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    全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔行腔鏡膽囊切除術(shù)二例

    2015-03-21 01:41:37唐飛馬睿譚云波
    肝膽胰外科雜志 2015年2期
    關(guān)鍵詞:上腹術(shù)者內(nèi)臟

    唐飛,馬睿,譚云波

    (大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 外一科,云南 大理 671000)

    全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位屬于罕見病例,而合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)更是少見。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,目前LC術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,因此我們會遇到更多全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)。本單位對2例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù),現(xiàn)報道如下。

    病例

    病例一:患者,女,20歲,以反復(fù)左上腹疼痛1年加重2 d入院。疼痛為持續(xù)性隱痛并向左肩背放射,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱,大小便正常。入院查體:一般情況可,全身無黃染,腹平軟未觸及包塊,左上腹壓痛,無反跳痛肌緊張,Morphy征陰性。彩超提示: 完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,肝脾胰腎正常,膽囊5.5 cm×1.6 cm,壁厚毛糙,內(nèi)探及多個強(qiáng)光團(tuán)伴聲影,頸部無結(jié)石嵌頓,膽總管直徑0.4 cm。胸片: 鏡面右位心,胃泡在右側(cè),雙肺清晰無異常。血常規(guī):WBC 5.1×109/L,中性61.5%,淀粉酶正常,DBI 6.6μmol/L,IBI 8.0μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

    病例二:患者,女,54歲,因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)息肉一周要求手術(shù)切除膽囊于2014年12月27日入院?;颊咭辉虑坝杏疑细辜皠ν幌鲁掷m(xù)疼痛病史,且疼痛向后背部放射,無惡心、嘔吐、發(fā)熱,大小便均正常。入院查體:一般情況可,全身無黃染,腹平軟未觸及包塊,右上腹稍壓痛,無反跳痛肌緊張,Morphy征陰性。體檢彩超提示:右腎缺如、完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,膽囊探及多個附壁高回聲結(jié)節(jié)、無聲影、結(jié)節(jié)無移動,其中一個較大位于后壁,大小約0.8 cm×0.8 cm。入院檢查胸片: 鏡面右位心,雙肺紋理增粗;血常規(guī):WBC 6.0×109/L,中性63.1%,淀粉酶正常,DBI 6.2μmol/L,IBI 7.7μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位并膽囊息肉。

    以上兩病例有手術(shù)指針,經(jīng)溝通知情告知行腹腔鏡膽囊切除術(shù),取三孔法LC術(shù):臍下緣1 cm切口置入腹腔鏡,劍突下1 cm放入電凝鉤、分離鉗或吸引器,左鎖骨中線肋緣下0.5 cm切口放入抓鉗。手術(shù)過程:熒屏氣腹機(jī)等設(shè)備置于患者左上,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)者立于患者右側(cè),助手常規(guī)立于左側(cè),經(jīng)臍下孔建氣腹,置入腹腔鏡,見肝左脾右、各臟器鏡像轉(zhuǎn)位,同時觀察戳口無活動出血及腸管損傷,繼續(xù)放置剩余兩Trocar?;颊呷☆^高腳底、左傾30°位,助手左手操作腹腔鏡,右手操作膽囊抓鉗,抓住膽囊壺腹或膽囊體部向左上方牽引給膽囊向上張力,術(shù)者剝離肝下粘連大網(wǎng)膜并顯露膽囊全貌,見膽囊無化膿、壞疽及穿孔,膽囊頸無結(jié)石嵌頓,膽囊管從左上向右下走行匯入膽總管。術(shù)者操作電凝鉤、分離鉗、吸引器,銳性切開漿膜并頓性分離膽囊三角,充分游離膽囊管和膽囊動脈,施夾器經(jīng)劍突孔入腹分別夾膽囊管和膽囊動脈后切斷,剝離切除膽囊,膽囊床電凝棒止血,沖洗膽囊床,經(jīng)劍突下戳口取出膽囊,檢查膽囊床及各戳口無活動出血,拔出各Trocar,臍孔下緣及劍突下1 cm切口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合,三個戳口均小敷貼粘貼,完成手術(shù)。

    手術(shù)順利,分別用時45、50 min,出血約8、10 mL,18 h后進(jìn)流質(zhì)飲食并下床活動,術(shù)后無明顯腹痛腹脹、無發(fā)熱、無膽漏、腹腔及戳口無出血感染等并發(fā)癥發(fā)生,戳口甲級愈合,病理分別回報:慢性膽囊炎和膽囊息肉?;颊咝g(shù)后均恢復(fù)可,第4天出院。

    討論

    全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位臨床很少見,它是由于胚胎基因錯位或全身纖毛先天性缺乏軸絲臂而導(dǎo)致內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)發(fā)生障礙排列失常而引起的先天畸形[1],平均出現(xiàn)率為0.01%,全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并膽囊結(jié)石臨床上更是少見[2]。但其診斷并不困難,術(shù)前可通過胸片、心電圖、B超、腹部CT、MRI診斷[3]。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位病例中膽絞痛多發(fā)于左上腹,也可位于右上腹或劍突下,可伴肩背放射痛,若無輔助檢查易誤診胰腺炎或其他疾病。手術(shù)成功和減少手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的關(guān)鍵除術(shù)者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)還取決于術(shù)前完善檢查充分評估患者全身臟器及膽道變異畸形情況[4];不放棄傳統(tǒng)LC手術(shù)基本原則,手術(shù)過程靈活變通[5],遇到炎癥、粘連重、無法解開的膽囊三角,要仔細(xì)分離,必要時行術(shù)中膽道造影或中轉(zhuǎn)開腹以減少手術(shù)意外;術(shù)中使用電鉤時要盡量遠(yuǎn)離膽管及臟器,以避免造成損傷;術(shù)中充分暴露認(rèn)清解剖關(guān)系,避免盲目鉗夾,操作慎重[6]。我們認(rèn)為全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔LC術(shù)時,首先要綜合考慮臟器轉(zhuǎn)位、膽囊病變及解剖關(guān)系,設(shè)備的安放等情況,以就近原則圍繞病變膽囊來決定手術(shù)進(jìn)路,以傳統(tǒng)三孔LC術(shù)對稱位放置Trocar及器械解除肝圓韌帶遮擋視野方便手術(shù)操作;其次以助手牽引膽囊、術(shù)者單純操作分離,輕松解決術(shù)中反手操作不便問題,另外特別對膽囊多發(fā)性細(xì)小結(jié)石,最好順行剝離切除膽囊,放生物夾之前應(yīng)常規(guī)用抓鉗或分離鉗輕探鉗夾肝總管和膽總管,了解是否術(shù)中有結(jié)石移位存留膽總管內(nèi),避免造成術(shù)后結(jié)石嵌頓引起黃疸等并發(fā)癥發(fā)生。總之全腹腔轉(zhuǎn)位LC術(shù)與常規(guī)LC術(shù)并不存在本質(zhì)差別,對此種手術(shù)并不需要完全遵循固定傳統(tǒng)手術(shù)模式。盡管患者臟器及體位與常規(guī)相反,只要術(shù)者和助手配合好、認(rèn)真仔細(xì)操作、放慢速度,全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是可行的,且安全性并不亞于開腹。

    [1] 索郎次仁, 平措桑布. 高原內(nèi)臟反位腹腔鏡膽囊切除1例 [J].西藏醫(yī)藥雜志, 2012, 33(1): 68.

    [2] 張愛平, 朱紅帆, 丁堯海, 等. 腹腔鏡引導(dǎo)下腹透置管術(shù)的臨床研究 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2003, 9(6): 27-29.

    [3] 趙世彰. 全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位電視腹腔鏡膽囊切除1例報告 [J]. 青海醫(yī)藥雜志, 2013, 43(8): 25.

    [4] 湯國軍. 內(nèi)臟反位腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例報告 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(1): 72-73.

    [5] 高峻, 韓殿冰, 馮大猛. 全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位腹腔鏡膽囊切除1例 [J]. 河南外科學(xué)雜志, 2010, 16(2): 102-103.

    [6] 王超峰, 董浩, 門定坤, 等. 全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例報告 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2007, 12(2): 161-162, 166.

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