追蹤方法學(xué)在血透室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的運(yùn)用效果

戴 莉 楊玉霞 關(guān)國(guó)瓊 劉 紅 朱曉紅

追蹤方法學(xué)是近年來(lái)醫(yī)院評(píng)審中使用的新的評(píng)價(jià)方法，它強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤理念，通過(guò)患者就醫(yī)的過(guò)程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)各部門、各專業(yè)之間的合作是否滿足患者的需要，提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到要求，是一種科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過(guò)程管理方法［1］。傳統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法尤其對(duì)血透室、手術(shù)室、新生兒科等重點(diǎn)科室，由于質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)，檢查過(guò)程不夠深入，檢查人員不夠?qū)I(yè)等原因，造成檢查出來(lái)的問題大多是問題的表象，不能準(zhǔn)確提供質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。為了順應(yīng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，提高重點(diǎn)科室的護(hù)理質(zhì)量，我院于2012年12月份開始運(yùn)用追蹤方法學(xué)對(duì)血液透析室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 一般資料

我院血液透析室分為A區(qū)和B區(qū)，A區(qū)為非傳染區(qū)透析專區(qū)，B區(qū)分為B1間和B2間，B1間為丙肝陽(yáng)性專區(qū)，B2間為乙肝陽(yáng)性專區(qū)?，F(xiàn)擁有32臺(tái)透析機(jī)，2臺(tái)血濾機(jī)。血液透析患者每月約120例，月透析約1300例次，血濾35例次。配備護(hù)士13名，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士6名。從事血液透析工作為1～10年。

2 方法

2.1 成立追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組 由護(hù)理部主任、分管質(zhì)量的副主任及3名科護(hù)士長(zhǎng)組成追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，所有成員都經(jīng)過(guò)追蹤法基本原理及應(yīng)用的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，分別參加國(guó)家或省級(jí)醫(yī)院評(píng)審員培訓(xùn)并獲得評(píng)審員資格。

2.2 制定血透室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃和評(píng)價(jià)要點(diǎn) 選擇長(zhǎng)期行血液透析的住院患者為切入點(diǎn)，按照患者入科進(jìn)行血液透析的路線制定追蹤路線圖，根據(jù)“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)”“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)”以及我院“護(hù)理管理規(guī)范(2012版)”等制定檢查評(píng)價(jià)的重點(diǎn):(1)護(hù)理管理體系與組織結(jié)構(gòu)、護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)、護(hù)士培訓(xùn)與責(zé)任制整體護(hù)理。(2)人力資源管理。各級(jí)護(hù)士崗位技術(shù)要求和能級(jí)管理制度要求，緊急情況下護(hù)士調(diào)配制度。(3)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的處理流程。如血管通路的評(píng)估穿刺、輸血、血液透析時(shí)的觀察與監(jiān)測(cè)等。(4)護(hù)理安全管理。設(shè)備安全管理、患者風(fēng)險(xiǎn)防范、意外事件的處置、透析并發(fā)癥預(yù)防與處理措施、急診急救處理。(5)特殊護(hù)理單元感染管理要求和監(jiān)測(cè)。

2.3 追蹤檢查 采用現(xiàn)場(chǎng)查看，資料查閱、專業(yè)理論考核、人員訪談、患者追蹤、系統(tǒng)追蹤等追蹤方法進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，將個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種方法同時(shí)進(jìn)行，互相補(bǔ)充。

2.3.1 個(gè)案追蹤 以患者個(gè)人就醫(yī)流程切入，對(duì)病區(qū)管理、護(hù)理安全、?？瀑|(zhì)量、護(hù)理服務(wù)與流程等進(jìn)行全面追蹤?；咀粉櫫鞒贪ɑ颊呷肟平哟?患者基本情況與健康指導(dǎo)即病史、生命體征、透析前各種檢查指標(biāo)和透析方案的確認(rèn)等)、患者評(píng)估(血管通路評(píng)估，自理能力評(píng)估、患者高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估)、責(zé)任制整體護(hù)理(護(hù)士分管患者體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)，緊急狀態(tài)下人員的調(diào)配制度)、臨床護(hù)理質(zhì)量(護(hù)士知曉患者病情、醫(yī)囑處置執(zhí)行情況、護(hù)理文件記錄、了解患者就醫(yī)體驗(yàn)與感受)、專科質(zhì)量與高風(fēng)險(xiǎn)管理(操作標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施、給藥安全、管路滑脫預(yù)防、跌倒預(yù)防等)、病情觀察(透析中監(jiān)測(cè)管理、透析并發(fā)癥觀察與處置、急診急救、危急值報(bào)告、護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核)、設(shè)備安全管理(透析機(jī)的消毒處置與設(shè)備維護(hù)保養(yǎng))、感染與監(jiān)測(cè)(手衛(wèi)生、透析液配置質(zhì)量監(jiān)測(cè)、環(huán)境物表監(jiān)測(cè)、化學(xué)污染物與內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)等)、與腎內(nèi)科、輸血科等相關(guān)科室的溝通與交接程序。

2.3.2 系統(tǒng)追蹤 追蹤過(guò)程中一旦某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤進(jìn)一步查找原因，尋找系統(tǒng)的漏洞和薄弱點(diǎn)，或者直接選取當(dāng)前工作的關(guān)鍵主題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。如針對(duì)血液透析中管路滑脫問題，將管路安全作為追蹤的重點(diǎn)內(nèi)容，主要追蹤流程有護(hù)士對(duì)血管通路的評(píng)估、血管通路的日常維護(hù)、血管通路的建立與觀察(穿刺、固定、巡視、拔管與記錄)、管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)管理(患者配合能力的評(píng)估、管路滑脫的預(yù)防與發(fā)生管路滑脫后的處置)、管路穿刺的資質(zhì)準(zhǔn)入制度、護(hù)士技能培訓(xùn)與考核等。

2.4 質(zhì)量總結(jié)與反饋 追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組對(duì)科室存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、討論并分析原因，提出整改建議，以PPT形式對(duì)血透室全科人員進(jìn)行反饋，科室確定整改目標(biāo)，擬定改進(jìn)計(jì)劃和方案，追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員再次復(fù)查追蹤改進(jìn)效果。同時(shí)，追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組討論本次追蹤檢查中的不足，探討追蹤檢查的方法和應(yīng)用，進(jìn)一步提高追蹤檢查的水平，擬定下次追蹤路線圖及重點(diǎn)追蹤內(nèi)容。

2.5 評(píng)價(jià)方法 追蹤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每季度運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行1次質(zhì)量檢查，根據(jù)我院“血透室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”分別就病區(qū)管理、護(hù)理安全、?？瀑|(zhì)量、感染預(yù)防與監(jiān)測(cè)4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，每項(xiàng)滿分為100分。(2)每季度發(fā)放我院自行設(shè)計(jì)的“血透室患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，每份調(diào)查表包括護(hù)理服務(wù)、專業(yè)技術(shù)等17個(gè)項(xiàng)目，滿分為51分，得分≥45分為滿意，＜45分為不滿意，統(tǒng)計(jì)患者滿意度。將實(shí)施后(2013年1～12月)與實(shí)施前(2012年1～12月)護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度進(jìn)行比較，2012年1～12月(對(duì)照組)共調(diào)查351例患者，2013年1～12月(觀察組)調(diào)查376例患者。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

3 結(jié) 果(表1，表2)

表1 追蹤方法學(xué)檢查實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較 (分s)

表1 追蹤方法學(xué)檢查實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較 (分s)

時(shí)間 人數(shù) 病區(qū)管理 護(hù)理安全 專科護(hù)理 感染預(yù)防與監(jiān)測(cè)實(shí)施前 13 89.25 ±1.71 90.50 ±1.29 87.25 ±2.22 89.25 ±1.50實(shí)施后 13 96.25 ±0.96 96.00 ±0.82 96.00 ±1.41 97.50 ±0.58 t值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 12.870 12.973 11.996 18.496 P值

表2 追蹤方法學(xué)檢查實(shí)施前后患者滿意情況比較(例)

4 討論

4.1 更加關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)，有效提高護(hù)理質(zhì)量水平 較傳統(tǒng)的質(zhì)量檢查形式，追蹤方法學(xué)檢查是對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行檢查，檢查方法靈活，檢查過(guò)程全面、深入，能凸顯血透室?？铺匦裕苊赓|(zhì)量檢查中的形式主義。追蹤方法學(xué)不僅關(guān)注護(hù)理質(zhì)量問題的性質(zhì)、嚴(yán)重程度，更加注重問題的分析改進(jìn)方案和速度［2］。每次追蹤方法學(xué)檢查完畢后，檢查組針對(duì)存在的問題進(jìn)行討論提出改進(jìn)意見，科室再擬定詳細(xì)的改進(jìn)計(jì)劃和方案，分階段落實(shí)改進(jìn)措施，有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。如針對(duì)血管通路管理問題，科室相繼完善“護(hù)士操作準(zhǔn)入制度”“血透室?？谱o(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)與流程”“專科護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)”共12項(xiàng)，使護(hù)理操作管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。表1顯示，實(shí)施追蹤方法學(xué)檢查評(píng)價(jià)，血透室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)均有明顯改善。

4.2 加強(qiáng)細(xì)節(jié)過(guò)程管理，保證護(hù)理安全 追蹤方法學(xué)檢查不注重結(jié)果，只注重過(guò)程，檢查時(shí)通過(guò)隨機(jī)提問，再根據(jù)答案以循證的方法［3］，查找工作制度、工作環(huán)節(jié)中存在或潛在的問題。如追蹤透析管路安全時(shí)發(fā)現(xiàn)透析管路固定的方法未統(tǒng)一，透析時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)常變換臥位，穿刺部位未事先進(jìn)行適當(dāng)約束，患者反映床頭柜放置位置不當(dāng)，從床頭柜上取水杯、拿眼鏡等動(dòng)作易發(fā)生管路滑脫。通過(guò)對(duì)細(xì)節(jié)過(guò)程的追蹤，引發(fā)管理者對(duì)護(hù)理過(guò)程中的安全問題進(jìn)行認(rèn)真思考，在科內(nèi)組織了透析過(guò)程中高風(fēng)險(xiǎn)因素討論，收集存在的問題進(jìn)行要因分析，制定相應(yīng)的防范措施。建立患者透析前患者評(píng)估制度和評(píng)估單，對(duì)配合能力欠缺，有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行適當(dāng)約束;為了提高患者舒適度，對(duì)約束帶進(jìn)行改進(jìn)以及穿刺部位固定方法實(shí)施改良等，有效地降低發(fā)生管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。管理者加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)督與管理，避免了檢查只注重結(jié)果，忽略原因過(guò)程分析，影響質(zhì)量的改進(jìn)［4］，讓質(zhì)量管理更精細(xì)、更具體、更容易操作。

4.3 提高護(hù)士質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范護(hù)士行為 追蹤方法學(xué)檢查既是檢查過(guò)程也是教育過(guò)程［5］。檢查者花大量時(shí)間訪談工作人員和現(xiàn)場(chǎng)查看，同一個(gè)問題可能會(huì)訪談多人，并觀察護(hù)士在各個(gè)環(huán)節(jié)上的行為質(zhì)量，以此來(lái)考證落實(shí)護(hù)理制度和執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的相符性、真實(shí)性。在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士作為追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)流程中的一部分，和檢查者一起共同發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作環(huán)節(jié)中執(zhí)行治療、落實(shí)護(hù)理措施上的缺陷和不足，充分認(rèn)識(shí)質(zhì)量管理的嚴(yán)肅性和提高自我約束能力的必要性。如在檢查的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行“無(wú)肝素”透析時(shí)，床旁未懸掛“無(wú)肝素”的警示標(biāo)識(shí)，通過(guò)教育指導(dǎo)，護(hù)士明白了警示標(biāo)識(shí)的重要性，它是一種溝通手段，傳達(dá)某種信息，能警示他人，更好地保障患者安全，于是在以后工作中便會(huì)主動(dòng)自覺地遵照規(guī)范落實(shí)，使護(hù)士行為與護(hù)理規(guī)范保持一致，促進(jìn)護(hù)理規(guī)章制度常態(tài)化。

4.4 提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，增強(qiáng)科間溝通 追蹤方法學(xué)有助于識(shí)別和改善護(hù)理溝通，工作人員更加重視與其他科室、其他部門的溝通，達(dá)成共識(shí)［6］，改變了以往質(zhì)量評(píng)價(jià)只注重自身問題，涉及其他科室或其他部門的問題由于溝通協(xié)作少，容易陷入問題改進(jìn)的瓶頸，導(dǎo)致同樣的問題可能反復(fù)出現(xiàn)未得到改善，從而影響護(hù)理質(zhì)量和安全［7］。通過(guò)追蹤方法學(xué)檢查，各科室、各部門相互加強(qiáng)了溝通，共同直面存在的問題，查找原因，制定改進(jìn)措施。如腎內(nèi)科患者行血液透析時(shí)，同一時(shí)間需轉(zhuǎn)運(yùn)多名患者，等候電梯時(shí)間長(zhǎng)，影響血透工作正常進(jìn)行，科室與后勤部門共同協(xié)商，由科室提前預(yù)約，派電梯管理員專梯接送，同時(shí)，腎內(nèi)科修訂了“腎內(nèi)科患者行血液透析的交接流程”，解決了轉(zhuǎn)運(yùn)和患者交接問題，進(jìn)一步保證了患者的安全。

4.5 注重人文關(guān)懷，提高患者滿意度 追蹤方法學(xué)是以患者實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷去評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)［8］，這種檢查方式有助于培養(yǎng)護(hù)理人員換位思考的服務(wù)理念，更加重視患者的感受，關(guān)注患者的實(shí)際需要，使護(hù)理工作更加貼近患者，提高患者滿意度。實(shí)踐證明，追蹤方法學(xué)具有系統(tǒng)性、靈活性、現(xiàn)場(chǎng)性及雙重性等特點(diǎn)，是一個(gè)見效快，易操作的流程式思維和工作方法。隨著對(duì)追蹤方法學(xué)運(yùn)用地深入，將廣泛在護(hù)理管理中逐漸完善，建立常態(tài)護(hù)理質(zhì)量追蹤管理模式。

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