南北方2009年新型甲型H1N1流感中醫(yī)證素分布特征分析

郭亞麗 王玉光

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，每年都有一定的發(fā)病率(10% ～30%)和死亡率，其流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)是突然爆發(fā)、迅速蔓延、波及面廣，人群普遍易感。本病屬中醫(yī)“時(shí)行感冒”、“溫病”等疾病的范疇。2009年甲型H1N1 流感為一種新型呼吸道傳染病，其癥狀和體征基本符合一般流行性感冒的特征，可以運(yùn)用流感理論進(jìn)行辨證和治療。然臨床對(duì)其中醫(yī)辨證，或遵衛(wèi)氣營血辨證，或遵三焦辨證，或遵證候分期辨證，辨證施治上存在較多分歧。而“證素辨證”跳過不同的辨證體系產(chǎn)生的分歧，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的同時(shí)涵蓋諸種辨證方法的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。本研究著眼于2009年新型甲型H1N1 流感文獻(xiàn)收集、整理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以探索南北方證候要素的分布規(guī)律，為進(jìn)一步開展流感中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索近5年來(2009年4月1日至2014年9月17日)中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKⅠ)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFangData)中所有涉及2009年新型甲型H1N1 流感中醫(yī)證候的文章。

1.2 檢索方法及策略

在上述數(shù)據(jù)庫中，以“流行性感冒”或“流感”或“H1N1”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行一次檢索，然后分別在檢索到的文章中用“中醫(yī)”或“證”為檢索詞進(jìn)行二次檢索。細(xì)閱檢索到的每一篇文獻(xiàn)的題目、摘要，根據(jù)如下的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步剔除不合格文獻(xiàn);再對(duì)初步篩選后得到的文獻(xiàn)逐篇閱讀全文，進(jìn)行二次篩選。經(jīng)嚴(yán)格篩選后，共收集到涉及本研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)30 篇。以秦嶺—淮河為界劃分南北方，研究醫(yī)院所在地位于北方的共15 篇(北京6 篇、天津1 篇、陜西1 篇、河北1 篇、甘肅3 篇、河南1 篇、山東1 篇、黑龍江1 篇)、南方的有14 篇(四川4 篇、浙江2 篇、廣州5 篇、安徽1 篇、江西1 篇、福建1 篇)，多中心研究1 篇。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

所納入文獻(xiàn)同時(shí)符合以下3 條標(biāo)準(zhǔn):(1)要求研究是在新型甲型流感大流行期間(2009年5月至2010年8月)進(jìn)行的;(2)西醫(yī)診斷依據(jù)《甲型H1N1 流感治療方案》(1 ～4版);(3)對(duì)2009年新型甲型H1N1 流感中醫(yī)證候分型具有明確闡述，證候的臨床癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。對(duì)有關(guān)2009年新型流感中醫(yī)理論闡述、專家經(jīng)驗(yàn)介紹等方面的文獻(xiàn)，如辨證分型明確的，亦納入本研究。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一即予排除:(1)無法同時(shí)滿足上述文獻(xiàn)納入的三條標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)理論闡述、專家經(jīng)驗(yàn)介紹的文獻(xiàn)除外);(2)針對(duì)單一證型(如風(fēng)熱犯肺證)的臨床藥物療效評(píng)價(jià);(3)個(gè)案報(bào)道;(4)重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1 篇，其余排除。

1.5 建立2009年新型甲型H1N1 流感文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫

1.5.1 建立信息提取表 在Excel 表中建立信息提取表，形成原始數(shù)據(jù)。所提取信息包括:文章題目，第一作者/通訊作者，期刊，發(fā)表年限，文獻(xiàn)類型，中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的時(shí)間段(精確到月份)，研究醫(yī)院所在地，研究對(duì)象病情輕重、來源(門診病人/住院病人)，證候分型，臨床癥狀以及各癥狀的頻率。

1.5.2 證候規(guī)范化 根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)·證候部分(GB/T16751.2-199)》對(duì)文獻(xiàn)中相關(guān)證候的名稱予以規(guī)范，如“外感風(fēng)寒證”、“風(fēng)寒束表證”、“風(fēng)寒外束證”統(tǒng)一為“風(fēng)寒束表證”?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)》中沒有敘述又不便于歸類的證型，按原文獻(xiàn)予以保留，如熱毒襲肺證。每個(gè)證候?yàn)橐粭l記錄，將規(guī)范后的證候整理錄庫，共計(jì)106 條記錄，其中南方有51 條，北方有55 條。

1.5.3 證素拆分 證素分為病位證素和病性證素兩類，指辨證所確定的病位和病性，是辨證時(shí)的基本診斷單元，是構(gòu)成證名的基本要素，證素同者其證名應(yīng)當(dāng)相同［1］。證素的拆分參考朱文峰的《證素辨證學(xué)》，將規(guī)范后的證候分解為病位證素和病性證素，如風(fēng)熱犯肺證分解為病位證素肺，病性證素風(fēng)、熱。

1.5.4 臨床癥狀頻率的信息提取 30 篇文獻(xiàn)中，有11 篇文獻(xiàn)記述了新型甲型H1N1 流感臨床癥狀出現(xiàn)的頻率，其中北方5 篇，南方6 篇。總結(jié)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的發(fā)熱、惡寒/寒戰(zhàn)、惡風(fēng)、汗出、鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、肢體困重/肌肉酸痛、頭重如裹或頭沉、咽干、咽痛、咳嗽、咳痰、胸悶憋氣、氣短、喘息氣促、嘔吐、惡心、納差、腹瀉、口渴、倦怠乏力、嗜睡、小便黃等25 個(gè)癥狀，并記錄每個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻率。

1.6 數(shù)據(jù)的處理及統(tǒng)計(jì)分析

將拆分后的證素進(jìn)行量化，錄入Excel 表中，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行證素頻數(shù)、頻率的統(tǒng)計(jì)分析，并用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。對(duì)臨床癥狀，僅進(jìn)行出現(xiàn)頻數(shù)的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 《甲型H1N1 流感診療方案(中醫(yī)辨證)》應(yīng)用情況

所納30 篇文獻(xiàn)，在中醫(yī)辨證分型方面，所采取的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，見表1。有50%的文獻(xiàn)未提及所采用的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，或使用自擬標(biāo)準(zhǔn);另50% 的文獻(xiàn)則是根據(jù)《診療方案》，或同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型。

表1 《甲型H1N1 流感診療方案(中醫(yī)辨證)》應(yīng)用情況

2.2 證候要素(證素)分布規(guī)律

根據(jù)研究醫(yī)院所在地的不同，整理出南北方新型甲流的證素分布情況:共提取證素16 個(gè)，其中包括病位證素7 個(gè)(表2)和病性證素9 個(gè)(表3)。其中南北方病位證素均以肺、衛(wèi)分、表、氣分為主，北方邪在肺的頻率明顯高于南方(P＜0.01)，而南方表、氣分的比例相對(duì)大些(無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。南北方病性證素均以熱、疫毒、(外)風(fēng)為主，(外)寒、濕亦可見，痰、氣虛、陰虛則較少見，其中北方疫毒的頻率明顯高于南方(P＜0.01)，而南方的(外)寒、濕溫相對(duì)較多見(P＜0.05)。

表2 2009年新型甲型H1N1 流感中醫(yī)病位證素分布情況

表3 2009年新型甲型H1N1 流感中醫(yī)病性證素分布情況

2.3 2009年新型甲型H1N1 流感癥狀特征

根據(jù)文獻(xiàn)中記錄的各癥狀出現(xiàn)的頻率，以50%、30%為界值對(duì)癥狀進(jìn)行粗歸類(若在一半及以上的文獻(xiàn)中，某個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻率≥50%，則將該癥狀歸為“≥50%組”，以此類推)，見表4?？梢?，此次流感大流行南北方均以發(fā)熱、咳嗽、咽痛等風(fēng)熱犯肺之象最為常見，咳痰亦可見;但鼻塞、流涕、鼻涕、頭痛等風(fēng)寒之象，肢困、頭重、嘔惡腹瀉等濕邪蘊(yùn)阻之象少見，胸悶憋氣、喘息氣促等肺氣郁閉之征更為少見。較而言之，北方的寒濕之象少見，而南方惡寒、頭痛、肢體困重、咳痰、倦怠嗜睡等寒濕遏表之象相對(duì)多見。

表4 2009年新型甲型H1N1 流感各癥狀發(fā)生頻率分布情況

3 討論與分析

2009年3月爆發(fā)于墨西哥的甲型H1N1 流感，迅速席卷全球。此次疫情中，中國累計(jì)12 萬余例感染病例，死亡805例，病死率約0.63%［2］。本病以發(fā)熱為主癥，具有強(qiáng)烈傳染性，并在短期內(nèi)引起大流行。在與這場(chǎng)新發(fā)、突發(fā)傳染病的較量中，中醫(yī)藥遵循“充分發(fā)揮中醫(yī)藥專家的整體作用，突出中醫(yī)辨證論治、三因制宜的特色，重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持”的原則［3］，將中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，及時(shí)制定治療方案，根據(jù)疾病的特點(diǎn)及研究成果對(duì)方案進(jìn)行及時(shí)更新，前后制定出4 版診療方案指導(dǎo)臨床診治。本研究所納文獻(xiàn)中，有一半明確指出參考了指南的意見或同時(shí)結(jié)合臨床進(jìn)行癥候分型，反映出在應(yīng)對(duì)突發(fā)新發(fā)傳染病時(shí)，指南對(duì)臨床的指導(dǎo)意義重大。

對(duì)此次流感病機(jī)證候的認(rèn)識(shí)，南北方醫(yī)家存在明顯分歧。北方醫(yī)家認(rèn)為本病多因風(fēng)熱疫毒侵犯肺衛(wèi)，表里同病，以肺熱里證為主［4］，而南方醫(yī)家則更注重“寒”、“濕”之邪［5-6］。本研究結(jié)合證素和癥狀分布規(guī)律發(fā)現(xiàn):此次流感大流行，南北方醫(yī)家均認(rèn)同該病病機(jī)特點(diǎn)以邪實(shí)為主，以風(fēng)熱疫毒侵犯肺衛(wèi)為主;然北方熱毒之邪較重，表之寒濕較輕，南方可兼夾寒濕之邪。本研究所納文獻(xiàn)涉及虛證的資料較少，主要為氣虛和陰虛(津傷)，其對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值尚需探討。

本研究在對(duì)2009年甲型H1N1 流感證候相關(guān)文獻(xiàn)整理時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)基本可以分為兩大類:一類是基于流行病學(xué)調(diào)查等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)，一類是基于專家經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)，所提證型較為明確，但證型分型標(biāo)準(zhǔn)各不相同;且所收集病例的病情多較輕，多是門診病例或除外重癥/危重癥后所得出的結(jié)論。而基于專家經(jīng)驗(yàn)介紹的文獻(xiàn)，辨證分型相對(duì)模糊，提綱挈領(lǐng)，可兼顧及重癥/危重癥的病因病機(jī)演變。本研究所納文獻(xiàn)主要是基于循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論，其中僅有5 篇文獻(xiàn)在研究對(duì)象里明確指出是重癥/危重癥病例，故本研究所得出的結(jié)論對(duì)南北方輕中癥病例的證素分布差異代表性更大些。至于重癥/危重癥患者，亦當(dāng)進(jìn)一步深入分析，以掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，早期“截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”，快速控制病情。且本研究?jī)H是從證素分布特征方面對(duì)新型甲流南北方的差異進(jìn)行分析，并未顧及到臨床辨證的靈活性，不同的感病人群、不同基礎(chǔ)病對(duì)疾病的傳變都有影響。

［1］朱文鋒，張華敏.“證素”的基本特征［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1):17-18.

［2］徐翠玲，孫閃華，張彥平，等.2009-2010年中國內(nèi)地甲型H1N1 流感確診病例流行特征分析［J］.疾病監(jiān)測(cè)，2011，26(10):780-784.

［3］趙靜，王玉光，王燕平，等.新發(fā)、突發(fā)傳染病中醫(yī)藥診療方案的制定及啟示［J］.中醫(yī)雜志，2014，55(1):64-67.

［4］周平安，楊效華，焦揚(yáng).甲型H1N1 流感防治述要［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(2):114-116.

［5］郭立中，金妙文，周學(xué)平，等.周仲瑛教授對(duì)防治甲型H1N1流感的思考［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(1):23-25.

［6］顧植山.顧植山對(duì)當(dāng)前甲型H1N1 流感疫病防治的幾點(diǎn)建議［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(3):297-299.