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    馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

    2015-03-21 02:49:14孟慶揚
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年3期
    關(guān)鍵詞:異病同治驗案活血化瘀

    孟慶揚

    馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

    孟慶揚

    【摘要】文章介紹了馬建偉教授運用健脾祛濕、活血化瘀為治療法則治療代謝綜合征、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征三則驗案,脾失健運、痰瘀阻絡(luò)為其共同病機。脾主運化,輸布水谷精微,若脾胃不健,則痰濁內(nèi)生,久而成瘀,釀生它病,故治療用藥多強調(diào)以健脾和胃,化濕祛濁,活血化瘀為主,兼以補腎益精,疏肝理氣。并且,馬老師深諳藥性,講究配伍,靈活用藥,避免誤傷脾胃。總之,馬老師以中醫(yī)常用辨證施治方法—異病同治法為治療大法的同時,并結(jié)合個人長期臨床及用藥經(jīng)驗,形成了治療代謝疾病的主要特色。

    【關(guān)鍵詞】異病同治;活血化瘀;代謝綜合征;痛風(fēng);多囊卵巢綜合征;驗案

    作者單位:100142 北京,空軍總醫(yī)院中醫(yī)科

    馬建偉教授系中國人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師,從醫(yī)三十余載,主要以中醫(yī)藥防治代謝性疾病和慢性腎臟疾病的臨床與基礎(chǔ)研究為主。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益匪淺?,F(xiàn)將馬老師臨床運用健脾祛濕、活血化瘀法治療驗案三則整理如下,與同仁一起分享馬建偉教授臨床思路與診治經(jīng)驗。

    1代謝綜合征

    患者,女,53歲。2013年9月13日初診,主訴:精神倦怠、氣短乏力7年,加重伴胸悶不舒1年。患者代謝綜合征病史7年,就診時訴以口服羅格列酮、瑞格列奈控制血糖,非洛地平控制血壓,阿托伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂。中醫(yī)癥見:形體肥胖,精神倦怠,氣短乏力,胸悶不舒,自汗出,口干不欲飲,且黏膩不爽,四肢麻木,大便溏薄,舌質(zhì)淡黯,苔白膩,脈弦細(xì)。體質(zhì)量87 kg,身高165 cm,腰圍102 cm,血壓150/90 mmHg。檢查:空腹血糖8.2 mmol/L,糖化血紅蛋白7.1%,甘油三酯3.5 mmol/L,膽固醇6.76 mmol/L,低密度脂蛋白4.02 mmol/L。四診合參,辨證當(dāng)屬脾虛濕盛,瘀血阻絡(luò)。治法應(yīng)健脾益氣,活血祛瘀。方用參苓白術(shù)散合補陽還五湯加減。處方:黨參20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、炒白扁豆10 g、陳皮10 g、山藥10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁20 g、生黃芪30 g、赤芍15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、桃仁10 g、水紅花子10 g,14劑,水煎服,每天1劑,分早晚餐后溫服。囑患者每天堅持運動,嚴(yán)格低鹽低脂糖尿病飲食。

    2013年9月29日二診:上方服用14劑后,倦怠乏力,四肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn),大便正常,余癥狀均較前改善,舌質(zhì)紅潤,白膩苔明顯減退,故將原方去陳皮、砂仁、炒白扁豆、桃仁,改水紅花子15 g,黃芪20 g,繼續(xù)服用。2013年10月13日三診:諸癥基本消失,體重減輕6 kg,腰圍減少5 cm,停服阿托伐他汀鈣,復(fù)查血壓120/80 mmHg?;灒嚎崭寡?.9 mmol/L,糖化血紅蛋白6.6%,甘油三酯1.9 mmol/L,膽固醇5.0 mmol/L,低密度脂蛋白2.7 mmol/L。

    按馬老師認(rèn)為本病病機為脾氣虧虛而成濁瘀,濁瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)此病。脾氣虛弱,水谷精微不能化生,久而化為痰濁,阻于肌腠,而成肥胖,見精神倦怠,氣短乏力,胸悶不舒,自汗,口干不欲飲,且黏膩不爽,大便溏薄,苔白膩,脈弦細(xì)。病久必瘀,《直指方》云“氣有一息息不通,則血有一息息不行”?;颊咂馓澨撊站茫瑒t血液流動無力,故血液瘀滯而成瘀血。痰濁、瘀血阻于脈絡(luò),氣血運行不暢,故見四肢麻木,舌質(zhì)淡黯。痰濁、瘀血久而膠結(jié)成脂、成膏贅積于皮下、血管、血液,故見血壓、血糖、血脂升高。治療的根本在于健脾益氣,活血化瘀。脾胃得健,痰濕化生之源頭得以切斷,故用參苓白術(shù)散中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆、山藥益氣健脾滲濕;陳皮、砂仁、薏苡仁醒脾和胃,行氣化濕,從而使痰濁自化?!皻庋粤魍橘F”,故馬老師重用生黃芪大補元氣,使氣旺血行,瘀去絡(luò)通;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,通絡(luò)而不傷血;并佐以桃仁、水紅花子、赤芍、川芎、地龍助當(dāng)歸活血逐瘀,養(yǎng)血通絡(luò)。水紅花子味咸,微寒,馬老師善用其活血化瘀,健脾利濕之功效。患者二診來時濁瘀之象減輕,故去陳皮、砂仁、炒白扁豆、以防溫燥傷津,去桃仁以放破血耗氣,繼以輕緩之水紅花子化瘀,利濕。本方補氣藥與活血藥相伍,標(biāo)本兼顧[1],共奏活血化瘀通絡(luò)、祛瘀生新之功效。兩方合用,意在益氣,重在活血,一運一除,一除一生,使痰濁自化、瘀血、膏脂自消,疾病乃愈。

    2痛風(fēng)

    患者,男,48歲,2013年5月6日初診,主訴:10天前出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)脹痛,口服秋水仙堿片,癥狀無明顯改善。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫,伴劇烈疼痛,某醫(yī)院診斷為“痛風(fēng)”,給與秋水仙堿片口服后癥狀緩解,此后間斷出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛。本次因病情加重收入本院,刻診:左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛,皮膚紫暗,行走不利,形體肥胖,口干口苦,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。四診合參,辨證當(dāng)屬濕熱內(nèi)蘊,瘀血阻絡(luò)。治法宜清熱利濕,活血化瘀。方用四妙散合六一散加減。處方:蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、車前草10 g、赤芍10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、薏苡仁30 g、土茯苓20 g、忍冬藤20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、路路通15 g、地龍15 g、伸筋草15 g、滑石30 g、甘草6 g,7劑,水煎服,每天1劑,分早晚餐后溫服。同時配以清熱利濕、活血通絡(luò)中藥足浴治療。足浴方:蒼術(shù)30 g、黃柏30 g、土茯苓30 g、伸筋草30 g、忍冬藤20 g、制乳香15 g、制沒藥15 g,水煎足浴,每晚1次。

    綜合治療3天后,患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀緩解,皮膚紫暗程度較前減輕,大便正常,其它諸癥較前均明顯改善,黃膩苔明顯消退。故將原方去滑石、甘草,加水紅花子10 g;繼續(xù)原藥足浴。15天后諸癥悉減,遂出院。出院后門診鞏固治療,病情平穩(wěn)。

    按馬老師認(rèn)為本病病機為濁毒內(nèi)滯、瘀血阻絡(luò)。脾胃不健,水谷精微運化失司,痰濕內(nèi)生,一則痰濕瘀久化熱,蘊積中焦,久則不清,流注下焦;二則痰濕久聚而生濁毒;患者久病必瘀,瘀久入絡(luò),故濕熱、濁毒、瘀血膠結(jié),瘀滯于經(jīng)絡(luò),流注骨節(jié),“不通則痛”,致使關(guān)節(jié)紅腫熱痛。故以清熱利濕、活血化瘀為主要治則。方中選用茯苓、白術(shù)健脾除濕;蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、滑石清利下焦?jié)駸?;車前草、赤芍、土茯苓、忍冬藤清熱解毒、利尿除濕;牛膝、木瓜、地龍、路路通、伸筋草通?jīng)活絡(luò);制乳香、制沒藥活血散瘀,宣通臟腑,消腫止痛;并配以清熱利濕之蒼術(shù)、黃柏、土茯苓,活血通絡(luò)之伸筋草、忍冬藤、制乳香、制沒藥足浴。內(nèi)外兼施,共同發(fā)揮藥物功效,使藥物直接作用病所,共奏清熱利濕、活血化瘀之功。方中馬老師在運用清熱解毒,利濕消腫之品的同時,巧用乳香及沒藥以活血化瘀,消腫止痛。古籍《本草綱目》曰:“乳香活血,沒藥散血,皆能止痛消腫生肌,故二藥每每相兼而用?!爆F(xiàn)有研究表明,乳香、沒藥提取物水提液及揮發(fā)油均有顯著抑制血小板聚集的作用,并可顯著延長凝血時間的作用,兩藥配伍組合后可表現(xiàn)出一定的協(xié)同增效作用[2]。患者用藥3天后,濕熱之象漸退,故去滑石、甘草以減弱清熱利濕之功效,更加以性寒味咸之水紅花子加強活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛的力量。經(jīng)過急則治標(biāo),緩則治本的先后原則,患者濕熱得祛,經(jīng)脈得通,脾腎得健,血行而不滯,故病情得以平穩(wěn)。

    3多囊卵巢綜合征

    患者,女,29歲。2012年10月17日初診,主訴:月經(jīng)稀發(fā)3年,未避孕未孕2年。2009年始月經(jīng)延后,4~5天/30~60天,量中,色黯,偶夾血塊,伴經(jīng)期腹痛,末次月經(jīng)時間為2012年10月14日。中醫(yī)癥見:形體肥胖,疲乏無力,腰酸肢重,月經(jīng)延后,經(jīng)量稀少,色暗紅,經(jīng)行腹痛,帶下量、色、質(zhì)可,飲食尚可,睡眠較差,二便調(diào),舌暗紅,苔白膩,脈澀。既往史:既往體健,否認(rèn)傳染病病史,否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)等病史?;橛罚夯楹?年,無孕育史。檢查性激素6項:促黃體生成激素:13.86 mIU/mL,促卵泡生成激素:10.40 mIU/mL,雌二醇:182.91 pmol/mL,孕酮:1.03 ng/mL,睪酮:88 ng/L,催乳素:697.12 ulU/mL。B型超聲:子宮正常大小,雙側(cè)卵巢增大,白膜增厚,雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見十個以上小的無回聲區(qū),最大約0.8 cm×0.6 cm。提示:雙側(cè)卵巢多囊樣改變。診斷:多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:氣虛血瘀,痰濕內(nèi)阻。治則:益氣活血,祛濕化痰。方藥:桂枝茯苓丸加減。處方:川芎10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、生蒲黃10 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、茯苓10 g、水紅花子10 g、益母草15 g、荷葉20 g、丹皮10 g、白芍10 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、生黃芪30 g、荔枝核10 g。共7劑,水煎服,每天1劑,分早晚餐后溫服。

    2012年10月30日二診:腰酸、乏力較前好轉(zhuǎn),仍四肢沉重,原方加菟絲子10 g,炒蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g,補腎健脾化痰,共7劑,水煎服,每天1劑。

    2012年11月8日三診:乏力,腰酸癥狀明顯緩解,昨日月經(jīng)來潮,無經(jīng)行腹痛,量可,色暗,續(xù)用原方,7劑,水煎服,每天1劑。

    2012年11月15日四診:復(fù)查性激素6項示:促黃體生成激素:5.35 mIU/mL,促卵泡生成激:7.62 mIU/mL,睪酮:38.50 ng/L,雌二醇:162.34 pmol/mL,孕酮:0.96 ng/mL,催乳素:612.20 ulU/mL。體質(zhì)量較前減輕5 kg,諸癥已基本消失,月經(jīng)周期及經(jīng)量均已恢復(fù)正常。復(fù)查B型超聲:雙側(cè)卵巢內(nèi)小的無回聲區(qū)均較前減少,最大約0.5 cm×0.3 cm。

    按馬老師認(rèn)為本病主要病機為脾腎兩虛,痰濕內(nèi)阻,瘀阻胞宮。腎虛而致精血化生無力,脾虛而致水谷精微化生不足,后天之精不能充養(yǎng),精血同源,不能相互化生,故天癸遲至,沖任失司,血海不能按時充盈,導(dǎo)致月經(jīng)后期,甚至不孕。本病病位與腎、肝、脾緊密相連。腎氣不足,脾失所養(yǎng),而致后天之精化生不足,氣血生化乏源,而致血海虧虛。脾失健運,水濕運化失常,而生痰濕。肝氣條達(dá),氣機通暢,肝血充盈,女子以血為本,故月經(jīng)按時而下。肝氣郁結(jié),血行不暢而為瘀。痰濕、瘀血阻滯胞宮,故患者經(jīng)行腹痛、經(jīng)量少、色暗紅。故馬老師選用桂枝茯苓丸加減以達(dá)健脾補腎,益氣活血,祛濕化痰,緩消癥塊之效。方中用桂枝溫通經(jīng)脈,以行瘀滯;丹皮、白芍活血散瘀、涼血和血,寒溫并用,以防耗傷陰血,白芍更可緩急止痛;茯苓、陳皮、薏苡仁、澤瀉、荷葉滲濕祛痰,以助消癥之功,健脾益胃,以扶助正氣;熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎為四物湯,補血調(diào)血,肝腎并補,以充養(yǎng)血海;川芎、當(dāng)歸、益母草、紅花、澤蘭、蒲黃加強活血化瘀,疏通胞絡(luò)之力量,氣行則血行,并加以黃芪益氣活血,荔枝核疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò),共奏活血化瘀之功。全方疏補有序,配伍得當(dāng),血行瘀化痰消,沖任二脈順調(diào),胞脈暢通,天癸按期而至,故可攝精而有子。

    4結(jié)語

    代謝病是指體內(nèi)生物化學(xué)過程發(fā)生障礙時,某些代謝物質(zhì)如脂肪、蛋白質(zhì)、嘌呤等堆積或缺乏而引起的疾病。臨床常見的疾病有肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、高尿酸、多囊卵巢綜合征等。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病可分為遺傳性代謝病與獲得性代謝病,可導(dǎo)致如高血壓、冠心病、腦卒中、甚至某些癌癥等多種疾病的增加;中醫(yī)認(rèn)為本病的病機為脾失健運、痰瘀阻絡(luò),這與“共同土壤”學(xué)說有同工異曲之妙。脾失健運,津液失于輸布,濕從中生,久聚而成痰濁;久病而瘀血生,痰濁、瘀血相互膠結(jié)阻于脈絡(luò),而釀生它病。故治療應(yīng)以健脾祛濕、活血化瘀為主。

    馬老師在治療以上三種不同疾病時,辨以“脾失健運、痰瘀阻絡(luò)”相同病機,施以“健脾祛濕、活血化瘀”共同治法,運用異病同治之理,在健脾祛濕的基礎(chǔ)上,分別通過補陽還五湯,水紅花子、乳香、沒藥及桂枝茯苓丸的運用,體現(xiàn)了病異治同,遣方用藥靈活,量體裁衣的辨證施治思想,并在診療疾病中均取得了顯著療效,為疾病的預(yù)后搶占了良好先機?!爱惒⊥巍辈粌H體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓,而且作為中醫(yī)經(jīng)典的治療原則,一直被運用在中醫(yī)臨床工作當(dāng)中,若能正確掌握與靈活運用,將對臨床醫(yī)生提高臨床療效,并且對發(fā)揚中醫(yī)學(xué)思想具有深遠(yuǎn)意義。

    參考文獻(xiàn)

    [1]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:240.

    [2]蔣海峰,宿樹蘭,歐陽臻,等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2011,17(19):160-165.

    (本文編輯:董歷華)

    ·中醫(yī)英譯·

    (收稿日期:2014-09-24)

    作者簡介:孟慶揚(1988- ),2012級在讀碩士研究生。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病。E-mail:qingyang871215@126.com

    【中圖分類號】R249

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.031

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