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    脈理精微,貴在實(shí)踐;脈證互參,審因論治

    2015-03-21 01:42:37孫慧怡趙進(jìn)喜楊楨賈海忠王藝霖賈冕
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:脈學(xué)診脈脈象

    孫慧怡 趙進(jìn)喜 楊楨 賈海忠 王藝霖 賈冕

    脈診是中醫(yī)四診里最有特色的診法,能夠反映機(jī)體氣血陰陽(yáng)的變化、臟腑功能的強(qiáng)弱、邪正力量的消長(zhǎng),因此在臨床辨證中有重要價(jià)值;尤其在病情復(fù)雜、主訴與體征不相符時(shí),脈診就顯得更為重要。正如《玉符潛夫論·述赦篇》所說(shuō):“凡治病者,必先知脈之虛實(shí),氣之所結(jié),然后為之方,故疾可愈,而壽可長(zhǎng)也?!痹谥嗅t(yī)越來(lái)越受到重視的今天,如何讓脈診發(fā)揮其應(yīng)有的作用,更好的服務(wù)于臨床診療,是中醫(yī)界所關(guān)注的問(wèn)題?!扮H鏘中醫(yī)行”第六期,特邀請(qǐng)長(zhǎng)期工作在臨床第一線的各位專家,就如何認(rèn)識(shí)脈診,如何學(xué)好脈診,如何用好脈診等,展開討論。此謹(jǐn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 脈診是中醫(yī)最有特色的診法,應(yīng)該重視

    趙進(jìn)喜教授:

    《診家樞要》云:“天下之事,統(tǒng)之有宗,會(huì)之有元。百家者流,莫大于醫(yī),醫(yī)莫先于脈?!笨梢娒}診在臨床中的重要作用。中醫(yī)重視“望、聞、問(wèn)、切”,西醫(yī)強(qiáng)調(diào)“視、觸、叩、聽”。毋庸置疑,脈診是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最具特色的診察方法,具有完整的理論體系,可作為探求病因、辨別病位、揭示病機(jī)、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)療效的重要依據(jù)之一,在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著重要作用。西醫(yī)也有重視脈搏,但主要是看脈搏的快慢,節(jié)律是否規(guī)整,聽診脈搏有無(wú)雜音等。中醫(yī)脈診則要通過(guò)對(duì)脈象細(xì)微的變化感知病人五臟六腑以至全身的狀況。所以說(shuō),脈診在中醫(yī)四診中居于特殊重要的地位。曾有高姓患者,腰痛久治不愈,某中醫(yī)診脈辨病,認(rèn)為很可能患有前列腺癌。手術(shù)后病理會(huì)診,果如其言,應(yīng)該不僅僅是猜測(cè)或偶然幸中。

    楊楨教授:

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在臨床診療過(guò)程中對(duì)脈診的重視程度已經(jīng)不如從前,尤其是在一些三甲醫(yī)院,基本是依賴現(xiàn)代儀器檢查設(shè)備來(lái)進(jìn)行診斷,而作為中醫(yī)四診重要組成部分的脈診卻變得可有可無(wú)了,這是值得反思的。脈診的存在和延續(xù),必定有其合理性及生命力,老祖宗留下的瑰寶不但不能丟,而且還要把它發(fā)揚(yáng)光大,這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者,尤其是臨床第一線的醫(yī)生們,要重視脈診,學(xué)習(xí)脈診,運(yùn)用脈診。有時(shí)候患者的脈象與身體異常變化并不是同步的,有可能是滯后或者提前,這就要求醫(yī)者收集盡可能多的證據(jù)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的判斷,指導(dǎo)辨證。曾在同一時(shí)間內(nèi)接診過(guò)二位青少年患者,詢問(wèn)病情及診脈后發(fā)覺(jué)其脈像有異常,判定為流感并發(fā)的心肌炎,就囑咐其進(jìn)行心肌酶檢測(cè),結(jié)果一個(gè)為陽(yáng)性指標(biāo)并收治入院;而另外一例,心肌酶表現(xiàn)無(wú)異常,但是,據(jù)其脈象,予以和前一個(gè)病例相似的治療。后一病例的心肌酶證據(jù)在一個(gè)月之后才表達(dá)出來(lái)。通過(guò)這個(gè)實(shí)例可以看出,準(zhǔn)確運(yùn)用脈診來(lái)服務(wù)于臨床診療是十分重要的。至于在第一時(shí)間依據(jù)脈象推定早搏、甲亢,進(jìn)行有目的的檢查,既能早發(fā)現(xiàn)疾病,又能節(jié)省醫(yī)療開銷。

    2 脈象與脈學(xué),具有客觀物質(zhì)基礎(chǔ)與哲學(xué)基礎(chǔ)

    楊楨教授:

    脈診作為經(jīng)久不衰的理論,其產(chǎn)生、發(fā)展及應(yīng)用必然有其物質(zhì)基礎(chǔ),脈學(xué)是對(duì)于疾病變化的一個(gè)本質(zhì)反應(yīng)。大家都知道前一段時(shí)間關(guān)于“中醫(yī)脈診驗(yàn)孕”的事情,沸沸揚(yáng)揚(yáng)。不能不說(shuō),千年以來(lái),診脈驗(yàn)孕是中醫(yī)最大的特色之一?!睹}理求真》云“滑則往來(lái)流利,舉之浮緊,按之滑石”,“婦人經(jīng)斷而見滑數(shù),則為有孕”,這些理論無(wú)疑對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐起到了莫大的指導(dǎo)作用。古人的經(jīng)驗(yàn),成為當(dāng)代爭(zhēng)論的焦點(diǎn),原因是見諸典籍而無(wú)所謂科學(xué)數(shù)據(jù)。這個(gè)疑問(wèn)從下面二個(gè)層面回答。

    第一:科學(xué)事實(shí)?,F(xiàn)代研究也證實(shí)了在不同的懷孕時(shí)期,脈像是有相應(yīng)的變化的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,與脈搏相關(guān)的幾個(gè)因素分別是心臟收縮力、血容量、血管緊張度、血液黏稠度等,每一項(xiàng)變化都會(huì)引起脈搏的細(xì)微改變。研究表明,懷孕之后人體血容量會(huì)擴(kuò)大一半到一倍,為了搏出這些血,心臟做功要增加,會(huì)出現(xiàn)妊娠左心室肥厚;同時(shí),外周阻力會(huì)變小;血管緊張度發(fā)生改變,靜脈的擴(kuò)張性降低,而動(dòng)脈的膨脹性增加。這些因素綜合作用的結(jié)果就產(chǎn)生類似于滾珠般的、滑利的感覺(jué),正如古籍里面描述的“如盤走珠”一樣的感覺(jué)。國(guó)外將懷孕分為三個(gè)階段,每個(gè)階段13 周,在不同的階段,受孕者血壓、心率是不一樣的,所以其脈搏也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變,因此診脈驗(yàn)孕是有科學(xué)依據(jù)的。

    第二:個(gè)人體驗(yàn)。上述科學(xué)研究中報(bào)告的數(shù)據(jù),一般超過(guò)了10%的變化,而且是物理學(xué)上的變化。這些變化能不能感知?這是個(gè)人體驗(yàn)的差異,是經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題。長(zhǎng)期訓(xùn)練者具有較強(qiáng)的鑒別能力,如同賣油翁的灌油技術(shù)。

    還有研究表明,子宮肌瘤在雌激素的作用下,脈管系統(tǒng)有變化,其脈象變化也是相當(dāng)明顯的。在脈診相關(guān)的科研中,我提倡用大數(shù)據(jù)、大樣本的方法來(lái)進(jìn)行研究,把在一定程度上相似度最高的脈像加以集合,通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練比較來(lái)感知脈象的異同,這樣同樣能獲得可觀的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料。

    趙進(jìn)喜教授:

    脈象的形成,確實(shí)有其客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。而脈學(xué)正如《莊子》所謂“郢有天下”,現(xiàn)在所謂“生物全息”,更是有哲學(xué)基礎(chǔ)的。臨床實(shí)踐中體會(huì),古人所謂“上以候上,中以候中,下以候下”,是基本符合實(shí)際的。對(duì)古人的東西,不能輕易否定,應(yīng)在掌握的基礎(chǔ)上,在實(shí)踐中反復(fù)體會(huì)?!都t樓夢(mèng)》載某中醫(yī)診脈,脈見左關(guān)脈弦,右關(guān)脈細(xì),分析認(rèn)為是肝氣克伐脾胃之故,進(jìn)而處方用藥。那么臨床中,究竟是否如此?臨床體會(huì):雖然不是所有肝氣克伐脾胃的病人都見右關(guān)脈弦,右關(guān)脈出現(xiàn)弦脈時(shí),確實(shí)是肝氣克伐脾胃之證。恩師天津中醫(yī)藥大學(xué)一附院黃文政教授曾指出:左尺脈沉多腎陰虛,右尺脈沉,命門火衰,右尺脈獨(dú)大相火妄動(dòng),乃臨床有得之言。但應(yīng)該指出的是,右尺脈大與相火妄動(dòng)之間,有關(guān)聯(lián)性,源于臨床經(jīng)驗(yàn),必須反復(fù)實(shí)踐,才能得出結(jié)論,也不能絕對(duì)化?!对\宗三昧》曰:“人之六脈,猶廷之六部,天下刑賞與罰,莫不由此?!睙o(wú)論是三部九候脈法,還是寸口診脈法,實(shí)際上都是有科學(xué)內(nèi)涵的,都是古人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。包括五運(yùn)六氣、靈龜八法、六經(jīng)氣化這些理論,一定要從精神、哲學(xué)和思想的層面去理解,把握其規(guī)律性,不能輕易否認(rèn)其客觀性。

    3 脈證結(jié)合,四診合參,有利于全面把握病情

    賈海忠教授:

    通過(guò)脈象進(jìn)行診療固然重要,但決不能把脈象神化,中醫(yī)還是要講究四診合參。《形色外診簡(jiǎn)摩》云:“四診未全,尚多隔閡。三法之與切脈,固互為主輔矣?!蔽以谂R床中觀察到,很多心血管疾病的患者都有左寸脈弱的表現(xiàn),可以說(shuō)左寸脈弱提示有心氣不足的可能,但并不是所有心臟病患者都是這樣的脈象。也不能單憑摸到弦脈來(lái)判斷患者是否患高血壓,曾有一名孕婦被送到急診,當(dāng)時(shí)我摸她的脈,非常細(xì)、非常弱,但血壓卻很高??梢娒}象與疾病之間并無(wú)專屬性,一般不能用某種脈象來(lái)判斷某個(gè)疾病,所以臨床工作者在診療中需要脈證結(jié)合,四診合參,提高臨床療效。

    趙進(jìn)喜教授:

    《素問(wèn)·脈要精微論》云:“診法常以平旦,陰氣未動(dòng),陽(yáng)氣未散,飲食未進(jìn),經(jīng)脈未盛,絡(luò)脈調(diào)勻,氣血未亂,故乃可診有過(guò)之脈?!敝赋鲈\脈的最佳條件。但實(shí)際上只能遵照其“虛靜”的精神,不可能都在平旦看病。其實(shí),癥狀也好,脈象也好,都會(huì)受到體內(nèi)外環(huán)境等多種因素的影響,如藥物、季節(jié)、情緒等?!秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)于四時(shí)之脈的論述,“天地之氣,生長(zhǎng)于春夏,收藏于秋冬。人與天地同氣也,陽(yáng)氣生長(zhǎng),則脈浮升,陰氣收藏,則脈沉降”,古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。在臨床中,脈與疾病的關(guān)系十分復(fù)雜,需要四診合參,才能對(duì)病情有更全面的了解,對(duì)病機(jī)有更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí),進(jìn)而處方用藥。

    楊楨教授:

    我在前面強(qiáng)調(diào)了脈診的重要性,但四診合參仍然很重要?!端貑?wèn)·脈要精微論》云“切脈動(dòng)靜而視精明,察五色,觀五臟有余不足,六腑強(qiáng)弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分”,也強(qiáng)調(diào)脈診要與其他診法相結(jié)合。而“脈證從舍”的事中醫(yī)一直在講,到底是從脈還是從證?其實(shí)我覺(jué)得無(wú)論從脈還是從證都是正確的,但是舍證舍脈不可以,哪一個(gè)都是客觀存在的,獲得的信息越多,辨證就越準(zhǔn)確,療效就越好,應(yīng)該綜合分析這些脈、證的原因和機(jī)理。

    4 脈理精微,掌握需要讀經(jīng)典,參名師,勤實(shí)踐

    趙進(jìn)喜教授:

    “脈理精微,其體難辨,心中易了,指下難明”。想要學(xué)好脈學(xué),掌握脈診要領(lǐng),首先要多讀,重視對(duì)脈理的學(xué)習(xí),掌握全面的脈診理論是踐行脈診的前提。要達(dá)到“指下明了”,必須先做到“心中了了”。只有深刻理解脈象的形成,掌握正確的診脈方法,將脈理熟記于心,在臨床中方能運(yùn)用自如??梢詫?duì)脈學(xué)專著進(jìn)行研讀,探源求本,有利于更好地理解脈診的精髓。脈學(xué)是古人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),學(xué)習(xí)脈診必須要經(jīng)過(guò)臨床上反復(fù)地摸爬滾打,反復(fù)地體會(huì),下苦功夫,才能有自己的認(rèn)識(shí)和見解。古代醫(yī)家非常崇尚撰寫脈案,通過(guò)脈案進(jìn)而分析出其病因、病機(jī)、病位、癥狀、病勢(shì)發(fā)展趨勢(shì)、下一步處方用藥等,這也不失為一種好的學(xué)習(xí)方法。中醫(yī)個(gè)體化差異非常明顯,這其中的差異,不僅僅是病人病情的差異,也指醫(yī)生辨證的差異。如孕脈,傳統(tǒng)的說(shuō)法包括“陰搏陽(yáng)別,謂之有子”、“少陰脈動(dòng)甚者,謂之妊子”,如何理解少陰脈?動(dòng)甚?陰搏陽(yáng)別?仁智各見,需要充分學(xué)習(xí)各家之說(shuō),并在實(shí)踐中慢慢體會(huì)。此外,多參名師,勤于思考,善于總結(jié),也是一個(gè)重要思路。

    賈海忠教授:

    脈學(xué)的確是中醫(yī)的精華,但是學(xué)習(xí)脈診的過(guò)程是非常艱難的。手指的靈敏度不同,感受到的脈體變化是不一樣的,因此臨床上常見同一個(gè)病人的脈象,不同的大夫的體會(huì)是不同的。診脈時(shí)要考慮到各種因素對(duì)脈象的影響,比如藥物的作用,情緒的影響。所以,需要綜合考慮的因素很多,是一個(gè)動(dòng)態(tài)分析的過(guò)程,需要多加以實(shí)踐。所以,大家無(wú)論是在臨床各科實(shí)習(xí),還是在??婆R床實(shí)踐,都不能忽視脈診,要不斷地通過(guò)比較方法學(xué)習(xí)脈診。那么久而久之,就會(huì)有所體會(huì),如吳鞠通所言“進(jìn)與病謀,退與心謀,十月春秋,然后有得”。中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué),中醫(yī)工作者一方面要秉承理論,一方面通過(guò)實(shí)踐,在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,根據(jù)脈象的生理病理自身特點(diǎn),結(jié)合臨床實(shí)踐,不斷摸索感悟。這樣,經(jīng)過(guò)數(shù)年、數(shù)十年的積累,將會(huì)獲得脈診中醫(yī)診療技能豐富的財(cái)富。

    5 結(jié)語(yǔ)

    脈診是最有中醫(yī)特色診法之一,脈診以其無(wú)可替代和比擬的諸多功能,在中醫(yī)診療過(guò)程中居于特殊重要的地位。對(duì)于脈診,既要承認(rèn)其客觀性,把握其規(guī)律性,又不能把脈診神化。臨床中注重四診合參,方能對(duì)病因病機(jī)及疾病變化有更全面的把握。脈診的學(xué)習(xí)是一個(gè)艱苦的過(guò)程,應(yīng)認(rèn)真研學(xué)脈診,傳承經(jīng)典,多拜名師,勤于實(shí)踐,在臨床上通過(guò)脈證對(duì)比,不斷積累,認(rèn)真體察、領(lǐng)悟,并結(jié)合病情變化認(rèn)真總結(jié)思考,才能提高脈診水平,最終必然有利于臨床診療水平提高。

    趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師,中醫(yī)內(nèi)科教研室主任,醫(yī)學(xué)博士,首屆全國(guó)中醫(yī)臨床人才優(yōu)秀獎(jiǎng)獲得者,首都國(guó)醫(yī)名師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

    賈海忠教授簡(jiǎn)介

    中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

    楊楨教授簡(jiǎn)介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)方藥系方劑教研室教師,碩士生導(dǎo)師,方劑學(xué)博士,加州中醫(yī)藥大學(xué)客座教授,美國(guó)加州注冊(cè)針灸師。獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)第一、二、三屆“我最喜愛的教師”稱號(hào),獲得六次北京中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)“優(yōu)秀主講教師”稱號(hào)。北京市“李慶業(yè)名老中醫(yī)工作室”第一傳承人。

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