò)異物后,向氣囊內(nèi)注入空氣約6~10 mL,使其擴(kuò)張,充滿食管腔,向上退出時(shí)將異物帶出至口咽部,囑患者咳出,然后迅速抽除氣囊氣體拔出導(dǎo)尿管。無(wú)法配合者在全麻氣管插管前亦可以使用。一次未成功可重復(fù)操作。

    2結(jié)果

    所有接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者均使用氣囊導(dǎo)尿管堵塞鼻咽部,局麻及全麻均適用,局麻患者先有輕微的堵塞感,隨即適應(yīng),堵塞后口咽部無(wú)經(jīng)鼻流入的分泌物及血液等,或僅少許血絲,阻塞效果明確,局麻患者術(shù)中無(wú)需呡吐。術(shù)畢予以鼻腔沖洗,包括鼻中隔術(shù)腔及鼻竇術(shù)腔沖洗,為創(chuàng)面的愈合提供了潔凈的環(huán)境。此外,涉及到鼻咽部的手術(shù)如腺樣體切除、鼻咽部新生物切除等因氣囊的壓迫,可以達(dá)到理想的止血效果。鼻內(nèi)鏡術(shù)后經(jīng)導(dǎo)尿孔行鼻竇沖洗,一般放置4~5 d,剛開始使用時(shí)有部分患者氣囊脫出,究其原因?yàn)樽⑷氲臍怏w可以通過(guò)氣囊活塞處溢出,后予以追加1 mL/d氣體補(bǔ)償或氣囊注入為生理鹽水,則避免了脫管現(xiàn)象。在后鼻孔填塞止血患者中,140例以氣囊導(dǎo)尿管填塞得到有效止血,另25例為鼻腔后端蝶腭動(dòng)脈或其分支大出血,先以氣囊導(dǎo)尿管快捷填塞,贏得時(shí)間后在鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù),顯著地減少了出血量,最終所有患者均滿意止血。鼻腔異物取出過(guò)程中無(wú)1例墜入氣道,其中76例于局麻下成功取出,34例經(jīng)全麻取出。食道光滑扁平異物38例成功經(jīng)氣囊導(dǎo)尿管取出,無(wú)食道穿孔及出血,2例進(jìn)入胃內(nèi)后經(jīng)腸道排出體外,其余5例經(jīng)食道鏡全麻取出。

    3討論

    功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前鼻科的常規(guī)術(shù)式,但手術(shù)于仰臥位進(jìn)行,鼻部的分泌物、血液及病變組織經(jīng)后鼻孔流入口咽部,尤其是鼻部的一些腫瘤疾病[2]、真菌等可異位播撒,除了引起局麻患者惡心不適手術(shù)依從性差之外,還與腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)相違背。運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管良好的彈性及彌合性,可以充分地堵塞鼻咽部,減少上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn),為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行及鼻腔沖洗創(chuàng)造條件。在使用中,我們發(fā)現(xiàn)局麻患者均能耐受,特別敏感患者抽出2~3 mL氣體后即能較快適應(yīng)。全麻患者術(shù)中常規(guī)使用還能減少氣管拔管前反復(fù)清理口咽的麻煩。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便,對(duì)患者無(wú)任何毒副作用。

    鼻竇開放術(shù)后竇腔需止血、竇內(nèi)沖洗甚至給藥,傳統(tǒng)方法是予以竇口凡士林紗條或高分子材料等填塞處理,術(shù)后竇口、竇腔被血痂封閉及短期內(nèi)粘膜明顯水腫,可導(dǎo)致開窗孔狹窄、閉鎖[3]。經(jīng)竇口導(dǎo)尿管氣囊壓迫竇腔,使竇口粘膜緊貼竇壁,對(duì)于術(shù)中竇口粘膜有撕脫者尤為適用,可使竇口保持通暢,防止竇口粘連,閉鎖。鼻腔填塞物抽出后就可以根據(jù)情況經(jīng)導(dǎo)尿管行竇腔沖洗,亦可灌注抗生素藥物或抗真菌藥物,有利于消炎和竇內(nèi)粘膜恢復(fù),可防止術(shù)后常規(guī)反復(fù)沖洗造成的鼻粘膜損傷。此外,根據(jù)氣囊擴(kuò)張的原理,國(guó)內(nèi)外均可見利用氣囊擴(kuò)張竇口通暢引流[4-5]或擴(kuò)張鼻咽部防止放療后粘連[6],尤其適用于兒童性鼻竇炎。

    鼻出血是耳鼻喉科常見的疾病,鼻腔后端蝶腭動(dòng)脈或其分支大出血來(lái)勢(shì)兇猛。傳統(tǒng)的后鼻孔填塞準(zhǔn)備工作繁瑣,患者痛苦極大,在緊急情況下操作困難,尤其是出血性休克的患者更無(wú)法配合。而氣囊導(dǎo)尿管取材方便,適用于任何體位,操作簡(jiǎn)單,止血效果好[7],尤其是對(duì)鼻腔后段出血[8]療效確切.即使未能充分止血,也為進(jìn)一步的鼻內(nèi)鏡下電凝止血、血管結(jié)扎或介入栓塞爭(zhēng)取了時(shí)間,可以最大限度地減少出血量。

    鼻腔異物是鼻科門診經(jīng)常遇到的急診,大多發(fā)生于2~4歲兒童,常為一些塑料玩具部件或豆類。偶爾也因一些意外發(fā)生于成人[9]。取鼻腔異物的方法多樣[10],如鉗取、吸引、鉤取等,但在操作過(guò)程中,因患者哭鬧等不配合,其中光滑異物有經(jīng)后鼻孔墜入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)。我們科將導(dǎo)尿管氣囊堵塞于鼻咽部,徹底避免了這一風(fēng)險(xiǎn)。

    1~5歲小孩是食道異物的高發(fā)年齡段,MONTE C等調(diào)查[11]表明大約40%的兒童食道異物發(fā)生時(shí)未有目擊者在場(chǎng),大多數(shù)無(wú)特殊癥狀,通常因?yàn)榫苁?、溢唾、疼痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀就診。食道異物可以通過(guò)平片或CT等明確診斷,常規(guī)取出方法是在全身麻醉下經(jīng)食道鏡取出,但是這種方法患者承受痛苦大,費(fèi)用高昂。對(duì)于那些光滑扁平或未完全堵塞食管的球面體異物可以用氣囊導(dǎo)尿管取出,這種方法既簡(jiǎn)便,又經(jīng)濟(jì),患者痛苦少。許多學(xué) 者[12-13]都報(bào)道過(guò)此種方法,可以廣泛推廣。

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    編輯/張燕

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