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    微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

    2015-03-31 14:02:28章友財(cái)張仁良肖遠(yuǎn)東
    醫(yī)學(xué)信息 2015年10期
    關(guān)鍵詞:融合術(shù)椎間變性

    章友財(cái) 張仁良 肖遠(yuǎn)東

    摘要:目的 探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療腰椎退變性疾病的療效,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院近1年應(yīng)用MIS-TLIF治療的50例腰椎退變性疾病患者,記錄手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并在術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行腰痛評(píng)分,采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行腰椎功能評(píng)分。結(jié)果 所有患者平均手術(shù)時(shí)間為(162.6±28.2)min,平均切口大小為(4.6±0.6)cm,平均術(shù)中失血量(115.4±24.4)ml,術(shù)后平均住院時(shí)間為(5.5±2.1)d,共6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:包括硬膜囊破裂2例(4.0%),神經(jīng)損傷1例(2.0%),切口淺部感染1例(2.0%),椎間融合器下沉2 例(4.0%),術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分分別為(5.4±1.2)和(2.8±0.8);術(shù)前1d及術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分分別為(54.4±6.2)和(24.3±5.4)。結(jié)論 MIS-TLIF技術(shù)是治療腰椎退變性疾病的一種安全、可靠的手術(shù)方式,近期臨床療效滿意,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

    關(guān)鍵詞:微創(chuàng);經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù);腰椎退變性疾病

    中圖分類號(hào):R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    腰椎退變性疾病是臨床常見(jiàn)病和引起腰腿痛主要原因,常給患者生活和工作帶來(lái)諸多痛苦,甚至造成殘疾,腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性不穩(wěn)、腰椎滑脫及椎間盤(pán)源性疼痛等疾病的經(jīng)典術(shù)式,根據(jù)手術(shù)入路不同,常用的腰椎融合術(shù)[1]包括前路腰椎融合術(shù)(ALIF)、后路腰椎融合術(shù)(PLIF)及經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)等,ALIF需要經(jīng)過(guò)腹腔,術(shù)中容易導(dǎo)致腹膜后器官、重要血管的損傷,術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔粘連、逆行射精等并發(fā)癥,而PLIF則需要經(jīng)過(guò)椎管將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉過(guò)中線,容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷及硬膜囊破裂等并發(fā)癥,而TLIF是在PLIF 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型的腰椎融合術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱外科的快速發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)由于能避免大范圍軟組織損傷降低感染發(fā)生率,從椎間隙外側(cè)進(jìn)入降低硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷發(fā)生率,并能減少術(shù)中失血和臥床時(shí)間,近年得到較廣泛的應(yīng)用[2]。本文回顧性分析我院近1年應(yīng)用MIS-TLIF技術(shù)治療50例腰椎退變性疾病患者并取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料 選取江西省永修縣中醫(yī)院骨傷科2013年6月~2014年6 月收治的50例行MIS-TLIF手術(shù)的腰椎退變性疾病患者進(jìn)行研究,其中男性28例,女性22例,年齡32~72歲,中位年齡為(53.0±2.8)歲,包括腰椎間盤(pán)突出癥25例,腰椎椎管狹窄癥12例,僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥8例,椎間盤(pán)源性腰痛5例,并排除腰椎腫瘤、畸形、病理性骨折、感染疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,所有患者無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

    1.2方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉,麻醉滿意后取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,先通過(guò)透視標(biāo)記手術(shù)節(jié)段椎弓根位置,取后正中線長(zhǎng)約4~5 cm切口,依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,縱行切開(kāi)腰背筋膜,經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入,顯露關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)及橫突,先植入無(wú)癥狀側(cè)椎弓根螺釘棒,于通道系統(tǒng)或拉鉤下完成患側(cè)關(guān)節(jié)突切除、椎間隙處理、椎間融合器植入等操作,最后植入椎弓根釘棒,C型臂 X線機(jī)透視確定椎間融合器與內(nèi)固定位置良好后,術(shù)后常規(guī)留置1根引流管,沖洗并關(guān)閉切口,術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)并復(fù)查 X 線片,囑患者術(shù)后 3個(gè)月至我院門(mén)診復(fù)查。

    2結(jié)果

    50例患者平均手術(shù)時(shí)間為(162.6±28.2)min,平均切口大小為(4.6±0.6)cm,平均術(shù)中失血量(115.4±24.4)ml,術(shù)后平均住院時(shí)間為(5.5±2.1)d,術(shù)后出現(xiàn)硬膜囊破裂2例(4.0%),神經(jīng)損傷 1 例(2.0%),切口淺部感染 1 例(2.0%),椎間融合器輕度下沉2 例(4.0%),均經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理緩解,所有患者隨診3個(gè)月,均未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)、內(nèi)固定斷裂等情況,術(shù)后復(fù)查CT提示椎間融合情況良好,無(wú)椎間融合器移位。本組病例術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分分別為(5.4±1.2)及(54.4±6.2),術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分分別為(2.8±0.8)及(24.3±5.4),術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患者的腰痛及腰椎功能均較術(shù)前有明顯的改善,MIS-TLIF手術(shù)效果滿意。

    3討論

    2003年Kevin等[3]首先報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF),12例手術(shù)患者平均手術(shù)耗時(shí)240 min,平均術(shù)中出血75 ml,平均住院時(shí)間1.7 d,術(shù)后隨訪期間無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn),取得了較滿意的微創(chuàng)療效。后來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探索MIS-TLIF技術(shù)的可行性及安全性,Park和Holly等[4-5]學(xué)者通過(guò)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF技術(shù)不僅可以取得與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果,而且其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。Fan等[6]對(duì)62例患者的前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組在軟組織損傷、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及腰背部功能恢復(fù)等方面要優(yōu)于開(kāi)放組。Bagan等[7]對(duì)MIS-TLIF與傳統(tǒng) TLIF、PLIF的并發(fā)癥進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查,結(jié)果顯示MIS-TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率(18%)低于傳統(tǒng)組(37%)。Peng等[8]對(duì)MIS-TLIF和開(kāi)放TLIF患者術(shù)后隨訪2年,隨訪結(jié)果顯示兩組患者的腰痛及下肢癥狀均較術(shù)前有明顯改善。

    TLIF技術(shù)是在PLIF 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型的腰椎融合術(shù),近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,傳統(tǒng)的TLIF技術(shù)也在不斷地改進(jìn),采用微創(chuàng)手段實(shí)施TLIF技術(shù)(即MIS-TLIF),可避免前路手術(shù)對(duì)腹膜后臟器、血管神經(jīng)的損傷和后路手術(shù)牽拉神經(jīng)根及硬膜囊所致的損傷,術(shù)中對(duì)患者軟組織損傷小,且具有切口美觀、失血少、術(shù)后住院時(shí)間短及術(shù)后感染率低等優(yōu)勢(shì),有利于患者術(shù)后早期康復(fù),目前該術(shù)式也取得了初步的成效,正在被廣大的骨科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)、接受并采用。目前MIS-TLIF開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng),其適應(yīng)癥及禁忌證還沒(méi)有完全達(dá)成共識(shí),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前較為公認(rèn)的MIS-TLIF手術(shù)適應(yīng)證[9-11]包括:①各種原因引起的腰椎不穩(wěn);②腰椎間盤(pán)突出癥(包括極外側(cè)型椎間盤(pán)突出);③僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫等;④保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛;⑤椎體間的假關(guān)節(jié)形成等;MIS-TLIF禁忌證[1]包括:①椎體前方骨橋形成而無(wú)法撐開(kāi)椎間隙者;②多節(jié)段腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)定者或滑脫者;③有后路廣泛椎板切除減壓術(shù)史者;④雙側(cè)硬膜外嚴(yán)重纖維化者;⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;⑥椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根者[5,12]。本研究所入選患者包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度及Ⅱ腰椎滑脫癥及椎間盤(pán)源性腰痛病例,均符合上述MIS-TLIF手術(shù)適應(yīng)癥范圍,并且取得了較滿意的臨床效果。

    雖然MIS-TLIF技術(shù)有很多優(yōu)勢(shì),但其存在的問(wèn)題也不容忽視,每個(gè)外科醫(yī)生掌握微創(chuàng)新技術(shù)都需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,且微創(chuàng)手術(shù)視野較小,對(duì)于醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求較高,增加了椎管減壓和椎間植骨融合的難度,操作不當(dāng)往往容易造成硬膜囊及神經(jīng)根損傷。有調(diào)查研究顯示目前阻礙微創(chuàng)脊柱外科廣泛推廣主要因素包括[13]:①技術(shù)上的困難;②缺乏正規(guī)的培訓(xùn);③術(shù)中所受輻射較大,雖然目前MIS-TLIF手術(shù)存在著一些問(wèn)題,但是MIS-TLIF已經(jīng)成為脊柱外科領(lǐng)域的重要補(bǔ)充部分,拓寬了微創(chuàng)技術(shù)在腰椎退變性疾病手術(shù)中的應(yīng)用,臨床上值得推廣。

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