腹腔鏡下脾切除術(shù)的幾點(diǎn)探討

胡仁健，秦紅軍，程剛，郭愷，魏來

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院 肝膽二科，四川 樂山 614000）

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）在國內(nèi)外不斷報(bào)道，我科于2009年6月至2013年7月期間行LS 64例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組64例，男45例，女19例，年齡16～65歲，平均（48±7）歲。術(shù)前經(jīng)血液檢查、骨髓穿刺、腹部彩超、上腹部增強(qiáng)CT、MRCP、胃鏡等檢查，診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）15例、脾囊腫3例、乙型病毒性肝硬化脾大34例、血吸蟲性脾大5例、遺傳性球細(xì)胞性增多癥4例、溶血性貧血脾腫大3例。合并膽囊結(jié)石12例。脾臟直徑（10～15 cm）23例；（15～20 cm）12例；（20～25 cm）18例；大于25 cm 11例。57例ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸蟲性脾大、溶血性貧血脾腫大血小板（4～65）×109/L，其中12例血小板＜20×109/L術(shù)前輸注血小板10～20 U。64例患者均無嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，無上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前置胃管、尿管，全麻下在臍下穿刺置入Trocar 30°鏡探查，分別在劍突下、劍突至臍中點(diǎn)、左側(cè)腋中線（根據(jù)脾臟大小決定此孔位置）置入1.0 cm、0.5 cm、1.2 cm Trocar。合并膽囊結(jié)石者外加右腋中線0.5 cm戳孔，腔鏡下切除膽囊。

暴露胰腺，沿胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈，電刀切開血管鞘，用腔鏡血管分離鉗游離出脾動(dòng)脈，動(dòng)脈夾鉗夾后觀察脾臟缺血及縮小情況，待脾周韌帶及脾蒂處理后用組織閉合夾夾閉。若脾動(dòng)脈分離困難，不強(qiáng)行游離出脾動(dòng)脈。扇葉鉗抬起脾臟，超聲刀游離脾結(jié)腸韌帶，脾腎韌帶，脾膈韌帶，游離出胃短血管后兩端用組織閉合夾夾閉后剪斷。脾蒂處理分為兩類，若脾血管屬分散型，用腔鏡分離鉗逐次分離出血管后用組織閉合鋏或1.2 cm鈦夾階梯式夾閉血管剪斷。若脾血管屬集中型，充分游離脾蒂后用直線切割閉合器切斷脾蒂。切除脾臟后止血應(yīng)徹底，膈肌滲血宜用止血凝膠、止血棉紗、止血紗方止血，否則電凝止血易造成膈肌損傷致氣胸形成。切除的脾臟別裝入標(biāo)本袋后拖至臍下切口，卵圓鉗夾碎脾臟后取出脾臟。脾窩放置血漿引流管引流。腔鏡下探查尋找副脾，對ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸蟲性脾大、溶血性貧血脾腫大等予以切除副脾，其余的保留副脾。

1.3 結(jié)果

63例患者在腔鏡下順利完成手術(shù)，1例乙肝炎后肝硬化因脾門血管迂曲，游離脾上極靜脈時(shí)撕裂血管后出現(xiàn)止血困難，在劍突至臍加一切口，放入藍(lán)迪后在手輔助下切除脾臟。手術(shù)時(shí)間96～308 min，平均（148±22）min。術(shù)中出血20～500 mL，平均（120±50）mL。術(shù)后腹腔引流管引流出淡紅色液體約60～450 mL。經(jīng)輸注人血白蛋白、止血、利尿等治療后術(shù)后第3～5天拔除血漿引流管。血小板減少者在術(shù)后第1、3、5、7天復(fù)查明顯上升，最高升至（800～900）×109/L，在血小板升至300×109/L后予以低分子右旋糖酐注射液、復(fù)方參針或腸溶阿司匹林治療，未出現(xiàn)血栓形成。1例胰漏患者予以生長抑素治療，初始量約250～400 mL，后逐漸減少，術(shù)后第12天無腹腔引流液引出，復(fù)查腹部B超后拔除引流管。術(shù)后患者住院時(shí)間6～15 d，平均7 d。3例反應(yīng)性胸腔積液，予以B超定位后胸腔穿刺抽液后胸水減少，后逐漸吸收。

2 討論

2.1 脾切除手術(shù)范圍不斷拓展，相對禁忌證逐步變?yōu)槭中g(shù)適應(yīng)證

有報(bào)道稱脾臟長徑超過27 cm，中轉(zhuǎn)率達(dá)100%。孫谷等[1]提出，但凡開腹能行脾切除手術(shù)者均可在腔鏡下完成。筆者體會是在初期開展時(shí)，宜從正常大小的ITP切除為佳，在切除ITP過程中，找到腔鏡下脾切除的位置感，逐步摸索出游離脾周韌帶、胃短血管、脾蒂的經(jīng)驗(yàn)后，以后向脾臟直徑20 cm以上的大脾切除過渡，累積到足夠多的經(jīng)驗(yàn)后，開展各種脾大的LS手術(shù)。在筆者切除63例LS患者中，脾臟長徑大于25 cm達(dá)11例，該11例均在筆者對LS十分熟練后完成。胡三元[2]認(rèn)為LS的手術(shù)適應(yīng)證為血液性疾病、繼發(fā)性脾亢、外傷性脾破裂、脾腫瘤、脾囊腫、何杰金氏病臨床分期等。何前進(jìn)等[3]認(rèn)為一些相對禁忌證（如：脾膿腫、脾動(dòng)脈瘤、門靜脈高壓合并腹水、巨脾長徑20 cm）者隨著超聲刀的普及和手助腹腔鏡的推廣，大部分也逐漸變?yōu)槭中g(shù)適應(yīng)證。但若是難以糾正的凝血障礙，頑固性腹水，合并嚴(yán)重的心、肺、腎重要臟器功能障礙而不能耐受全麻患者應(yīng)列為絕對禁忌。

2.2 術(shù)前行彩色多普勒血流顯象或脾動(dòng)脈多層CT血管成像，奠定脾血管的處置方式

彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）和脾動(dòng)脈多層CT血管成像（CTA）是臨床常用的評價(jià)脾血管的方法[4-5]。脾動(dòng)脈按其行程可分為4段[6]，即胰上段、胰段、胰前段、脾門前段。通過CDFI或CTA，可區(qū)分脾動(dòng)脈的解剖類型；了解脾動(dòng)脈與胰尾的關(guān)系；了解有無脾上、下極動(dòng)脈；明確脾蒂血管的解剖類型。同時(shí)可判定副脾的數(shù)量及位置。本組64例病例中，通過CDFI或CTA檢查，并與術(shù)中實(shí)際解剖情況進(jìn)行解剖，符合率達(dá)90.6%（58/64），按術(shù)前檢查脾動(dòng)脈走形情況，術(shù)中游離出脾動(dòng)脈后用動(dòng)脈夾夾閉脾動(dòng)脈36例，特別在脾大患者手術(shù)時(shí)明顯可見脾臟顏色變暗、縮小，出血明顯減少。同時(shí)根據(jù)術(shù)前CDFI或CTA 檢查，初步可判定術(shù)中脾蒂的處理方式。若為集中型，脾蒂長，超過2 cm，可在完全游離脾蒂后直接用愛惜龍切割閉合器直接切斷脾蒂；若為分散型，脾蒂短，可用組織閉合夾或鈦夾逐次鉗夾血管后離斷。

2.3 副脾的徹底尋找和切除，是保證血液性疾病及肝硬化脾亢治療效果的有效措施

血液性疾病患者副脾的發(fā)生率可達(dá)15%～30%，即使正常人中副脾的發(fā)生率也可達(dá)10%左右[7]。在血液性及肝硬化脾亢患者若遺留副脾，則導(dǎo)致切脾后原有疾病的復(fù)發(fā)或療效欠佳。切脾前，打開胃結(jié)腸韌帶后，因腹腔內(nèi)無出血影響視野，用腔鏡無損傷腸鉗提起胃，尋找胃底、大彎側(cè)的大網(wǎng)膜、脾門、脾血管區(qū)有無副脾，后將橫結(jié)腸提起，尋找結(jié)腸系膜、小腸系膜有無副脾； 最后將體位改變，采用頭高、足低位，將乙狀結(jié)腸提起，腔鏡扇葉鉗將小腸推向上腹部，檢查女性左側(cè)闊韌帶和子宮直腸陷窩及男性左側(cè)精索附近。切脾后，將脾臟移出脾窩，此時(shí)脾門血管、胰尾及后腹膜完全暴露，再次尋找有無副脾。本組共發(fā)現(xiàn)副脾8例，其中血液性疾病4例，乙型病毒性肝炎脾大患者3例，均予切除；脾囊腫患者發(fā)現(xiàn)副脾1例，予以保留。

2.4 腔鏡下脾切除術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

傳統(tǒng)開腹行脾切除，切口大，暴露充分，操作者可用手直接接觸切除物，對脾周韌帶離斷容易，控制出血方便，但明顯存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等弱點(diǎn)。而腔鏡下游離和切除脾臟與開腹手術(shù)有明顯區(qū)別，筆者體會其技術(shù)特點(diǎn)是：一是操作者要有豐富的腔鏡操作技能，只有具有豐富腔鏡操作技能，才能改變以前的固定思維，建立新的腔鏡位置感、空間感，才能掌握腔鏡下脾切的技巧。二是控制出血，是確保手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對正常大小的脾臟，超聲刀游離脾周韌帶十分容易，且游離脾周韌帶后脾臟懸吊，用直線閉合器直接離斷脾蒂，簡單而安全。但對脾門血管迂曲，脾血管粗，脾蒂厚短的患者，易逐步分離脾門血管，游離脾門血管使用鉗夾夾子時(shí)得分類選擇。脾門血管疏松，且能完全游離出血管者，則用組織閉合夾兩端夾閉后剪斷；若血管迂曲用超聲刀或電極鉤游離、貫通血管困難者，不能強(qiáng)行游離，易導(dǎo)致血管（特別是靜脈血管）撕裂而大出血，可運(yùn)用長度1.2 cm的鈦夾兩端階梯式鉗夾，邊鉗夾、邊剪斷，這樣才能保證脾門血管不因過度分離而出現(xiàn)難以控制的出血。在牽拉胃時(shí)用腔鏡無損傷腸鉗鉗夾后牽拉，保證胃不因鉗夾而受損出血。運(yùn)用腔鏡胃腸扇葉鉗撥、抬、壓脾臟，可使脾周充分暴露而不致脾臟出血。三是處理脾蒂盡量靠近脾臟，避免因直線切割閉合器離斷脾蒂時(shí)損傷胰尾而至胰瘺發(fā)生，本組1例胰瘺發(fā)生可能離斷脾蒂后損傷胰尾所致。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防和處置

血液性疾病及肝硬化脾亢患者為防止LS術(shù)后血栓形成，術(shù)后需定期復(fù)查血小板，當(dāng)血小板升至300×109/L以上時(shí)，可給予低分子右旋糖酐注射液8～10 mL/（kg·d），血小板升至500×109/L時(shí)，給予復(fù)方參針8～16 mL加低分子右旋糖酐注射液內(nèi)靜滴?；颊吣c胃功能恢復(fù)后，也可口服腸溶阿司匹林50～100 mg，每日1～3次[9]。對肝硬化門脈高壓患者更要注意肝功不全及肝性腦病的發(fā)生以及高凝狀態(tài)引起的門靜脈血栓形成[10]。

LS與傳統(tǒng)開腹切脾手術(shù)相比，術(shù)后諸如遺留副脾、出血、胰瘺、血栓形成等并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯區(qū)別，手術(shù)時(shí)間相對延長。但患者恢復(fù)快、痛苦小、創(chuàng)傷小、粘連少、出血少、感染機(jī)會少，早期恢復(fù)正常生活，這些方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。隨著腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，操作器械費(fèi)用不斷降低，相信LS將得到更大、更快發(fā)展。

[1] 孫谷, 陸文熊, 付贊, 等. 腹腔鏡下脾切除術(shù)—附10例報(bào)告[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)版, 2004, 24(1): 63-64.

[2] 胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù) [M]//朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué). 濟(jì)南: 山東大學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 317-326.

[3] 何前進(jìn), 毛偉明, 易茂林, 等. 腹腔鏡脾切除術(shù)8例 [J]. 腹部外科, 2012, 25(4): 254-255.

[4] 徐偉立, 李索林, 王燕, 等. 彩色多普勒血流顯像在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華普通外科雜志, 2008, 23(2): 108-110.

[5] 李巍, 崔志新, 康建省, 等. 術(shù)前脾動(dòng)脈多層CT血管成像檢查對腹腔鏡脾切除術(shù)的指導(dǎo)意義 [J]. 中國綜合臨床, 2010, 26(8):866-869.

[6] 夏穗生, 曹秀峰, 姜洪池. 現(xiàn)代脾臟外科學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 20-22.

[7] Rosen M, Brody F, Walsh RM, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly [J]. Arch Surg, 2002, 137(12): 1348-1352.

[8] 范波, 劉進(jìn)忠. 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的臨床分析 [J]. 山西醫(yī)藥雜志·上半月, 2013, 42(4): 425-426.

[9] 劉輝, 王軍芳, 張業(yè)偉, 等. 脾臟切除術(shù)后并發(fā)脾靜脈血栓形成的防治 [C]. 全國中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)術(shù)研討會論文選編, 2001.

[10] Targarona EM. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: the size of the risk [J]. Surg Innov, 2008, 15(4):266-270.